寻常型痤疮怎么治疗

由于毛囊阻塞和皮脂腺单位（毛囊及其附属的皮脂腺）的炎症，寻常型痤疮主要表现为粉刺、丘疹、结节和（或）囊肿。痤疮好发于面部和上部躯干。多发在青春期。诊断根据临床。需根据痤疮的严重程度来制定相应的方案，治疗包括一系列不同的外用和系统药物，主要通过减少皮脂腺分泌，减少粉刺形成，控制炎症和抗菌，以及调节上皮角化来改善皮损。

皮肤病变（脓疱）：脓疱是隆起的，通常是带有脓液的黄色顶部病变。 这个长痘痘的人脸上会出现散落的脓疱。

寻常痤疮的病因：根据《默沙东诊疗手册》的表述，此类疾病最常见病因是：青春期，在青春期，此时体内骤增的雄激素可刺激皮脂腺分泌以及毛囊上皮过度角化。其他可能的触发因素包括：怀孕或月经周期可伴随有激素水平的变化。可致毛孔堵塞的化妆品、清洁剂、洗剂和衣物；高湿度和出汗。痤疮加重与洗脸不充分、手淫、吃巧克力和性活动之间的关联是没有根据的。一些研究表明，这可能与乳制品(1)和高血糖负荷饮食(2)有关。由于日光的抗炎作用，痤疮在夏季会有所缓解。高胰岛素血症亦可能与痤疮的发病有关 (3, 4) ，但仍需进一步研究。 某些药物（如糖皮质激素、锂、苯妥英钠、异烟肼）可加重粉刺或诱发痤疮样疹。

寻常痤疮的症状和体征：痤疮皮疹和疤痕会给患者带来不容忽视的负面情绪。结节和囊肿可伴疼痛。不同阶段的皮损常常共存。粉刺分为白头和黑头粉刺。白头粉刺（闭合性粉刺）表现为肉色或白色的丘疹，直径1～3mm；黑头粉刺（开放性粉刺）与其大小形态类似，但中央呈黑色。丘疹和脓疱表现为2～5mm大小的红色皮损。丘疹相对比较深在。脓疱的部位要浅些。结节较丘疹更大、更深，触之更坚实。形态与炎性表皮样囊肿类似，但实际上痤疮结节缺乏真正的囊壁结构。

囊肿是化脓的结节。极少的囊肿会形成深在脓肿。长期的囊肿型痤疮会导致疤痕的形成，表现多样，如小而深的凹陷（冰锥形瘢痕）、较大的凹陷、表浅的凹陷，增生性瘢痕及瘢痕疙瘩。炎症性痤疮病变消退后可能会导致色素沉着。聚合性痤疮是寻常型痤疮最严重的一种表现，多发于男性。患者出现脓肿、窦道、瘘管，以及增生性或萎缩性瘢痕。胸、背部常严重受累，手臂、腹部、臀部亦可累及，严重病例皮损可累及头皮。

暴发性痤疮是一种急性、发热性、溃疡性痤疮，特征表现为突发的融合性脓肿所致的出血性坏死。出现白细胞增多、关节肿痛等系统症状；面部脓皮病（亦称为“暴发性酒渣鼻”）常突发于年轻女性的面中部，可能是暴发性痤疮的同型。皮损表现为分布在下颌、面颊和前额的红斑性斑块、脓疱。 丘疹和结节可能发展并融合。

寻常痤疮的诊断：评估诱发因素（如激素水平、物理机械因素或药物相关等）、明确严重程度分级（轻度、中度、重度）、评估心理社会状态、根据临床表现即可诊断痤疮。鉴别诊断包括玫瑰痤疮（不会出现粉刺）、激素诱发性痤疮（不会出现粉刺，脓疱形态较均一）、口周皮炎（通常分布于口周和眼周），以及痤疮样药疹 （见表 药物反应类型和常见诱发药物)。根据皮损的数量和类型，痤疮可分为轻度、中度和重度痤疮；标准分级系统之一详见表痤疮的严重程度分类。

治疗寻常痤疮：粉刺：外用维A酸、轻度炎症性痤疮：单独外用维A酸，或者联合抗生素或（和）过氧化苯甲酰、中度痤疮：口服抗生素联合轻度痤疮所用的局部治疗、重度痤疮：口服异维A酸、囊肿性痤疮：皮损内使用曲安奈德、制痤疮病情、减少疤痕形成、进行心理干预对于痤疮治疗是十分重要的。

