骨折康复概论
（一）概论骨折(fracture)是常见损伤，尤以四肢骨折及脊柱骨折多见，常伴有肌肉、肌腱、韧带、血管、神经、关节囊、皮肤等组织的损伤。伤后由于疼痛及固定等原因，易引起并发症。 骨折的修复过程分为四期：肉芽修复期（约在骨折后2～3周内完成）；原始骨痂期（约需4～8周）；成熟骨痂期（约需伤后8～12周）；塑型期（根据人体的使用需要,骨按照力学原则重新改造。约需2～4年）。 复位、固定和功能训练为骨折治疗的三原则。正常关节固定超过4周，即发生相当程度的挛缩；受伤关节制动2周即完全挛缩、关节活动功能完全丧失；卧床1周，肌肉出现废用性萎缩，肌力下降20%。骨科手术的改进旨在增加内固定、缩小外固定范围或时间，为尽早进行功能锻炼提供前提；而康复治疗是缩短病程、最大限度发挥其功能的保证。早期介入康复治疗可以改善静脉/淋巴循环，减轻由于损伤或肢体体位造成的水肿，防止肌肉萎缩，关节挛缩和瘢痕粘连，有助于促进骨折部位的愈合，预防、减少骨折后遗症和并发症。（二）康复评定 主要包括：关节活动范围测量；肌力测定；肢体围径测量（下肢常在髌上10CM和小腿最大周径处测量，健侧对应位置做对比测量）；肢体长度的测量；骨折愈合程度的评定；患肢负重能力和有无畸形的评定；平衡和协调能力的评定；神经系统功能评定；步态分析；日常生活活动能力的评定和肌电图、运动诱发电位的检查。（三） 四肢骨折后的康复 第一阶段、愈合期（为骨折未愈合、固定未解除时，相当于骨折后的1、2期）:骨折经复位、固定或牵引3天后，损伤反应开始消退，肿胀与疼痛减轻，可开始康复治疗。1．康复治疗的基本作用除上述作用外，还可改善全身各系统器官如心血管、呼吸、消化等功能，改善病人情绪,促进新陈代谢,防止并发症的发生。2．康复治疗的基本方法(1)伤肢近端和远端未被固定关节的运动应包括这些关节在所有轴位上的运动，争取逐步达到正常活动幅度，必要时应给予助力。上肢应重视肩外展、外旋和掌指关节屈曲；下肢应注意踝背屈练习，防止足下垂。(2) 固定肢体的等长收缩练习以不影响伤区的稳定性为前提。(3)为维持机体生理功能于正常水平，预防并发症，应每日进行保健体操。(4)在骨折涉及关节面时，外固定2～3周后，应每日取下固定物做受累关节不负重的助力运动，动作次数和幅度应逐步增加，以不引起疼痛为度，运动后再予固定，可使关节软骨受到温和的挤压与摩擦，是良好的应力刺激，可促进关节软骨的化生与修复，防止或减轻关节内粘连。 (5)持续被动训练法(continuous passive motion，CPM)：关节内骨折术后早期采用CPM治疗，对改善关节活动范围，减少术后并发症有良好效果。注意事项：内固定要牢固；术后2～3天即可开始；活动关节的幅度宜逐渐加大；活动的次数逐渐增加。(6)使用中医小夹板外固定时，除上述措施外，伤后数天即可对伤区关节进行夹板许可的范围内的运动，避免可能引起移位的运动。(7)物理因子治疗：选用无热量超短波、微波，有利于骨折愈合，对软组织较薄部位的骨折，用低频率电磁场；用直流电钙离子导入和干扰电治疗骨愈合迟缓和骨不连；用低中频电流刺激防止肌肉萎缩；用红外线、白炽灯、短波等改善局部血液循环，促进渗液吸收；用音频或超声波治疗等减少瘢痕与粘连。(8)健侧肢体与躯干应尽可能维持正常活动，以改善全身状况，防止并发症。对上肢骨折，如全身状况允许，原则上不卧床休息；对下肢骨折，应尽量缩短卧床时间，卧床时每日做床上等长肌力练习，以维持整体功能。 