骨折康复概论

（一）概论

骨折(fracture)是常见损伤，尤以四肢骨折及脊柱骨折多见，常伴有肌肉、肌腱、韧带、血管、神经、关节囊、皮肤等组织的损伤。伤后由于疼痛及固定等原因，易引起并发症。

   骨折的修复过程分为四期：肉芽修复期（约在骨折后2～3周内完成）；原始骨痂期（约需4～8周）；成熟骨痂期（约需伤后8～12周）；塑型期（根据人体的使用需要,骨按照力学原则重新改造。约需2～4年）。

   复位、固定和功能训练为骨折治疗的三原则。正常关节固定超过4周，即发生相当程度的挛缩；受伤关节制动2周即完全挛缩、关节活动功能完全丧失；卧床1周，肌肉出现废用性萎缩，肌力下降20%。骨科手术的改进旨在增加内固定、缩小外固定范围或时间，为尽早进行功能锻炼提供前提；而康复治疗是缩短病程、最大限度发挥其功能的保证。早期介入康复治疗可以改善静脉/淋巴循环，减轻由于损伤或肢体体位造成的水肿，防止肌肉萎缩，关节挛缩和瘢痕粘连，有助于促进骨折部位的愈合，预防、减少骨折后遗症和并发症。

（二）康复评定

     主要包括：关节活动范围测量；肌力测定；肢体围径测量（下肢常在髌上10CM和小腿最大周径处测量，健侧对应位置做对比测量）；肢体长度的测量；骨折愈合程度的评定；患肢负重能力和有无畸形的评定；平衡和协调能力的评定；神经系统功能评定；步态分析；日常生活活动能力的评定和肌电图、运动诱发电位的检查。

（三） 四肢骨折后的康复

    第一阶段、愈合期（为骨折未愈合、固定未解除时，相当于骨折后的1、2期）:骨折经复位、固定或牵引3天后，损伤反应开始消退，肿胀与疼痛减轻，可开始康复治疗。

1．康复治疗的基本作用除上述作用外，还可改善全身各系统器官如心血管、呼吸、消化等功能，改善病人情绪,促进新陈代谢,防止并发症的发生。

2．康复治疗的基本方法

(1)伤肢近端和远端未被固定关节的运动  应包括这些关节在所有轴位上的运动，争取逐步达到正常活动幅度，必要时应给予助力。上肢应重视肩外展、外旋和掌指关节屈曲；下肢应注意踝背屈练习，防止足下垂。

(2) 固定肢体的等长收缩练习  以不影响伤区的稳定性为前提。

(3)为维持机体生理功能于正常水平，预防并发症，应每日进行保健体操。

(4)在骨折涉及关节面时，外固定2～3周后，应每日取下固定物做受累关节不负重的助力运动，动作次数和幅度应逐步增加，以不引起疼痛为度，运动后再予固定，可使关节软骨受到温和的挤压与摩擦，是良好的应力刺激，可促进关节软骨的化生与修复，防止或减轻关节内粘连。   

(5)持续被动训练法(continuous passive motion，CPM)：关节内骨折术后早期采用CPM治疗，对改善关节活动范围，减少术后并发症有良好效果。注意事项：内固定要牢固；术后2～3天即可开始；活动关节的幅度宜逐渐加大；活动的次数逐渐增加。

(6)使用中医小夹板外固定时，除上述措施外，伤后数天即可对伤区关节进行夹板许可的范围内的运动，避免可能引起移位的运动。

(7)物理因子治疗：选用无热量超短波、微波，有利于骨折愈合，对软组织较薄部位的骨折，用低频率电磁场；用直流电钙离子导入和干扰电治疗骨愈合迟缓和骨不连；用低中频电流刺激防止肌肉萎缩；用红外线、白炽灯、短波等改善局部血液循环，促进渗液吸收；用音频或超声波治疗等减少瘢痕与粘连。

(8)健侧肢体与躯干应尽可能维持正常活动，以改善全身状况，防止并发症。对上肢骨折，如全身状况允许，原则上不卧床休息；对下肢骨折，应尽量缩短卧床时间，卧床时每日做床上等长肌力练习，以维持整体功能。

