咳血是怎么回事？如何治疗

从呼吸道咳血被称为咯血。咳出的血量各不相同，可能是正常痰液中混有几丝血迹，也可能是大量纯血。可能会出现其他症状，如发热和呼吸困难，具体取决于咯血的病因。咳血的病因，根据默沙东诊疗手册医生版记载，虽然咯血令患者害怕，但大数的病因并不十分严重。痰中带血常见于许多轻微的呼吸道疾病，例如上呼吸道感染 (URI) 和病毒性支气管炎。有时是因为血液从鼻腔流入喉咙然后被咳出。这类血液不被认为是咯血。

咳血常见原因：感染是最常见的原因。在成人中，70%-90% 的病因是支气管炎，支气管扩张症是一种异常、不可逆的呼吸管或气道（称为支气管）部分扩张

肺炎。在儿童中，常见的原因是下呼吸道感染、异物吸入（误吸）。不常见原因，原发于肺组织的肺癌是 40 岁以上吸烟者的一个重要病因。然而，从身体其他部位转移到肺部的癌症很少引起咯血。曲霉菌属的真菌感染（称作曲霉病）越来越多地被认为是咯血的一种原因，但是并不如癌症常见。

其他原因包括肺动脉有血栓（肺栓塞）和不常见的肺血管炎症（血管炎），如肺出血肾炎综合征或肉芽肿性多血管炎。心力衰竭和心脏瓣膜疾病很少引起轻度咯血。大量咳血：大咯血是指在 24 小时内咯出超过约 600 毫升的血液。最常见的原因如下：肺癌、支气管扩张、部分肺炎，包括结核病导致的、风险因素。

当咯血源于某个严重的疾病时，某些情况会增加咯血的风险：人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染（对于卡波西肉瘤、结核病和真菌感染）、使用免疫抑制剂抑制免疫系统（对于结核病和真菌感染）、接触结核病患者、长时间吸烟史（癌症）。近期卧床或手术、癌症、既往发生血栓或有血栓家族史、怀孕、使用含有雌性激素的药物，以及最近有长途旅行（对于肺栓塞）。

咳血的评估：下面的信息可以帮助人们决定是否需要医生的评估，并帮助他们知道在评估过程中需获取什么信息。

警示体征：咯血的患者中，以下症状需要特别注意：咳出大量的血、气短、大量失血迹象（虚弱，站立时眩晕，口渴，出汗，快速心率）、虚弱或疲劳、气管切开、何时就医。有警示体征的人需要马上去医院。那些没有警示体征但有严重疾病危险因素并且不仅仅是痰中带血的人，需要在1-2天内就医。如果仅仅是痰中带血（这往往是源于上呼吸道感染），医生的评估并不紧迫。人们可以根据他们的症状、病史和其他影响因素决定他们是否需要以及需要多么迅速的得到医生的救治，从而致电医生。通常情况下，几天左右的延迟不会造成危害。

医生会怎么做？医生首先询问病人的症状和病史，然后做体检。医生在病史询问和体格检查中的发现往往提示病因以及可能需要进行的检查（见表咯血的某些原因和特点）。

医生问诊？患者何时开始出现咯血，这种咳嗽已经持续了多久、是否存在具体的诱发因素（如寒冷、劳累或卧位时）、大概咯出的血量有多少（如条纹状、一茶匙，或一大杯）、患者是否合并有其他症状，如发热、体重下降、胸痛或腿痛、医生需判断血是否是咯出的（而不是呕出或因鼻出血从喉咙后流出）。医生询问患者的病史（如果不是已经知道）和他们起病的危险因素。有经常鼻出血史、易擦伤淤血史或是肝病病史提示可能存在凝血障碍。医生审查患者的用药史以确定是否使用抑制凝血的药物（抗凝药）。

在体检时，医生检查生命体征确认有无发热，快速的心率或呼吸率，以及血液中的氧气含量是否偏低。他们做充分的心脏和肺部检查，检查颈部静脉充盈度，如是否存在怒张，并检查腿部是否浮肿（水肿）。单条腿浮肿可能提示有血凝块（深静脉血栓形成）。两条腿均有浮肿可能提示心脏衰竭。医生还检查腹部，皮肤和粘膜。患者被要求在检查过程中咳嗽。如果咯出血，医生记录其颜色和血液量。医生还检查鼻子和嘴确定出血部位。

病史和体格检查获取的线索帮助医生推测出病因。有鼻后滴漏或任何鼻出血感觉，尤其是没有咳嗽，可能提示血液是因鼻出血从喉咙后流出而被咳嗽出来的。恶心和呕吐出黑色、棕色或咖啡色物质往往提示血液来源于胃或肠道，而且它是被呕出而非咯出的。泡沫痰，鲜红的血液，而且若是量巨大，并有窒息的感觉，则血液通常来源于气管或肺（称为真正咯血）。

如果患者咳嗽刚刚开始，且其他方面健康状况良好，并且没有结核、真菌感染或肺栓塞的危险因素，则其原因通常是急性呼吸道感染，如急性支气管炎。如果心脏或肺部疾病引起的咳血，患者大多数早已有心脏或肺部疾病诊断。也就是说，咯血通常不是心脏或肺部疾病的首发症状。

检查：如果发生严重、长期或无法解释的咯血，则需要进行测试。如果患者咳出大量血，则在进行治疗并待病情稳定后再测试。通常拍摄胸部 X 光片。如果胸部 X 线检查提示异常或患者有某种特定疾病的症状或危险因素，需行计算机断层扫描（CT）和支气管镜检查。在支气管镜检过程中，一个灵活可视的管道被插入器官和支气管中去确认出血部位。有时候，支气管镜检查是必要的，以确认咯出的血液来源于下呼吸道，而不是鼻子、胃或肠。

如果有可能是肺栓塞，医生做 CT 时使用不透射线的造影剂以使血管显影（称为CT 血管造影）或使用放射性标记物进行扫描（称为肺灌注扫描）。根据扫描结果进行肺动脉造影。即使仅是痰中带血丝，医生也往往要检查是否有肺癌，尤其是 40 岁以上的吸烟者（开始吸烟后，即使是青少年阶段的年轻吸烟者也要检查）。对于许多人来说，一个完整的血细胞计数及评估血液凝固能力的凝血功能试验，可用于发现凝血问题。尽管做了各项检查，仍有30-40%的咯血找不到病因。然而，当咯血严重时，往往可发现病因。

咳血的治疗：出血可形成血凝块而阻塞气道并造成进一步的呼吸道问题。因此，咳嗽对于保持呼吸道通畅非常重要，不应使用止咳药（镇咳药物）来抑制咳嗽。轻微咳血常可自行停止，或者随引起咯血的原发病的成功治疗而停止（例如心衰或感染）。如果血凝块较大，阻塞大的气道，医生可通过支气管镜将其清除。很少有不能自行停止的严重咯血。此时，应经口或鼻插入导管至气管以保持气道开放。

如出血来自大血管，医生可行支气管动脉造影和形成栓塞堵塞出血的血管。术中，医生以X线为指引，向病变血管导入一根导管，然后注射化学明胶海绵片段或金属圈以阻断血流，从而控制出血。有时严重、持续的咳血尚需借助气管镜或外科手术。这些高风险手术只能用作最后手段。对由凝血功能异常导致的出血，则需输注血浆、凝血因子或血小板。氨甲环酸（一种可吸入药物）可用于治疗不能自行消退的咯血或治疗基础疾病后无法缓解的咯血。

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