第二阶段恢复期（为骨折已愈合、固定解除后，相当于骨折后的3、4期）1．康复的目的最大限度地恢复受累肢体的关节活动范围和肌力，以便恢复日常生活能力和工作能力。2．康复治疗方法包括关节活动范围练习、肌力练习和实用功能练习等。 （1）关节活动度的训练：方法以牵伸受累关节内外挛缩与粘连的纤维组织为主，关节各轴位依次进行运动。 被动运动：应包括关节的各个运动轴向，动作应平稳缓和，不引起明显的疼痛和肌痉挛，切忌使用暴力，以免引起新的损伤或骨化性肌炎等并发症；助力运动；主动运动：①摆动练习，常用于肩、腕、髋和膝关节等。②主动运动，常采用中慢速度进行。③利用肢体重力作用和肌力的协同作用进行练习，如仰卧位练习肩上举、坐位小腿下垂练习屈膝等。 注意事项：①循序渐进：活动范围由小到大，避免突然发力，用力过猛、强度过大引起训练过量，易致创伤性关节炎、骨化性肌炎等并发症。②控制关节活动度：尤其是经关节的骨折，如果固定不好，骨关节表面的不平整，在进行反复的关节主被动活动中，容易造成关节面的磨损，关节软骨的退变，引起创伤性关节炎。③反复多次进行：关节牵引每次持续的时间最好在10分钟以上，以局部有紧张感，轻度牵拉痛为宜。④治疗中定期检查、评估：注意骨折对位情况，内固定物是否对关节活动有影响。关节功能牵引及主动牵伸：在固定器械上利用自身体重作被动的关节牵伸。方法有：①将肘及前臂搁在肋木上，做下蹲或向前弯腰以扩大患侧肩关节外展及外旋活动度。②手握肋木，身体前俯或后仰以帮助肘关节屈或伸。③跪在体操垫上增加膝关节的屈曲活动度。④手握肋木，前脚掌站在楔形木板上，足跟放松下沉，增加踝关节背伸活动度。⑤关节功能牵引，利用器械、支架、滑轮、沙袋等进行，每次牵引持续10～20分钟， 每日1～2次。⑥间歇性固定，在两次功能锻炼的间歇时期可用夹板固定患肢，以减少纤维组织弹性回缩，加强牵伸效果，夹板材料可用低温热塑高分子材料。 物理因子治疗：在做ROM训练前做物理因子治疗，有助于训练的进行，如在做关节功能牵引时同时做热疗，以提高牵引疗效。如为止痛、消肿，促进骨折愈合，行局部紫外线照射；为改善局部血液循环，促进渗液吸收，用红外线、白炽灯、短波等；为软化瘢痕、松解粘连用碘离子导人、音频治疗等。推拿、中草药外用根据病情选择应用。 （2）增强肌力训练：是恢复和增强肌肉功能的主要途径。训练前应测试主要和次要受损肌群及其现有的功能水平。再根据检查状况，制订切实可行的肌力练习方案。 肌力为1～2级时，可做水疗及水中运动，被动运动、助力运动、肌电生物反馈治疗或肌电生物反馈电刺激治疗；肌力为2～3级时，可做助力运动、主动运动、水中运动、摆动运动。同时可进行肌电生物反馈治疗或肌电生物反馈电刺激治疗；肌力为3～4级时，以抗阻练习为主，可利用拉力器、沙袋、弹簧以及肌力训练器械等进行。（3）恢复日常生活能力及工作能力的练习：可通过进行各种日常生活活动训练及作业治疗、健身活动来改善动作技巧和身体素质、恢复日常生活活动能力和工作能力。（四）常见四肢骨折的康复治疗1．上肢骨折的康复治疗 （1）肱骨外科颈骨折：肱骨外科颈是松质骨和密质骨的交界部位，易发生骨折。一旦骨科处理后即可开始功能锻炼。愈合期：仅用三角巾或绷带悬吊处理的患者，可做指、腕部主动运动。上体向患侧及前方倾斜的站立位，使患肢上臂放松下垂做肩前后摆动练习，同时做肘关节主动练习。