第二阶段  恢复期（为骨折已愈合、固定解除后，相当于骨折后的3、4期）

1．康复的目的  最大限度地恢复受累肢体的关节活动范围和肌力，以便恢复日常生活能力和工作能力。

2．康复治疗方法  包括关节活动范围练习、肌力练习和实用功能练习等。

    （1）关节活动度的训练：方法以牵伸受累关节内外挛缩与粘连的纤维组织为主，关节各轴位依次进行运动。

     被动运动：应包括关节的各个运动轴向，动作应平稳缓和，不引起明显的疼痛和肌痉挛，切忌使用暴力，以免引起新的损伤或骨化性肌炎等并发症；助力运动；主动运动：①摆动练习，常用于肩、腕、髋和膝关节等。②主动运动，常采用中慢速度进行。③利用肢体重力作用和肌力的协同作用进行练习，如仰卧位练习肩上举、坐位小腿下垂练习屈膝等。               

注意事项：①循序渐进：活动范围由小到大，避免突然发力，用力过猛、强度过大引起训练过量，易致创伤性关节炎、骨化性肌炎等并发症。②控制关节活动度：尤其是经关节的骨折，如果固定不好，骨关节表面的不平整，在进行反复的关节主被动活动中，容易造成关节面的磨损，关节软骨的退变，引起创伤性关节炎。③反复多次进行：关节牵引每次持续的时间最好在10分钟以上，以局部有紧张感，轻度牵拉痛为宜。④治疗中定期检查、评估：注意骨折对位情况，内固定物是否对关节活动有影响。

关节功能牵引及主动牵伸：在固定器械上利用自身体重作被动的关节牵伸。方法有：①将肘及前臂搁在肋木上，做下蹲或向前弯腰以扩大患侧肩关节外展及外旋活动度。②手握肋木，身体前俯或后仰以帮助肘关节屈或伸。③跪在体操垫上增加膝关节的屈曲活动度。④手握肋木，前脚掌站在楔形木板上，足跟放松下沉，增加踝关节背伸活动度。⑤关节功能牵引，利用器械、支架、滑轮、沙袋等进行，每次牵引持续10～20分钟， 每日1～2次。⑥间歇性固定，在两次功能锻炼的间歇时期可用夹板固定患肢，以减少纤维组织弹性回缩，加强牵伸效果，夹板材料可用低温热塑高分子材料。

物理因子治疗：在做ROM训练前做物理因子治疗，有助于训练的进行，如在做关节功能牵引时同时做热疗，以提高牵引疗效。如为止痛、消肿，促进骨折愈合，行局部紫外线照射；为改善局部血液循环，促进渗液吸收，用红外线、白炽灯、短波等；为软化瘢痕、松解粘连用碘离子导人、音频治疗等。推拿、中草药外用根据病情选择应用。

   （2）增强肌力训练：是恢复和增强肌肉功能的主要途径。训练前应测试主要和次要受损肌群及其现有的功能水平。再根据检查状况，制订切实可行的肌力练习方案。

     肌力为1～2级时，可做水疗及水中运动，被动运动、助力运动、肌电生物反馈治疗或肌电生物反馈电刺激治疗；肌力为2～3级时，可做助力运动、主动运动、水中运动、摆动运动。同时可进行肌电生物反馈治疗或肌电生物反馈电刺激治疗；肌力为3～4级时，以抗阻练习为主，可利用拉力器、沙袋、弹簧以及肌力训练器械等进行。

（3）恢复日常生活能力及工作能力的练习：可通过进行各种日常生活活动训练及作业治疗、健身活动来改善动作技巧和身体素质、恢复日常生活活动能力和工作能力。

（四）常见四肢骨折的康复治疗

1．上肢骨折的康复治疗

     （1）肱骨外科颈骨折：肱骨外科颈是松质骨和密质骨的交界部位，易发生骨折。一旦骨科处理后即可开始功能锻炼。

愈合期：仅用三角巾或绷带悬吊处理的患者，可做指、腕部主动运动。上体向患侧及前方倾斜的站立位，使患肢上臂放松下垂做肩前后摆动练习，同时做肘关节主动练习。需要夹板外固定或有内固定的患者，术后第2天可做指、腕屈伸的练习。以后进行肘屈伸肌群的主动与抗阻练习。术后第3周开始有选择的肩带肌静力性收缩练习，外展型骨折禁忌肩外展肌静力性收缩，内收型骨折禁忌肩内收静力性收缩。

