收藏!卒中肩痛的原因分析与康复治疗新技术

概述

卒中肩痛分辨率高达34%-84%，常于卒中后1周-1月发病，严重影响患者康复训练的进行，延长了患者的住院周期；

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同时，肩是一个灵活性大、活动度大的关节，由7个关节组成结构精密而又复杂，但稳定性不足，因此容易发生损伤。

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肩关节的解剖和生物力学特性

下面，我们从肩关节的解剖基础入手，为大家详细介绍肩关节的功能及生物力学特点。

肩关节的骨性结构基础：肱骨头、肩胛骨。同时还有相关的解剖结构：肩峰、喙突、肱骨头大结节、股骨头小结节、肩胛冈等是肌肉、韧带附着点的重要标志。

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肩袖的构成其解剖特征：肩胛下肌、冈下肌、冈上肌、小圆肌四块肌肉的肌腱部分在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构。肩胛下肌起自肩胛下窝，止于肱骨小结节；冈上肌起自冈上窝，止于肱骨大结节上部；冈下肌：起自冈下窝，止于肱骨大结中部；小圆肌：起自肩胛骨外侧缘上2/3的背侧，止于肱骨大结节的下部。

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肩关节的韧带结构中，喙肩韧带起自肩峰前缘，向前下方走行，止于喙突后面，与肩峰、喙突共同构成喙肩弓。限制肩关节向前方移位。

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肩关节周围的滑囊结构包括肩峰下滑囊、喙突下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊、肱二头肌长头肌腱腱鞘等，受到摩擦、撞击等慢性刺激或损伤而引起滑膜炎症，滑膜充血、水肿、渗出增加，使滑囊肿胀、张力增加而产生剧烈的疼痛，甚至可造成周围组织的粘连、滑囊内的粘连、纤维性的闭锁或者钙质的沉积。

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肩关节的稳定主要依赖两个方面：两对力偶，肩胛骨稳定性。

冠状面力偶：三角肌、冈上肌、小圆肌、大圆肌组成一对力偶，以平衡肩关节的外展与内收，把肱骨头包容在关节盂形成的槽中。

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水平面力偶：肩袖前方的肩胛下肌和后方的冈下肌围绕着肱骨头形成一对力偶，以平衡肩关节内外旋，肩胛下肌和冈下肌压缩可以把肱骨头包容在关节窝的中央。

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肩胛骨的稳定，上斜方肌上提肩胛骨，中斜方肌内收肩胛骨，下斜方肌下降肩胛骨。前锯肌肩胛骨紧贴胸壁肩胛下角外旋。上斜方肌过度激活，中、下斜方肌和前锯肌控制能力变弱。

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正常肩关节活动时当上肢外展时，肱骨运动与肩胛骨外旋的角度比为2：1肌张力正常时，整个运动模式平稳有规律地进行，如果没有肩胛骨的旋转，上肢不能完成外展或举过头顶。

脑卒中肩痛的类型

结合临床病例，讲解脑卒中肩痛的类型，包括：肩关节半脱位、撞击综合征、肩手综合征、关节囊炎、痉挛和挛缩、臂丛神经损伤等。

（1）肩关节半脱位

肩关节半脱位普遍发生于脑卒中后软瘫期患者坐起时，其本身并不引起疼痛，但极易引起损伤。

• 临床常用诊断方法
  

触诊法：患者取坐位，双上肢自然下垂于体侧，检查者用示指触诊患侧肩峰突起和肱骨头之间的距离，以其间可容纳的横指数表示脱位的程度。

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• 三种类型
  

下方脱位，表现为肩胛带张力丧失或提肩胛肌主动活动丧失，导致肩胛带下垂，尤其是前锯肌丧失了上提关节盂及肩胛旋向前的共同作用，致肩关节向下倾斜，从后面观察，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角内收明显，较健侧低，肩胛骨胸壁缘被拉离胸壁，成为 “翼状”肩胛骨；

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前方半脱位，肱骨过分伸展和内旋，肱骨头相对关节盂偏向上前方，屈肘，旋前或旋后；

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上方半脱位，神经系统损伤后，神经张力增高，颈区增高的张力上提了锁骨和肩胛骨，而软瘫的躯干肌不能从下面对抗肩胛带的上提，关节盂、肩峰和锁骨被拉向上，离开肱骨头，瘫痪臂的重量阻碍了肱骨头的附属运动。

