骨关节伤病的康复（戚军原创，分享与大家）

戚军 · 发表于 2012-6-26 20:30

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骨关节的康复

                           戚  军
第一节  骨折的康复
一、骨折概述
骨折：骨的完整性和连续性中断
(一) 骨折的分类
1．根据骨折的原因分类
(1) 创伤性骨折
①  直接暴力：暴力直接作用，使受伤部位骨折
②  间接暴力：暴力通过传导使其他部位骨折
      跌倒时以手掌撑地，暴力沿上肢向近端传导，致桡骨远端骨折与肱骨髁上骨折。
      肌肉突然猛烈收缩，可拉断肌肉附着处的骨质，如在骤然跪倒时，股四头肌猛烈收缩，可发生髌骨骨折。
(2) 疲劳性骨折
      长期、反复、轻微的直接或间接损伤，在肢体某一部位产生积累性劳损，导致骨折。
      如远距离行军可致第二、三趾骨及腓骨下1/3骨干骨折。
(3) 病理性骨折
      由于骨骼疾病(骨髓炎、骨肿瘤)，轻微外力即可发生骨折。
2．根据骨折的程度分类
(1)不完全骨折
      骨的完整性和连续性部分中断
①裂缝骨折：
      骨折呈裂隙状，无移位，颅骨、肩胛骨等处多见
②青枝骨折：
      多见于儿童，儿童的骨质较柔韧，骨折处常表现为骨皮质劈裂，形似树木幼枝被折状。
(2)完全骨折
骨的完整性和连续性全部中断
①横骨折：骨折线与骨干纵轴近于垂直
②斜骨折：
③螺旋骨折：
④粉碎骨折：骨折致骨碎裂为两块以上
⑤嵌插骨折：坚质骨嵌入松质骨
⑥压缩骨折：松质骨因压缩而变形，椎骨和跟骨
⑦凹陷骨折：骨折片局部下陷，颅骨骨折
⑧骨骺分离：
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3．根据骨折处是否与外界相通分类
(1) 闭合性骨折
      骨折处皮肤或黏膜完整，不与外界相通
(2) 开放性骨折
      骨折处皮肤或黏膜被损，骨折处与外界相通
      耻骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直肠破裂，均属开放性骨折。
4．根据骨折端的稳定程度分类
(1)稳定性骨折
(2)不稳定性骨折
①成角移位：两骨折段的纵轴线交叉成角
②侧方移位：远侧骨折段向侧方移位
③短缩移位：骨折段相互重叠或嵌插，使其缩短
④分离移位：骨折段在纵轴上相互分离形成间隙
⑤旋转移位：远侧骨折段围绕骨的纵轴旋转
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(二) 骨折的临床表现及X线检查
1．全身表现
      骨盆骨折、股骨骨折及多发性骨折可因大量出血、剧烈疼痛导致休克。
      重的开放性骨折或并发胸部、腹部或骨盆内重要脏器损伤时会引起休克。
2．局部表现
(1)骨折的专有体征
①畸形：
      骨折段移位，使患肢外形发生改变
②异常活动：
      在肢体非关节部位出现不正常的活动
③骨擦音或骨擦感：
      骨折端相互摩擦时可产生摩擦音或摩擦感
具有以上三种特有体征之一者，即可诊断骨折
(2)骨折的其他表现
①疼痛及压痛：
   移动患肢疼痛可加剧，固定患肢疼痛会减轻
   骨折处局限性压痛，间接压痛或轴向压痛
②肿胀：
   骨折处形成血肿及软组织水肿，使患肢严重肿胀，甚至出现张力性水疱和皮下瘀斑
⑤功能障碍：
   骨的完整性和连续性破坏，局部肿胀和疼痛使患肢的功能部分或完全丧失
  3．骨折的X线检查
      X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值
      疑为骨折者应常规进行X线拍片检查
      明显骨折者，也要拍片，以了解骨折的类型和骨折端移位的情况。
      骨折的X线拍片检查一般应包括邻近一个关节在内的正侧位片
      必要时还需要拍摄对侧肢体相应部位的X线片进行对比