痤疮治疗囊括了一系列的外用和系统用药，作用靶点包括降低皮脂腺分泌、抑制粉刺形成、抗炎、抗菌以及改善上皮角化过度（ 见图 不同药物治疗痤疮的机制) 。一般根据痤疮的严重程度来选择相应的治疗，方案总结见表治疗痤疮的药物。另见2016年寻常痤疮治疗护理指南2024年寻常痤疮治疗护理指南美国皮肤病学会制定的。

皮损处应该每天清洗一到两次，但过度清洁、使用抗菌皂以及搓洗，只会适得其反。对于难治性青春期痤疮，可以考虑降低血糖饮食和适量牛奶摄入，但这些措施在治疗痤疮方面的有效性仍存在争议 (1)。去皮剂（如硫磺、水杨酸、乙醇酸、对苯二酚）是有效的辅助治疗剂。联合（雌激素加孕激素）口服避孕药可有效治疗炎症性和非炎症性痤疮（2)，而螺内酯是另一种常对女性有用的抗雄激素（3、4）。

各种光疗法，使用和不使用外用光敏剂，可有效治疗痤疮，尤其是炎性痤疮，但支持证据质量不高（5）。治疗应包括宣教和给患者制定切实可行的治疗方案。治疗失败通常是因为患者依从性不够，或随访时间尚不足。专科医生的会诊亦十分必要。

轻度痤疮：轻微痤疮治疗须持续6～12周，或直到皮损消退。为巩固疗效，维持治疗也十分必要。对于粉刺型痤疮，一般单药治疗足矣。治疗粉刺，最主要的就是在耐受的前提下每天外用维A酸制剂；对此不能耐受的患者，可换用阿达帕林凝胶、他扎罗汀霜/凝胶、壬二酸霜、乙醇酸或水杨酸等。副作用包括红斑、灼烧感、刺痛和脱屑。阿达帕林和他扎罗汀都是维A酸类药物，与维A酸一样，都有轻微的刺激和光敏性。壬二酸有粉刺溶解和抗菌作用，机制不明，与维A酸类药物有协同作用。

双药联合治疗（例如，如维甲酸联合过氧化苯甲酰或外用抗生素，或后两者联合）用于治疗轻度丘疹脓疱性（炎症）痤疮。外用抗生素通常是红霉素或克林霉素。抗生素制剂联合过氧化苯甲酰外用可以减少耐药性的发生。 乙醇酸可以代替维甲酸或除维甲酸外使用，但不再普遍使用。 除了可引起干燥和刺激（以及罕见的对过氧化苯甲酰的过敏反应），这些治疗并无严重的不良反应。

对外用治疗无反应的患者，用粉刺提取器物理性地剔除粉刺亦是不错的选择。粉刺剔除术可由医师、护士或医师助手完成。粉刺提取器的一端类似于刀片或刺刀，可刺破闭合性粉刺，另一端施压于患处，挤出粉刺内容物。

当皮损泛发，外用治疗无法控制时，可考虑予以口服抗生素（如四环素、米诺环素、多西环素、红霉素等）。Clascoterone是第一个治疗痤疮的外用雄激素受体抑制剂。它可用于12岁及以上的患者。1%克拉司酮乳膏每天使用2次。不良反应包括发红、脱屑或干燥、瘙痒；虽然根据其机制预测了高钾血症和下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制，但这些影响在临床上尚未发现(7）。

中度痤疮：口服抗生素全身治疗 是治疗中度痤疮的最佳方式。对痤疮有效的抗生素有四环素、米诺环素、强力霉素和萨瑞环素，最好连续使用≥12周。局部治疗轻度痤疮通常与口服抗生素同时进行。多西环素和米诺环素是一线药物；两者都可以与食物一起服用。四环素也是一种很好的首选药物，但它不能与食物同服，且疗效可能低于多西环素和米诺环素。 多西环素和米诺环素的使用剂量为50~100mg po bid。多西环素可引起光敏，长期使用米诺环素可引起更多不良反应，包括药物诱发性狼疮和色素沉着。 病情控制后，为减少抗生素耐药的发生（通常2~3个月），应尽可能减少剂量以维持病情控制状态。Sarecycline 是一种新型四环素抗生素。 若局部治疗维持在病情控制良好的状态，可停用抗生素。