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（2）肩撞击综合征

脑卒中后患侧肩胛骨肱骨运动规律丧失，肱骨外旋不充分，肱骨头在关节盂内下移不充分。患肢被动抬起，肩胛骨旋转有一个延迟过程，肩峰和肱骨头之间的结构受到两个坚硬骨质的机械性挤压，被挤压的结构出现疼痛。

包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、冈上肌腱钙化、肩袖断裂、肱二头肌长头腱鞘炎、肱二头肌长头断裂等。

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• 症状：疼痛
  

发病：疼痛成隐匿性进展
部位：肩前外侧有时放射至肘
方式：肩关节运动到某一部位
夜间疼痛：只在患侧卧位时疼

• 特殊检查
  

Neer征
包括两部分，一为患者在肩胛骨平面保持手臂内旋，做肩关节上举动作的过程中诱发疼痛；二为将手臂外旋，然后做上举动作，则不能诱发疼痛或疼痛减轻。同时符合上述两部分表现即为Neer试验阳性。

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Hawkins试验
患者肩关节前屈90°，屈肘90°时，内旋肩关节诱发疼痛，即为阳性。

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• 影像学检查
  

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（3）肩手综合征

肩手综合征又称为反射性交感神经营养不良障碍或I型复杂性区域性疼痛综合征（CRPS），分为三个时期：

第I期：患者的手非常突然地水肿，且很快发生运动范围明显受限，水肿主要出现在手背，手的颜色呈橘红色或紫色，特别是当手处于下垂体位时手有微热及潮湿感，患侧肩关节及腕关节疼痛，关节活动范围受限，特别是前臂被动旋后受限明显，腕关节背屈受限更为显著。做被动，背屈时有明显疼痛感。常持续3-6月。若积极治疗，常常可改善症状，并控制其发展。未经治疗则有些很快转入第Ⅱ期。

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第Ⅱ期：肩痛、运动障碍、手的水肿减轻，血管运动性变化，如皮肤的湿度增高和发红，几乎每位患者均有残存。患手的皮肤和肌肉明显萎缩、手指呈爪型。X线可见骨质疏松。治疗困难。

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第Ⅲ期：水肿和疼痛完全消失，未经治疗，手的活动能力永久丧失，造成永久性后遗症，成为固定的特征性畸形手。

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• 诊断标准
  

1.手和腕部水肿
2.手部血管舒缩功能改变
3.腕、掌指关节、指间关节触痛
4.皮肤温度改变，异常出汗

（4）关节囊炎

关节囊炎，又称作冻结肩，一般由制动、滑膜炎、关节组织代谢性变化引起，表现为肩痛、外旋＜20°，外展＜60°。

• 临床检查
  

前屈外展上抬 0度——180度
外旋 0度——60度
内旋 体侧——6、7胸椎棘突
全方位功能受限

Apley摸背试验（Apley Scrach Test）粗略估计内旋外旋活动度。

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• 辅助检查：影像学没有明确的阳性改变
  
• MRI
  

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（5）其他

痉挛引起的肩痛，痉挛程度增加后，软组织变短，短缩肌肉过度募集，牵张反射增强，恶性循环，关节软组织挛缩。

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卒中后臂丛神经损伤亦可引起肩痛，臂丛神经受牵拉。体检：冈上肌、冈下肌、三角肌、肱二头肌无力和萎缩。可通过肌电图检查鉴别。

卒中后肩痛治疗新方法

健康宣教

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体位摆放

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关节被动活动

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神经肌肉促进技术

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总结

（1）卒中肩痛发生的主要原因

早期：肩关节半脱位，肩袖损伤，复杂性区域疼痛综合征第一型较常。

痉挛期：撞击综合征、关节囊炎、复杂性区域疼痛综合征第Ⅰ型较常见。

（2）偏瘫肩痛的系统管理措施

早期：健康宣教、体位摆放、肩关节保护与支持、正确的体位转移与护理、关节活动度的维持, Brunstrom技术对称性训练的早期应用，肩胛带PNF技术的早期应用，超声引导下肩部精准注射尤为重要。

痉挛期：牵伸技术、肉毒毒素注射技术、冲击波治疗技术可起到很好的治疗作用。在不同的阶段不同的时期，合理、正确、个性化选择康复治疗技术，对卒中肩痛的预防与发生及症状控制、功能的出现至关重要。

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来源：手功能康复协作平台

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