(三)骨折的并发症
1．早期并发症
(1)休克：严重创伤、大出血或重要脏器损伤所致
(2)脂肪栓塞综合征：骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，引起肺、脑脂肪栓塞
(3)内脏器官损伤：肺损伤，肝脾破裂，膀胱和尿道损伤
(4)重要血管损伤：肱骨髁上骨折伤及肱动脉(图7-3)
(5)周围神经损伤：肱骨下1/3交界处骨折损伤桡神经；腓骨颈骨折易伤及腓总神经
(6)脊髓损伤：脊柱颈段和胸腰段骨折，出现截瘫(图7-4)
(7)骨筋膜综合征：创伤骨折所产生的血肿和组织水肿，使骨筋膜室内的压力增高所致

图7-3 肱骨髁上骨折伤及肱动脉       图7-4 脊柱骨折脱位损伤脊髓
2、晚期并发症
(1) 压疮
(2) 下肢深静脉血栓形成
(3) 坠积性肺炎
(4) 感染
(5) 损伤性骨化：骨化性肌炎
(6) 关节僵硬
(7) 急性骨萎缩：反射性交感神经性骨营养不良
(8) 缺血性骨坏死
(9) 缺血性肌痉挛
(10) 创伤性关节炎
(四) 骨折的愈合
1．骨折的愈合过程
(1) 血肿机化演进期
      机化的血肿逐渐被清除，形成肉芽组织，并进而转化为纤维组织。约在骨折后2周完成。
(2) 原始骨痂形成期
      膜内化骨生成内骨痂和外骨痂；由软骨内化骨生成环状骨痂及髓腔内骨痂。4~8周达到骨折临床愈合。
(3) 骨痂改造塑型期
      位于应力轴线上的骨痂不断加强，应力轴线以外的骨痂逐渐清除，骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构。
  2．骨折临床愈合标准
      骨折达到临床愈合时，可以拆除外固定，进行功能锻炼，逐渐恢复患肢功能。
① 局部无压痛及纵向叩击痛
③ 局部无异常活动
③ X线显示骨折处有连续性骨痴，骨折线模糊
④ 拆除外固定后，上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟，下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟并不少于30步，连续观察2周骨折处不变形。
3．影响骨折愈合的因素
      在治疗骨折的过程中充分利用有利因素，避免和克服不利因素，缩短骨折愈合时间。
(1) 全身因素
      年龄、营养状况、慢性疾病、钙磷代谢紊乱
(2) 局部因素
      骨折的类型、骨折部位的血液供应、软组织损伤程度、是否有软组织嵌入、复位及固定是否良好、有无感染
4．常见骨折愈合时间
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(五)骨折治疗的原则
复位、固定和功能锻炼是治疗骨折的三大原则
1．骨折的复位
(1) 复位标准：
①  解剖复位：骨折段恢复正常的解剖关系
②  功能复位：骨折段虽未恢复正常的解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响。
(2) 复位方法：
①  手法复位：应用手法使骨折复位
② 切开复位：应用手术使骨折复位
  2．骨折的固定
  (1) 外固定
      夹板、石膏、外展架、持续牵引和外固定器
(2) 内固定
      接骨板、螺丝钉、髓内钉和加压钢板
3．功能锻炼
      骨折后康复治疗的主要手段，应鼓励病人早期进行功能锻炼，促进骨折愈合，防止后遗症、并发症
二、康复评定
(一) 功能障碍
  1．患肢功能丧失
  2．瘢痕粘连和关节、肌肉挛缩
  3．废用性肌肉萎缩、关节僵硬和骨质疏松
  4．卧床引起的心肺功能水平下降
  5．关节内骨折可继发创伤性关节炎
(二) 评定项目
  1．关节活动范围测定
  2．肌力评定
  3．肢体周径和长度的测定
  4．步态分析
  5．日常生活活动能力评定
  6．心、肺等功能检查
三、康复治疗
(一) 康复治疗的作用