红霉素和阿奇霉素是其他的选择，但它们可能会导致胃肠道不良反应，也更常发生抗生素耐药。一些医生还使用磺胺甲恶唑/甲氧苄啶、SMX-TMP、复方新诺明。然而，抗生素耐药性可能会产生，并且这种组合可能会导致罕见的药物不良反应。长期使用抗生素可能引起鼻部和面中部的革兰氏阴性菌脓疱性毛囊炎。这种并不常见的二重感染治疗起来比较棘手，最好在停用口服抗生素后续服异维A酸。氨苄西林亦是治疗革兰氏阴性菌毛囊炎的选择之一。长期使用抗生素的女性，易继发念珠菌性阴道炎；若局部和系统用药均不能治愈阴道炎，须停用治疗痤疮的抗生素。对口服抗生素无效的女性患者，可以考虑予以口服抗雄激素治疗（口服避孕药和/或安体舒通）。

重度痤疮：对于抗生素治疗无效的中度痤疮和炎症严重的痤疮，口服异维A酸是最佳选择。剂量通常为1mg/（kg•d），可增加至2mg/（kg•d），疗程16～20周。若该剂量下出现严重的副反应，则减量至0.5mg/（kg•d）。停止用药后，痤疮仍会继续改善。许多患者不需要第二疗程；如若需要，须在停药4个月后再开始第二疗程的用药，但严重情况下可以更早复用。如果初始剂量较低（0.5 mg/kg），则更需要再次治疗。使用这种剂量（在欧洲非常流行），不良反应较少发生，但通常需要延长治疗时间。累积剂量获得研究支持; 120至150mg/kg的总剂量导致较低的复发率，一些专家建议累积剂量更高，为220mg/kg (8)。

异维A酸治疗痤疮效果极佳，但临床运用受限于其副作用，包括睑结膜和生殖器黏膜的干燥、口唇干裂、关节痛、抑郁、血脂升高等，孕期用药还有导致胎儿畸形的风险。外用凡士林产生的水合作用可以缓解黏膜和皮肤的干燥。关节痛（主要是大关节或下背部）经常发生。不少文献均认为口服异维A酸可增加抑郁和自杀的风险，但这仍是小概率事件。新发或恶化的炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）的风险是否增加仍不明确（9）。

治疗前应检测全血细胞计数、肝功能、甘油三酯和胆固醇水平。治疗4周后须重新评估上述指标，若未发现异常，直至治疗结束无需再重复检查。甘油三酯很少升高到需要停药的水平。肝功能很少受到影响。 由于异维A酸具有致畸性，须告知育龄期妇女在用药前1月、用药期间以及停药后1个月均须使用两种避孕措施以防止怀孕。 治疗前直到治疗后1个月，每月均须行妊娠测试。

囊肿性痤疮：皮损内注射0.1 mL浓度为2.5mg/mL（浓度为10mg/mL的悬液需先进行稀释）的曲安奈德悬浊液适用于渴望迅速改善皮损并减少瘢痕形成的囊肿性痤疮患者。可能会出现局部萎缩，但多为暂时性的。对于孤立的、湿软的皮损，切开引流效果佳，但会留有永久性瘢痕。

其他类型痤疮：面部脓皮病须用口服糖皮质激素和异维A酸治疗。暴发性痤疮常需口服糖皮质激素和系统使用抗生素进行治疗。如果很严重且全身性抗生素无效，则合并性痤疮可用口服异维jia酸和全身性皮质类固醇治疗。由内分泌异常引发的痤疮（例如，多囊性卵巢综合征，女性的男性化肾上腺肿瘤），需使用抗雄激素治疗。螺内酯具有一定的抗雄激素作用，有时用于治疗痤疮。环丙孕酮在欧洲运用广泛。当其他措施均无效时，可尝试含有雌孕激素的避孕药，疗程≥6个月方可显效。

瘢痕：小的瘢痕可用化学剥脱、激光换肤、磨削术等治疗。深而散的瘢痕可予以切除。 宽而浅的凹坑可采用皮下切除，或注射胶原蛋白或其他填充物来治疗。包括胶原蛋白，透明质酸和聚甲基丙烯酸甲酯在内的填充物的功效是暂时的，必须定期重复使用。

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