     恢复期：外固定去除后，或有内固定的手术后患者，在术后第4周起，开始做肩关节屈伸练习，逐步加大肩屈伸活动幅度和做肩关节屈伸肌群的肌力练习。外展型骨折开始时做被动和助力的肩外展练习。第5周起，增加主动肩外展或内收练习，同时扩大肩前屈后伸活动范围的练习。第6周起，增加肩外展的助力练习和抗阻练习、肩内外旋和内收的主动、助力和抗阻练习，增大肩关节各轴位、各活动方向的练习。

   （2）肱骨髁上骨折：骨折处理后3天开始作指、腕关节主动屈伸练习。患肩悬挂位做前后、左右摆动练习。1周后增加患肩关节屈伸练习，增大活动范围，增加指、腕关节的抗阻练习。伸展型肱骨髁上骨折者可做肱二头肌、旋前圆肌静力性收缩，避免肱三头肌和旋后肌的收缩。而屈曲型骨折患者应做肱三头肌静力性收缩，避免肱二头肌和旋前肌动作。训练以柔和、无痛、渐进为原则，禁止以暴力作被动屈伸活动。

     恢复期可增加肘关节屈伸、旋转的主动运动。伸展型肱骨髁上骨折可增加肱二头肌抗阻练习。屈曲型患者则可增加伸肘关节练习和肱三头肌抗阻练习。以后逐步增加肘关节活动范围练习及各肌群的肌力练习。

2．下肢骨折的康复治疗

    （1）股骨颈骨折：在老年人中较常见，由于局部血供不佳及复位固定困难，不易愈合，采用闭合复位空心钉固定术后，患者能早期开始康复锻炼，使并发症明显减少，骨折愈合率增加。

     愈合期：在术后3天开始卧位做保健体操练习，每日1～2次，做趾与踝的主动练习，股四头肌和臀大肌的静力性收缩；第2周开始在治疗师扶持下不使股骨旋转与内收，做髋关节和膝关节的主动屈伸运动。动作要轻柔，幅度小，重复次数少，不致引起明显疼痛。做患肢的主动屈伸练习，可以坐在床沿使双小腿下垂。

     恢复期：加强髋、膝、踝部的肌力练习，以恢复行动能力，加强下肢的稳定性。此期要恢复髋关节与膝关节的活动范围。让患侧下肢逐步负重。

1)髋关节各组肌群的主动与抗阻练习：斜板站立练习和坐位与站位转换练习；髋关节屈伸的关节活动范围牵伸；扶杠双足站立做踝主动的屈、伸、内翻、外翻运动及下蹲起立；扶杠站立作双下肢交替踏步运动；平行杠内步行和用双腋杖作四点步行。

2)仰卧位，患肢伸直做下肢主动内收、外展运动，以及俯卧位，患肢伸直抬高做伸髋以增加肌力的练习；取坐位做股四头肌抗阻练习。

3)站立训练：先练习双下肢负重，再过渡到患肢负重，在患肢可以负担体重的75%-100%后练习用拐步行，后改为持杖步行。应增加髋关节内收、外展和旋转练习。

4)逐步增加提高下肢耐力和行动能力及日常生活能力训练，包括变速行走、跨越障碍、上下楼梯、上厕所、洗浴等训练。

（2）人工股骨头置换术后：术后1周进行站立练习，10天在助行器的帮助下进行迈步和行走训练，3周即可用拐杖行走。

（3）胫骨平台骨折：多见于老年人和更年期妇女，常会遗留关节面不平整与膝关节负重力线的改变及关节挛缩粘连，早期开始康复治疗有助于改善关节挛缩粘连。

     愈合期：骨科处理后3天开始卧位上肢肌力练习、患肢髋、踝、趾主动运动，患肢股四头肌静力性收缩练习。术后第3周开始每日定时取下外固定石膏托，治疗师扶持做膝关节jian减重或无负荷的主动辅助运动，做股四头肌静力性抗阻练习。第2个月，有外固定的患者，可用双腋杖做三点式步行，患肢不负重。已去除外固定的患者，应用CPM进行训练，在做双腋杖三点步行初期也需要石膏托或支架保护，以维持膝部稳定。术后第3个月或去除外固定之后，开始膝关节屈伸主动运动。再过2周开始膝关节屈伸活动范围的牵引。