  1．促进肿胀消退
  2．减轻肌肉萎缩
  3．防止关节挛缩
  4．促进骨折愈合
(二) 康复治疗的原则
  1．早期康复
      康复治疗在骨折复位、固定后即应开始
  2．整体恢复
      注重骨折的愈合和病人整体功能的恢复
      康复治疗应包括局部的和整体的功能训练
  3．循序渐进
      随着骨折愈合、修复的进程，采取不同的治疗手段
      使康复治疗更有针对性，更加安全、有效
  (三) 康复治疗方法
1．第一阶段(愈合期)
      骨折的复位、固定到骨折临床愈合的阶段
      一月至数月的时间，肢体需要制动
      康复治疗任务：
      促进骨折愈合、预防废用综合征
  (1)  伤肢未被固定的关节，应做各方向、全关节活动范围的主动运动训练，可给予辅助。
  (2)  骨折复位、固定后，肌肉等长训练，以防止废用性肌萎缩，使两骨折端保持良好接触，有利于骨折愈合。
  (3)  对累及关节面的骨折，在伤后2~3周，每天短时间取下外固定，对受损关节进行不负重的主动活动训练。有坚固内固定者，早期应用CPM装置，进行关节持续被动活动训练

(4) 指导卧床病人做肢体活动体操，以维持健侧肢体和躯干的正常活动。早期离床活动以改善全身状况，防止并发症的发生。
(5) 物理治疗，改善局部血液循环、促进血肿及渗出液的吸收、减少瘢痕粘连、减轻疼痛、促进骨折愈合。
① 光疗法，包括红外线、白炽灯、紫外线治疗
② 直流电钙、磷离子导人法
③ 超短波疗法
④ 低频率磁场疗法
⑤ 超声波疗法
2．第二阶段(恢复期)
   骨折达到临床愈合，去除外固定之后的阶段
   促进关节活动和肌力充分恢复，加强日常生活活动能力和工作能力方面的训练。
(1) 恢复关节活动范围
  ① 主动运动和助力运动：
  ② 被动运动：
  ③ 关节功能牵引：
  ④ 间歇性固定：
  ⑤ 物理治疗：蜡疗、水疗和电疗法
(2) 恢复肌力
①  肌力不足2级时：
      按摩、低频、被动运动、助力运动
②  肌力为2~3级时：
      主动运动，助力运动，摆动运动，水中运动
③  肌力达到4级时：
      应抗阻运动，争取肌力的最大恢复
(3) 作业疗法
      增进上肢的功能活动，提高ADL，尽早回归家庭和社会。
(四)常见骨折的康复治疗
1．上肢骨折
(1) 锁骨骨折
      儿童青枝骨折或成人无移位骨折可用三角巾悬吊
      有移位的骨折需手法复位、8字形绷带固定
固定后：
      腕、手各关节功能活动及肘屈伸、前臂内外旋
      第二周可进行被动或助力的肩外展、旋转运动
      第三周可在仰卧位，头与双肘支撑，做挺胸训练
去除外固定后：
      患肢悬吊胸前，做肩关节前后、内外的摆动训练
      一周后，开始做肩关节各方向的主动运动
      第二周，肩外展和后伸的主动牵伸
      第三周，肩前屈及内外旋的主动牵伸
(2) 肱骨外科颈骨折
无移位骨折：
      三角巾悬吊后，开始腕手部功能活动
      一周左右，开始做肘屈伸、前臂内外旋主动训练
      三周后，托住患肢前臂做耸肩及肩胛骨内外旋训练
外展型和内收型骨折：
      手法复位、小夹板外固定
      复位固定后2~3天开始，内容同上
      外展型骨折应限制肩外展活动
      内收型骨折应限制肩内收活动
4~6周去除外固定后：
      肩关节各个方向的活动，逐渐增加肩带肌的负荷，增强斜方肌、背阔肌和胸大肌的力量
(3) 肱骨干骨折
早期：
      抬高患肢，握拳、屈伸手指及耸肩活动
2~3周后：
      三角巾胸前悬吊带支持下做摆动训练，
      肘屈伸的等长肌肉收缩及前臂内外旋活动
去除外固定后：
      增加主动活动的幅度
      增加肩、肘关节各个方向的活动
      加强恢复肩带肌力的训练
(4) 肱骨髁上骨折
      复位及固定后观察血液循环及手的感觉、运动功能
早期：