需要夹板外固定或有内固定的患者，术后第2天可做指、腕屈伸的练习。以后进行肘屈伸肌群的主动与抗阻练习。术后第3周开始有选择的肩带肌静力性收缩练习，外展型骨折禁忌肩外展肌静力性收缩，内收型骨折禁忌肩内收静力性收缩。 恢复期：外固定去除后，或有内固定的手术后患者，在术后第4周起，开始做肩关节屈伸练习，逐步加大肩屈伸活动幅度和做肩关节屈伸肌群的肌力练习。外展型骨折开始时做被动和助力的肩外展练习。第5周起，增加主动肩外展或内收练习，同时扩大肩前屈后伸活动范围的练习。第6周起，增加肩外展的助力练习和抗阻练习、肩内外旋和内收的主动、助力和抗阻练习，增大肩关节各轴位、各活动方向的练习。 （2）肱骨髁上骨折：骨折处理后3天开始作指、腕关节主动屈伸练习。患肩悬挂位做前后、左右摆动练习。1周后增加患肩关节屈伸练习，增大活动范围，增加指、腕关节的抗阻练习。伸展型肱骨髁上骨折者可做肱二头肌、旋前圆肌静力性收缩，避免肱三头肌和旋后肌的收缩。而屈曲型骨折患者应做肱三头肌静力性收缩，避免肱二头肌和旋前肌动作。训练以柔和、无痛、渐进为原则，禁止以暴力作被动屈伸活动。 恢复期可增加肘关节屈伸、旋转的主动运动。伸展型肱骨髁上骨折可增加肱二头肌抗阻练习。屈曲型患者则可增加伸肘关节练习和肱三头肌抗阻练习。以后逐步增加肘关节活动范围练习及各肌群的肌力练习。2．下肢骨折的康复治疗 （1）股骨颈骨折：在老年人中较常见，由于局部血供不佳及复位固定困难，不易愈合，采用闭合复位空心钉固定术后，患者能早期开始康复锻炼，使并发症明显减少，骨折愈合率增加。 愈合期：在术后3天开始卧位做保健体操练习，每日1～2次，做趾与踝的主动练习，股四头肌和臀大肌的静力性收缩；第2周开始在治疗师扶持下不使股骨旋转与内收，做髋关节和膝关节的主动屈伸运动。动作要轻柔，幅度小，重复次数少，不致引起明显疼痛。做患肢的主动屈伸练习，可以坐在床沿使双小腿下垂。 恢复期：加强髋、膝、踝部的肌力练习，以恢复行动能力，加强下肢的稳定性。此期要恢复髋关节与膝关节的活动范围。让患侧下肢逐步负重。1)髋关节各组肌群的主动与抗阻练习：斜板站立练习和坐位与站位转换练习；髋关节屈伸的关节活动范围牵伸；扶杠双足站立做踝主动的屈、伸、内翻、外翻运动及下蹲起立；扶杠站立作双下肢交替踏步运动；平行杠内步行和用双腋杖作四点步行。2)仰卧位，患肢伸直做下肢主动内收、外展运动，以及俯卧位，患肢伸直抬高做伸髋以增加肌力的练习；取坐位做股四头肌抗阻练习。3)站立训练：先练习双下肢负重，再过渡到患肢负重，在患肢可以负担体重的75%-100%后练习用拐步行，后改为持杖步行。应增加髋关节内收、外展和旋转练习。4)逐步增加提高下肢耐力和行动能力及日常生活能力训练，包括变速行走、跨越障碍、上下楼梯、上厕所、洗浴等训练。（2）人工股骨头置换术后：术后1周进行站立练习，10天在助行器的帮助下进行迈步和行走训练，3周即可用拐杖行走。（3）胫骨平台骨折：多见于老年人和更年期妇女，常会遗留关节面不平整与膝关节负重力线的改变及关节挛缩粘连，早期开始康复治疗有助于改善关节挛缩粘连。 愈合期：骨科处理后3天开始卧位上肢肌力练习、患肢髋、踝、趾主动运动，患肢股四头肌静力性收缩练习。术后第3周开始每日定时取下外固定石膏托，治疗师扶持做膝关节jian减重或无负荷的主动辅助运动，做股四头肌静力性抗阻练习。第2个月，有外固定的患者，可用双腋杖做三点式步行，患肢不负重。