脑卒中吞咽障碍的物理因子治疗

各位康复专业同伴应知晓，脑卒中成为我国死亡率极高的疾病，发生脑卒中后，患者会产生许多的并发症及功能障碍问题，其中吞咽障碍就是脑卒中患者常见的并发症，发生率高达37%~78%，也就是说10个脑卒中的患者，大约有一半以上的会并发吞咽障碍问题，当然绝大部分也会伴随言语方面问题。

产生吞咽障碍后，导致患者进食困难，容易出现吸入性肺炎、营养不良、脱水等，不仅延长患者的住院时间，增加患者的治疗费用，最影响的是患者的生活质量，无法安全按量的进食或者摄入水，甚至出现大食团哽噎等威胁患者生命。所以在早期我们会发现患者会通过插入鼻饲管进行喂食和注入水，经过有效的吞咽康复后据情况摘除相关的鼻饲管。
康复治疗包括物理治疗、吞咽言语治疗、作业治疗，还有我们安全有效的物理因子治疗等。因物理因子治疗具有疗效好、费用低、操作简单、适用范围广等优势得到国内外学者越来越多的关注，在临床得到广泛的应用，不管是在PT、OT还是ST，我们经常会发现物理因子治疗的身影，排除理疗禁忌症后，会先上物理因子治疗，在进行相关手法治疗技术的操作。查阅相关书籍和文献，今天小编给大家分享一下物理因子治疗在吞咽障碍中的应用。

什么是物理因子治疗？物理因子治疗就是利用整个宇宙上的物理因子，如、声、光、电、磁、冷、热等物理因子作为治疗方式作用人体产生治疗作用的治疗，我们又称为理疗。

电刺激疗法

颈部电刺激在过去视为相对禁忌征。颈部肌肉面积小、分类多，电刺激的定位十分困难，加上易引起喉痉挛，使其发展受到很多限制。随着科学研究的发展，电刺激目前已成为临床上吞咽障碍常用的治疗手段，我们常用使用的是低频电刺激（TENS、EMS、NMES、FES等 ）和一些交流电刺激，有时候也会根据情况和目地使用中频电刺激和高频电疗。

咽部电刺激，通过咽部电刺激改善患者的吞咽功能仍属于初步探索阶段，既往研究认为咽腭弓的电刺激信号可经舌咽传入通路达到吞咽中枢，缩短吞咽延迟时间，预防误吸，但刺激频率的不同会产生截然相反的作用。探索发现，频率为5Hz，时间为10min的刺激能对吞咽皮质起兴奋作用。


神经肌肉电刺激，神经肌肉电刺激可使脑卒中后吞咽障碍患者从感受吞咽动作进一步到主动参与吞咽过程。治疗上运动神经元病变所致的吞咽障碍机制尚不十分清楚，可能包括以下几种：①由于中枢神经系统的可塑性，通过反复适当的刺激，增加感觉的输入，尽早建立起新的代偿区域，使原来丧失吞咽功能重新获得；②刺激局部神经和肌肉，产生肌肉收缩，增强相关吞咽肌肌力，预防废用性萎缩；③电刺激可促进血液循环，提供营养物质，修复损伤的神经细胞，改善吞咽功能。神经肌肉电刺激与单纯吞咽训练的疗效之争尚未有定论，而在临床实践中，由于疾病的复杂性，常采用两者相结合的方式治疗。

目前尚未见低频电刺激的不良反应和并发症的相关报道。研究发现，神经肌肉电刺激对于脑卒中后口咽期的吞咽障碍患者是安全有效的，不管患者是否使用鼻饲管都可以进行经皮神经肌肉电刺激。一篇Meta分析显示，对于非脑卒中引起的吞咽障碍，电刺激的疗效要优于传统的康复训练，尽管在康复机制上并没有什么不同，而对于卒中患者两者结合训练效果可能更好。
研究发现，中频电刺激较低频电相比能作用到更深的组织，促使咽喉部肌肉强烈收缩，兴奋神经肌肉组织，重建神经细胞功能网络，改善吞咽功能，但是需要根据具体病人情况进行中频治疗。

也有应用高频电疗，研究者成先柄等综合应用超短波、低频脉冲电穴位刺激配合功能训练治疗脑卒中后吞咽困难，取得了满意的疗效。但是康复手段较复杂繁琐，欠单一，不利于临床的推广。

经颅直流电刺激使用1mA 微弱电流刺激大脑中的特定部位，微弱极化直流电作用于大脑皮质，从而增强神经元的活动性。经颅直流电刺激（transcranial direct current stimnlafiom，tDCS） 不是通过阈上刺激引起神经元放电，而是通过调节神经网络的活性而发挥作用，可帮助患者改善吞咽能力。


磁疗技术

经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS） 技术作为一种新型的安全、无创的技术，在人类活体上进行大脑的无创刺激，同时还可观察生理活动变化。磁刺激直接作用于运动皮质，通过运动诱发电位反映皮质的兴奋性，并根据不同频率的 TMS 的特性调节皮质的兴奋性，还可通过神经网络调节远离刺激部位的大脑结构的兴奋性。目前常用频率分为1Hz 低频和5Hz 的高频。

颅磁刺激 （repetitive transcranial magneticstimulation，rTMS） 对健康成人的吞咽皮质兴奋性影响，高频 rTMS 刺激不仅对肢体运动皮质有兴奋作用，对吞咽皮质也同样可起到兴奋效果。

生物反馈疗法

生物反馈疗法（electromyographicbiofeedback therapy，EMGBFT）涉及物理医学、控制论、心理学等许多学科，是一种无创伤、无痛苦的、不需要任何药物的治疗措施。肌电触发生物反馈训练是使用电脑机电生物反馈训练仪帮助患者维持并提高吞咽能力，而患者通过渐进的吞咽来获得即刻语音反馈的一种治疗方法。姚云海等研究发现吞咽训练的基础上使用肌电生物反馈辅助性治疗慢性神经源性吞咽障碍患者，能明显提高患者的吞咽功能。Bogaardt 等对 11个卒中后慢性吞咽困难患者的治疗数据进行分析，表明使用表面肌电反馈治疗慢性卒中后吞咽困难可能是一种有效的辅助治疗手段。

其他物理因子疗法

我们除了以上的治疗方法，你们知道还可以用什么嘛？其实只要安全有效，其他理疗你都可以尝试去做，但是医学需要循证，康复路漫漫，唯研究来创。研究也显示有超声波及激光疗法的理疗方法，但是临床使用不是很多。我们在实践中，用的较多的为低频电疗法和经颅磁刺激疗法，电疗和磁疗我们究竟是如何真正对患者实施的呢？应该什么强调、什么位置、多少时间、多少频率呢？


吞咽障碍是卒中患者常见而严重的并发症，显著增加患者不良预后风险。研究认为由于卒中后吞咽功能障碍主要以口咽期为主，表现为吞咽启动困难或者延迟、吞咽肌群不协调、喉上抬不充分、咽清除能力下降等。物理因子治疗通过各种刺激促进全身血液循环，促进代偿功能的早日形成和发展，提高神经系统的调节能力，使吞咽功能得到恢复，达到疗效。