      进行手指及腕关节的屈伸活动
一周后：
      肩部主动训练，腕、手部肌肉抗阻训练
外固定去除后：
      肘关节屈伸及前臂内、外旋的主动训练
      禁止被动强力屈伸肘关节，避免发生骨化性肌炎
(5)  前臂双骨折
      观察肢体肿胀程度、感觉、运动功能及血液循环
      警惕骨筋膜室综合征的发生
一周内：
      手指及腕关节屈伸活动，健肢帮助下活动肩关节
第二周：
      患肢可做肩关节主动活动训练及手指抗阻训练
三周后：
      肱二头肌、肱三头肌等长收缩训练
      肩关节各方向运动训练
四周后：
      可做肘关节主动运动训练
去除外固定(约8周后拍片证实骨折愈合)：
      前臂内外旋主动训练、助力训练，恢复旋转功能
(6) 桡骨下端骨折
      伸直型骨折称Colles骨折
      屈曲型骨折称Smith骨折
复位固定后：
      手部主动活动训练，肩部悬吊位摆动训练
肿胀减轻后：
         肩、肘关节主动运动
4~6周后：
         去除外固定，进行腕关节及前臂旋转训练

2．下肢骨折
(1)  股骨颈骨折
      老年人多发，与骨质疏松有关，当遭受轻微扭转暴力时可发生骨折。
      非手术治疗：长期卧床，引发全身性并发症，如肺部感染、泌尿系感染、压疮等，甚至危及生命。
      手术治疗：人工关节置换术
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(2)  股骨干骨折
持续牵引，必要时切开内固定
      尽早进行股四头肌肌力训练及膝关节ROM训练
      牵引治疗患者，牵引后即可行踝与足部主动活动
3~4周后：
      髌骨被动活动，牵引架上做膝关节主动伸屈运动
持续牵引8~10周后：
      维持牵引条件下做髋、膝关节主动活动
      股四头肌等长收缩训练
骨愈合牢固后：
      取消牵引，坐位做躯干及髋、膝、踝关节主动运动
      双拐不负重行走，逐步过渡到正常行走
(3)  髌骨骨折
复位、石膏托固定，疼痛减轻后：
      髋、踝、足部主动活动
术后3~4周：
      每天定时取下石膏托，髌骨侧向被动活动
      主动屈膝和被动伸膝训练
外固定去除后：
         主动伸膝和抗阻屈膝训练
2周后：
         股四头肌等长收缩抗阻训练
         扩大膝关节活动范围的牵引
         由扶拐步行至正常步行
(4) 胫腓骨骨折
      胫骨中下1/3骨折，由于血液供应不充足，易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合
      小腿严重挤压伤会引起小腿骨筋膜室综合征
      腓骨上端骨折可能伤及腓总神经
      稳定性骨折：复位、固定术后，抬高患肢
2天后：足趾屈伸活动及股四头肌等长收缩活动
1周后：做踝关节屈伸活动
2周后：开始屈膝、屈髋活动
6~8周：开始扶拐不负重行走
10~12周：部分负重行走，逐步恢复正常行走
      不稳定性骨折：
持续牵引和外固定，术后3~5天开始康复训练
去除牵引后：
      不负重行走、部分负重行走至正常行走
第二节  骨关节病的康复
一、骨关节炎的临床诊治与康复
      骨关节炎：
      常见的慢性关节疾病，也称骨性关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎
      主要病变：关节软骨的退行性变和继发性骨质增生
      多见于中老年人，女性多于男性
      好发部位：膝关节、髋关节、脊柱、手指关节
      受损关节出现不同程度的关节僵硬与不稳定，导致功能减退，甚至功能丧失。
(一)临床分类
1．原发性骨关节炎：病因不清
      无创伤、感染或先天性畸形病史，无遗传缺陷，无全身代谢及内分泌异常。多见于中老年肥胖者。