已去除外固定的患者，应用CPM进行训练，在做双腋杖三点步行初期也需要石膏托或支架保护，以维持膝部稳定。术后第3个月或去除外固定之后，开始膝关节屈伸主动运动。再过2周开始膝关节屈伸活动范围的牵引。 恢复期：一般为术后第4个月开始患肢逐步负重练习。先做髋、膝、踝抗阻肌力练习，斜板站立练习，双足站立和扶持下做坐下与坐位起立练习，双足站立做足尖练习和下蹲起立练习，健肢站立由患肢做髋关节主动运动。2周后开始用双腋杖做步行练习，再过2周后开始健侧持单腋杖步行。再过2周后改患侧持单腋杖步行。第6个月起改健侧持手杖步行，2周后患侧持手杖步行。 （4）胫腓骨骨干骨折：胫腓骨骨干骨折在临床上发生率较高，开放性骨折较多见。另外，胫腓骨下1/3处的骨折，因该段血供不佳，影响骨愈合，更应重视康复治疗。 愈合期：骨折经骨科处理后，可进行上肢的保健体操，因现多采用带锁髓内钉固定，术后不用外固定，所以术后第2天即可进行膝踝关节的活动和肌力训练。对应用外固定者康复训练同上。 恢复期：应用外固定的患者去除外固定后，增加膝与踝关节主动运动。2周后开始扶杆做坐位起立与坐下练习；双足站立做踮足尖、下蹲起立练习；健肢站立，患肢做髋屈、伸、内收、外展练习；膝与踝关节的屈伸抗阻练习；改善膝关节屈、伸和踝屈、伸关节活动范围的牵引治疗。2周后扶杆站立位练习，双下肢交替练习，增加踝内、外翻抗阻练习，开始扶双腋杖作步行训练。以后逐步增加患肢步行时的负重。（五）脊柱骨折后的康复 脊柱骨折多发生于下胸椎和上腰椎，尤以胸11至腰2阶段多见，多为单纯性椎体压缩性骨折。脊柱骨折后易引起脊柱周围的肌肉废用性萎缩，影响脊柱的稳定性和脊柱周围组织的劳损，往往遗留慢性腰痛。康复治疗的目的是消除长期卧床对机体的影响，增强脊柱周围的肌肉力量，恢复脊柱的稳定性和柔软性，促进骨折愈合，防止慢性腰痛的发生。单纯脊柱骨折患者的康复治疗可分两期进行。1．愈合期：伤后应仰卧硬板床，并在骨折部垫约10cm高的枕头，使脊柱处于过伸位，以利用前纵韧带的张力，使骨折部位稳定。骨科处理3～5天后开始做卧位保健体操，包括四肢运动、呼吸练习、背肌练习等，以维持腰、腹肌的平衡，增强脊柱的稳定性。练习中避免脊柱前屈及旋转，注意保持脊柱稳定。可通过下肢直腿抬高来训练腹肌，以维持腰、腹肌平衡，增强脊柱的稳定性。进行以上练习时，动作应平稳、缓慢，以不引起明显疼痛为度。 伤后2～3个月，指导患者俯卧位下床。其方法是：翻身俯卧后，一腿下地，然后用双手支撑抬起上半身，待躯干接近直立位时，再将另一腿下地，以避免脊柱屈曲。这期间患者可以在直立位、匍匐位下进行脊柱后伸、侧弯及旋转练习，但要避免脊柱前屈的动作与姿势。 2．恢复期：骨折愈合后，患者不再卧床，应进一步加强腰背肌和腹肌的锻炼，以进一步改善脊柱的柔韧性与稳定性，恢复活动范围，防止慢性腰痛的发生。功能训练时应注意①脊柱活动范围的训练应取坐位，以防止髋关节代替腰部活动。②腰背肌的训练应与腹肌训练配合进行，保持肌力的平衡，对预防慢性腰痛的复发有积极作用。③功能锻炼之前，先进行热疗或按摩，以减轻疼痛、防止肌肉痉挛，并增强锻炼效果。④陈旧性胸腰椎骨折伴有慢性腰痛者，可采用按摩、针灸、理疗，同时也应进行恢复脊柱活动范围及增强背肌的练习。⑤伴有椎板骨折或关节突骨折的不稳定性骨折者，须待骨折愈合后方可进行脊柱的功能锻炼。
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