     恢复期：一般为术后第4个月开始患肢逐步负重练习。先做髋、膝、踝抗阻肌力练习，斜板站立练习，双足站立和扶持下做坐下与坐位起立练习，双足站立做足尖练习和下蹲起立练习，健肢站立由患肢做髋关节主动运动。2周后开始用双腋杖做步行练习，再过2周后开始健侧持单腋杖步行。再过2周后改患侧持单腋杖步行。第6个月起改健侧持手杖步行，2周后患侧持手杖步行。

    （4）胫腓骨骨干骨折：胫腓骨骨干骨折在临床上发生率较高，开放性骨折较多见。另外，胫腓骨下1/3处的骨折，因该段血供不佳，影响骨愈合，更应重视康复治疗。

     愈合期：骨折经骨科处理后，可进行上肢的保健体操，因现多采用带锁髓内钉固定，术后不用外固定，所以术后第2天即可进行膝踝关节的活动和肌力训练。对应用外固定者康复训练同上。

     恢复期：应用外固定的患者去除外固定后，增加膝与踝关节主动运动。2周后开始扶杆做坐位起立与坐下练习；双足站立做踮足尖、下蹲起立练习；健肢站立，患肢做髋屈、伸、内收、外展练习；膝与踝关节的屈伸抗阻练习；改善膝关节屈、伸和踝屈、伸关节活动范围的牵引治疗。2周后扶杆站立位练习，双下肢交替练习，增加踝内、外翻抗阻练习，开始扶双腋杖作步行训练。以后逐步增加患肢步行时的负重。

（五）脊柱骨折后的康复

     脊柱骨折多发生于下胸椎和上腰椎，尤以胸11至腰2阶段多见，多为单纯性椎体压缩性骨折。脊柱骨折后易引起脊柱周围的肌肉废用性萎缩，影响脊柱的稳定性和脊柱周围组织的劳损，往往遗留慢性腰痛。康复治疗的目的是消除长期卧床对机体的影响，增强脊柱周围的肌肉力量，恢复脊柱的稳定性和柔软性，促进骨折愈合，防止慢性腰痛的发生。单纯脊柱骨折患者的康复治疗可分两期进行。

1．愈合期：伤后应仰卧硬板床，并在骨折部垫约10cm高的枕头，使脊柱处于过伸位，以利用前纵韧带的张力，使骨折部位稳定。骨科处理3～5天后开始做卧位保健体操，包括四肢运动、呼吸练习、背肌练习等，以维持腰、腹肌的平衡，增强脊柱的稳定性。练习中避免脊柱前屈及旋转，注意保持脊柱稳定。可通过下肢直腿抬高来训练腹肌，以维持腰、腹肌平衡，增强脊柱的稳定性。进行以上练习时，动作应平稳、缓慢，以不引起明显疼痛为度。

     伤后2～3个月，指导患者俯卧位下床。其方法是：翻身俯卧后，一腿下地，然后用双手支撑抬起上半身，待躯干接近直立位时，再将另一腿下地，以避免脊柱屈曲。这期间患者可以在直立位、匍匐位下进行脊柱后伸、侧弯及旋转练习，但要避免脊柱前屈的动作与姿势。        

2．恢复期：骨折愈合后，患者不再卧床，应进一步加强腰背肌和腹肌的锻炼，以进一步改善脊柱的柔韧性与稳定性，恢复活动范围，防止慢性腰痛的发生。功能训练时应注意①脊柱活动范围的训练应取坐位，以防止髋关节代替腰部活动。②腰背肌的训练应与腹肌训练配合进行，保持肌力的平衡，对预防慢性腰痛的复发有积极作用。③功能锻炼之前，先进行热疗或按摩，以减轻疼痛、防止肌肉痉挛，并增强锻炼效果。④陈旧性胸腰椎骨折伴有慢性腰痛者，可采用按摩、针灸、理疗，同时也应进行恢复脊柱活动范围及增强背肌的练习。⑤伴有椎板骨折或关节突骨折的不稳定性骨折者，须待骨折愈合后方可进行脊柱的功能锻炼。