2．继发性骨关节炎：
      发生于任何年龄，主要原因有：
① 关节的先天性畸形，如先天性马蹄内膝足
② 创伤，如关节内骨折
③ 关节面后天性不平整，如骨缺血性坏死
④ 关节畸形引起的关节面对合不良
⑤ 关节不稳定，如韧带、关节囊松弛
⑥ 医源性因素，如长期不恰当地使用皮质激素
  (二) 临床表现
主要症状：
      疼痛，钝痛逐步加重
      软骨下骨充血，在静止时有疼痛，稍加活动后疼痛反而减轻，称为“休息痛”
      如果活动过多，因关节摩擦，又产生疼痛
      晨起或休息后关节活动不灵活，有僵硬感，活动后可逐渐缓解。
      关节活动时有摩擦音，会发生关节绞锁
体检：
      关节肿胀，中度渗液，关节周围肌肉萎缩
X线：
      关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，
      软骨下骨硬化和囊腔形成
      骨端变形，关节面凹凸不平，边缘骨质增生
(三) 康复评定
  1．疼痛的评定
  2．关节活动范围测定
  3．肌力测定
  4．日常生活活动能力评定
(四) 康复治疗
  1．康复治疗目标：
① 缓解关节疼痛
② 减轻关节肿胀
③ 保持关节活动功能
④ 增强患肢肌力，增加关节稳定性
⑤ 矫正关节畸形
2．康复治疗方法
(1) 一般治疗：
         注意休息
         保护关节
         避免过度活动或损伤
         急性期：关节肿胀、疼痛明显应卧床休息，支具固定，防止畸形。
(2)  运动疗法
      增强肌力，减少肌肉萎缩，增强关节的稳定性，改善关节活动范围，提高ADL
① 关节活动训练：
② 肌力训练：
③ 有氧运动：
      游泳、散步、太极拳、园艺、轻松的舞蹈
(3) 物理治疗
热疗法：蜡疗、红外线疗法
      镇痛、消肿
低中频电疗：音频、干扰、调制中频电疗
      促进局部血液循环
高频电疗：短波、超短波、微波疗法
      消炎、镇痛、缓解痉挛、改善血液循环
(4) 药物治疗
① 非类固醇抗炎药物(NSAID)：
   消炎、止痛，各种骨关节炎最初治疗的首选药物
   莫比可、万络、西乐葆、诺福丁
② 补充氨基葡萄糖药物：
   维骨力：氨基单糖-硫酸氨基葡萄糖
   保护关节软骨、缓解关节疼痛
③ 透明质酸：
   透明质酸钠膝关节腔内注射，1次/周，4周为1疗程
   关节软骨表面形成保护层，恢复关节软骨的生理屏障
   增加关节的润滑作用，减少关节活动产生的摩擦疼痛
  (5) 矫形器的应用
支具、夹板、手杖、助行器、支架、轮椅
预防、矫正关节畸形，保持和补偿关节功能
减轻负重关节负荷，减慢关节畸形的发展
(6) 手术治疗
畸形或疼痛影响生活自理，可手术治疗
髋关节置换术、膝关节置换术
术后应积极进行康复训练
二、类风湿关节炎的临床诊治与康复
      特异性炎症，对称性、周围性多个关节慢性炎性病变
      特点：
      受累关节疼痛、肿胀、功能下降
      病变呈持续、反复发作过程
      逐渐导致关节破坏、强直和畸形
      是全身结缔组织疾病的局部表现
      本病呈全球性分布
      我国的患病率为0.32％~0.36％
(一) 病因
      病因尚不清楚，可能与以下因素有关：
  1．由自身免疫反应所致
      人类白细胞相关抗原HLA-DR4与短链多钛结合，能激活T细胞，在某些环境因素作用下，产生自身免疫反应，导致滑膜增殖、血管翳形成、炎性细胞聚集和软骨退变。
  2．感染
      甲型链球菌感染是本病的诱因
      主要病理变化：关节滑膜的慢性炎症，血管翳形成，软骨和软骨下骨破坏，造成关节畸形和强直，功能丧失。
      除关节外，关节周围的肌腱、腱鞘有肉芽组织侵入，影响关节功能。
(二) 临床表现
      20~45岁居多，女性患者约是男性的3倍
