病例总结！这些都是颈部、腰部脊柱推拿手法的绝对禁忌...

作为一名专业的物理治疗师，平时会遇到很多颈肩腰腿疼的患者，手法治疗成为最常用的方式之一，但是平时一定要谨慎下手，一下是一些病例总结！这些都是颈部、腰部脊柱推拿手法的绝对禁忌症，坚持无影像不手法原则！

除传统的扳法和正骨，作为物理治疗师，我们还知道有一项技术，叫做高速手法操作技术（High Velocity Manipulation Techniques, HVMT），也就是我们的Maitland关节松动术第V级，Maitland关节松动术V级(grade V spinal mobilization)治疗者在关节运动范围极限处以小幅度、快速的推进技术打断粘连组织。


高速手法操作技术（High Velocity Manipulation Techniques, HVMT）在管理一些患者的颈部疼痛障碍中已证明有效。但无论对患者的潜在积极影响如何，都必须能够识别HVMT禁忌或将患者置于危险境地的情况。作为一名诊疗者，如果这种做法被现有证据证明合理，可以进行临床论证，并且患者已经提供了他们的知情同意，那么在一定风险水平上进行操作是在我们允许范围内的。面对以下病例，开展这项治疗技术，也是我们值得深思再下手的。
HVMT需要考虑的禁忌症和预防措施包括：

• 除非证明没有，否则所有“红旗”都是危险信号
• 疑似CAD或CAD高危者
• VBI
• 退行性疾病晚期（有或无神经系统症状）
• 近期重大创伤
• 节段性不稳定
• 既往脊柱手术
• 颈部有明显的肌肉痉挛
• 骨病和骨完整性降低（骨质疏松症、骨质减少）
• 怀孕/产后期间最新案例
  

颈部脊柱推拿的绝对禁忌症

转发东莞常平医院林医生提供的图片和病例资料。患者为女性，43岁，颈痛活动受限伴双手麻木，僵硬八个月，颈部前后肌肉均紧张，压痛，颈椎后仰及转头活动明显受限，双上肢酸胀，双手麻木，手指稍僵硬，晨起颈部僵硬，偶有下肢麻木乏力感，霍夫曼征阴性。图1为患者的颈椎侧位X线片，可见其颈椎前凸曲度明显增大，枕骨下未见寰椎，第二和第三颈椎融合形成的阻滞椎，图中箭头所示为阻滞椎的两个颈椎棘突骨性融合在一起所形成的一个巨大的棘突。从这张颈椎侧位X线片即可诊断本例患者有寰枕融合和阻滞椎。需要MRI进一步检查，明确有无颅底凹陷症和小脑扁桃体下疝畸形(Arnold-chiari Deformity）及脊髓空洞等。下面的图2为其MRI矢状位图像，可见患者有

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寰椎脱位、颅底凹陷和小脑疝形成。前上方箭头所示为枢椎的齿状突（已经突入颅内并向后脱位）、后上方的箭头所示为突入颈椎管内的小脑组织，后下方的箭头为阻滞椎的巨大棘突。病例患者为扳法和旋转手法以及牵引的绝对禁忌症。

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2例枕颈部的先天性的严重畸形

这2例患者均为枕颈部的先天性的严重畸形，为脊柱推拿手法，特别是颈部扳法和旋转手法以及颈部拔伸手法（牵引）的禁忌症。

第一例患者为图1所示的寰枕融合，因为在本例患者的颈椎侧位X线片上未见其寰椎的后弓。图中红色箭头所示为枢椎的棘突，患者很可能有颅底凹陷，需要进一步检查，明确或排除颅底凹陷症及脊髓空洞症等严重的枕颈部的病变。

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游离齿突

第二例患者就是其颈椎侧位X线片，图2中红色箭头所示的，齿状突基底部像是有分离（正好有患者的耳环遮挡着，所以影像学检查时尽量不要佩戴饰物），很可能是游离齿状突。图3为第二例患者的张口位X线片，可见其齿状突仅是显示上部的骨性部分，而下部，靠近枢椎椎体部分骨性部分未显示（箭头所示），应该为游离齿突。

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看本二病例评论讨论区

严重的绞行骨折

以前总结的案例

案例一
典型案例
张医生和另外一位同行近期提供的图片资料，张医生提供的资料是寰枕融合和C23阻滞椎，另外一个是寰枕融合，这2个病例都是颈椎扳法，甚至是颈椎牵引的禁忌症。因为此类解剖学严重的畸形，常伴有脊髓和神经根的畸形。

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案例二

主观资料

本例患者的颈椎矢状位CT片可见，其C3骨折脱位向后移位明显，占据椎管空间，患者右侧霍夫曼阳性，左侧阴性，颈活动度稍差。患者的病情十分危险，建议及早手术复位内固定，解除对脊髓的压迫，以免压迫时间过久伤及脊髓，造成难以恢复的损害。图1中最左侧的箭头是寰椎的前结节，中间的箭头为齿状突，右边的箭头为寰椎的后结节。