      缓慢隐匿起病，在出现明显关节症状之前，有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等症状。
      早期表现：关节隐痛和晨僵，主动和被动活动受限
      常见部位：掌指关节、腕关节、近端指间关节
      其次：趾、膝、踝、肘、肩、髋关节
      对称性、持续性，时轻时重
      疼痛的关节伴有压痛、肿胀，皮肤褐色色素沉着
      肌肉保护性痉挛，挛缩，最后关节僵直和畸形
      常见的有手指鹅颈状畸形，掌指关节向尺侧半脱位
实验室检查：
      血红蛋白减少，白细胞计数正常或降低，淋巴细胞计数增加
      约70％~80％的病例类风湿因子阳性
      活动期血沉加快
      血清IgG、IgA、IgM增高
      关节滑液较混浊，黏稠度差，含糖量降低，细菌培养阴性
(三) 临床诊断
      1987年美国风湿病协会(ARA)发表了修订的类风湿关节炎诊断标准(表7-2)
      符合7项中4项或4项以上者可诊断类风湿关节炎。
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(四) 康复评定
1．炎症活动性的评定
(1) Lansbury全身指数法：
(2) 临床指标：
① 晨僵持续1小时以上
② 6个关节以上有压痛或活动时有疼痛
③ 3个关节以上有肿胀
④ 发热1周以上，体温高于37.5℃
⑤ 握力：男性<192mmHg，女性<146mmHg
(mmHg×4÷30＝Kpa)
(3) 实验室指标
① 血沉>27mm/h
② 类风湿因子测定，1:40以上(免疫乳胶法)
2．类风湿关节炎的分期和功能障碍分级
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3．关节活动范围的评定
   早期：软组织挛缩所致
   晚期：骨性或纤维性僵直所致
4．肌力评定
   握力计法
   血压计法
(五) 康复治疗
      目的：
      减轻或消除关节肿胀、疼痛
      防止关节骨的破坏，保持受累关节的功能
      预防及矫正畸形，提高自理能力及生活质量
1．药物治疗
(1) 非类固醇抗炎药
      布洛芬、荼普生、双氯芬酸、吲哚美辛
(2) 慢作用抗风湿药
      甲氨蝶呤、青霉胺、雷公藤总苷、环磷酰胺
(3) 糖皮质激素
      关节外症状或关节炎明显不能为NSAID所控制者
2．休息
   活动期患者应该卧床休息并保证充足睡眠
3．运动疗法
   增加肌力，维持关节活动范围，增加骨密度
   肢体功能位姿势治疗与运动治疗交替进行
   枕垫或石膏、塑料等制成的固定夹板
   每2小时取下夹板，不负重、无痛的关节主动运动
   关节运动时动作要缓慢，运动次数要循序渐进
   为增加肌腱伸展、减少疼痛，运动前宜用冷、热疗
   关节周围肌肉应用等长、等张或等速抗阻训练
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4．物理治疗
(1) 温热疗法
      镇痛、消除肌痉挛、增强软组织的伸展性、提高毛细血管通透性
      炎症的急性期不宜使用
      全身治疗：温泉疗法、蒸汽浴、砂浴、泥疗
      局部治疗：热袋、蜡疗、红外线、高频电疗
(2) 冷疗法
      用于炎症的急性期。
      冷疗可使痛阈上升，从而缓解疼痛。
      冰袋、冰按摩、冰水浸浴等，10分钟/次
(3) 低中频电疗
      防止肌肉挛缩和缓解局部疼痛
5．作业疗法
   增大关节活动范围、增强肌力、预防及矫正畸形
   必要时对患者居住环境进行改造
   根据患者具体情况选择使用自助具、支具、矫形器
   日常生活活动训练
   教会患者在日常生活活动中如何保护自己的关节
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