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三

作为一名专业的物理治疗师，平时会遇到很多颈肩腰腿疼的患者，手法治疗成为最常用的方式之一，但是平时一定要谨慎下手，转载自李义凯教授的交流平台的文章郴州三院王医生提供的病例资料和图片，资料很详细，值得认真阅读下，其齿状突骨质溶骨性破坏，枢椎基底部发生骨折，并联合寰椎一起向前移位，C2椎体也被累及破坏......
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患者因颈痛3个月来就诊，幸亏没有动手，不然后果不堪设想。本例患者的颈椎CT和MRI及PET-CT显示，其齿状突骨质溶骨性破坏，枢椎基底部发生骨折，并联合寰椎一起向前移位，C2椎体也被累及破坏。由于在此节段的椎管面积大，脊髓尚未受到压迫。在此情况下，诊断的难度更大。颈部肿瘤（原发和转移癌）的临床表现以疼痛最为多见，根据病变累及的节段和神经结构可以是局部疼痛或神经根痛，轻者仅出现单纯枕颈部疼痛或不适；严重者疼痛在短时间内进展迅速，夜间影响睡眠。患者均有局部疼痛，有的会有上肢麻木或疼痛；疼痛剧烈，影响夜间睡眠者。肢体肌力下降、单侧或双侧霍夫曼氏征阳性、四肢腱反射活跃或亢进或有胸部束带感，甚至伴有括约肌功能障碍。

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骨转移性肿瘤的发生率约占全身转移性肿瘤的15％-20％，仅次于肺、肝转移，居第三位，而脊柱为最常见的转移部位，颈椎为脊柱转移性肿瘤最少见的部位，有报道占脊柱转移性骨肿瘤中的20％。多数是以肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌等为多见，其中以肺癌转移到颈椎的速度最快。有文献显示，患者肺癌诊断后平均约3.6个月有颈椎的转移。脊柱骨转移瘤是最常见的转移性病变之一，以胸腰椎转移多见，颈椎为最少见。颈椎因邻近解剖结构复杂，大多数瘤体呈溶骨性破坏，血供丰富，手术视野及病灶显示不清，瘤体往往达不到肢体肿瘤的根治切除范围，易复发，因此颈椎稳定性重建具有一定的难度及风险。对于颈椎转移性骨肿瘤是否须手术治疗，一直有争议。

对预期生存期短者不建议手术治疗，而对预期生存期较长者还是建议手术。

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案例四

主观资料
83岁老年男性患者因“颈部疼痛、活动受限1天”入院。患者于前日无明显诱因下出现颈部疼痛不适、伴有轻头痛、头晕，颈部活动受限，休息后不能自行缓解，无明显胸闷、心悸、气促无发热，无恶心呕吐，无肢体偏瘫，双上肢无明显麻木，无大小便失禁等，未做特殊处理，因症状无缓解，遂前来我院就诊，门诊行CT检查后拟“1、枢椎齿状突骨折；2、重度骨质疏松症；3、寰枢关节脱位？”收入我科，患者精神疲乏，胃纳一般，大小便正常。

医生拟诊

入院诊断：枢椎齿状突骨折；重度骨质疏松症；寰枢关节脱位；颈椎间盘突出；诊断依据：患者因“颈部疼痛、活动受限1天”入院。体格检查：患者脊柱生理弯曲存在，颈1、2椎体压痛、叩击痛，功能障碍，腹壁反射、肛周反射均存在，四肢肌力V级、肌张力正常，双下肢感觉运动末端血运正常，足趾活动正常。生理反射存在，巴氏征阴性，戈登征阴性，余病理反射均未引出。辅助CT示：枢椎齿状突骨折；寰椎侧块与枢椎齿状突不等宽，考虑寰枢关节脱位；颈椎退行性改变：；颈椎生理曲度变直；颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘突出；颈5-7双侧钩椎关节增生硬化；颈5/6、颈6/7椎间盘变性；颈椎骨质增生。

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图1 1为寰椎的侧块、2为枢椎齿状突的尖部、3为枢椎的椎体，箭头所示为骨折线。

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图2 1为齿状突、2为枢椎的椎体、3为颈脊髓、4为脑脊液、5为小脑、箭头所示为骨折线。

诊后体会
一般疼痛剧烈，年纪较大者，最好做个影像学检查。当时是上午十点多，考虑到要下午才能拿到片子，老人家痛的又厉害，就先开了个止痛片和药膏，缓解一下先，等下午结果出来后再做针灸推拿等相关治疗，也没考虑到会是骨折，因为病人没有外伤史，CT回报骨折后，联系家属到骨科住院治疗。

今天回过头来想，庆幸当时没有给病人做什么治疗先，如果是给病人做了手法复位，症状没有缓解，再去拍片的话，就说不清楚了，万一病人就赖着是我们手法弄骨折的就麻烦了。这个病例有警示作用，提醒大家不管是传统的正骨手法，还是现代的运动治疗，都要避免暴力手法，年龄大的患者大多有不同程度的骨质疏松，要小心。
然后就是门诊的患者，如果要做正骨复位，最好要拍个片。“无片子，不手法”。警示针推同行，对疼痛的病人不要一上来就做手法，最好先拍个片，保护自己。

案例五

本例22岁女青年的颈椎侧位X线片上可见患者的寰椎后弓消失，与枕骨后下缘融合，形成寰枕融合畸形。正位片可见侧块尚在，但较正常明显变小。

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对此改变不建议正骨、脊柱推拿和牵引，风险大。


颈部手法治疗很有效！有些情况，一定禁止！
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本例患者的颈椎矢状位CT片可见，其C3骨折脱位向后移位明显，占据椎管空间，患者右侧霍夫曼阳性，左侧阴性，颈活动度稍差。患者的病情十分危险，建议及早手术复位内固定，解除对脊髓的压迫，以免压迫时间过久伤及脊髓，造成难以恢复的损害。图1中最左侧的箭头是寰椎的前结节，中间的箭头为齿状突，右边的箭头为寰椎的后结节。

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康复治疗：致敬平凡而伟大的康复治疗师，康复一个人，解救一家人”

编辑 | 优享康康