神内康复

1、请举例说明Bobath技术对平衡反应的促进方法？
答案：平衡反应的训练可在床、椅、地面等稳定的基础上进行；也可在摇板（下方为下凸的半月形，上方为平面）、摇椅、圆塑料滚筒、大的体操球等活动的基础上进行。一般先在稳定基础上，以后再在活动的基础上进行。
训练中要注意，要从前面、后面、侧面或在对角线的方向上推或拉患者，让他达到或接近失衡点；要密切监控以防意外，但不能把患者扶牢，否则患者不必作出反应；一定要让患者有安全感，否则因害怕紧张而诱发全身痉挛。


2、请举例说明Bobath技术对上肢防护性伸展反应的徒手训练法。
答案：① 前方的：正常人在四点着地跪立位时，若被人从后方提起肩部后再撤手使之失去平衡时，为免向前扑倒触地，上肢将向前伸出以图手掌着地加以防止。训练患者时让患者取手膝位，术者在后方，把持患者两肩（图11-1-10）。术者右手将患者右肩提起（图11-1-10之Ⅱ），使患者右手掌离地，此时患者右上肢应伸肘、手背屈、手指伸展。然后术者突然放松提肩的手 患者右手掌即落回地面以防倾倒（图11-1-10之IV）。起初速度要慢，以后逐步加快，并要逐步加大手掌与地面的距离。右上肢训练后再如法训练左上肢。
② 侧方的：正常人在长坐位上双手放膝上时，如被推向一侧失去平衡，倾跌侧的上肢会立即伸出，而且手背屈、手指伸开准备着地以防跌伤。训练右侧的反应时，患者取长坐位，左手掌放膝上，术者位于患者右后方（图11-1-11Ⅰ之i），右手帮患者伸直肘。左手扶患者肩向患者右方推，使患者身体向右倾倒（图11-1-11Ⅰ之ii），患者右手即着地防止。 然后返回原位，再次进行，每次改变手的着地点。当
肘能主动伸直后改为肩手操纵法（图11-1-11之Ⅱ），令患者体重右移，握患者右手掌使着地，亦不断改变手的落地点。一侧训练完毕，再用同法训练另一侧。
③ 后方的：可操纵下肢进行（图11-1-12）。上述训练时均应遵循先慢慢进行，确实掌握后再加快速度和增大手掌和地面的距离，如能在治疗用的地垫上进行更好。

    上肢防护性伸展反应的器械训练法：常用大体操球或塑料滚筒进行，对成人多用前者。前方反应的训练如图11-1-13。
在以上的训练中，必须了解患者的反应起初是很缓慢的，要耐心等待反应的出现。获得第一个正确反应后，应大量重复，以使之牢固地建立。当获得姿势正常和反应速度亦接近正常的反应后，下一个目的是使之反应迅速和可靠，而且与刺激强度、与周围环境的需要相一致。

3、请举例说明Bobath技术对触觉和本体感觉的刺激？
答案：主要用于肌张力低的情况。
1、基本内容
触觉和本体感觉刺激主要包括轻拍、肢体负重和关节压缩、肢体定位放置和控住几种。
2、基本原理
轻拍无疑是应用了触、压觉刺激；肢体负重和关节压缩刺激了皮肤、皮下和关节的压力和本体感受器；定位放置和控住均与运动控制能力和位置觉有关。除肢体负重和关节压缩可用于痉挛尚未完全消除的阶段外，其余各法均只适用于痉挛已完全消失，留下肌力不足的情况，而且进行中不能过度用力，更不允许诱发痉挛。
    3、基本方法
（1）肢体负重和关节压缩
此法刺激本体感受器，一方面增加患者对病肢的感知，有助于患者对它的控制；另一方面在肢体一侧出现肌痉挛时，负重可改善伸屈肌间的平衡,增加肢体的稳定性；第三是使骨负重可防止骨质疏松等合并症的出现。关节压缩是在因故不能负重时采用的一种替代办法，但亦可在肢体负重时为加强刺激而附加地应用。具体应用方法如下。
① 促进对病例上肢的控制；患者取坐位，病例上肢外旋、外展、伸肘、前臂旋后、伸腕指，支托在床面上负重，术者在病者肩上沿上肢长轴施加关节压缩，并让患者在负重情况下轻微地伸、屈肘关节。
② 改善站、走时膝的不稳定：让患者坐在靠背椅上，伸病腿，术者一手托住病踵，用托踵的手沿病侧下肢的长轴作关节压缩，如力量不足，可用术者膝顶住托踵的手背协助以增加压力。在加压的情况下，让患者膝作５-10度的小范围伸屈。
③ 为下肢站立作准备：让患者坐着，屈膝90度，足平放地板上，术者在患者膝上加垂直向下的力以进行关节压缩。
2、定位放置和控住
在患者由于肌张力低对肢体控制不良时很有用。
① 定位放置：是按要求将肢平稳地控制在空间的指定位置上的一种活动，初期可能因控制不良而致肢体逐步下落，此时术者可在肢体下方向上施加轻拍，使之返回规定的位置上。
② 控住：是肢体位置在空间确定后，患者设法控在这一位置上，使之维持一段时间，在此期间肢体肌肉实际上是进行一种等长收缩。
③ 轻拍：常辅助应用，已见于定位放置段。另在患者走路前后平衡不佳时，术者可站在患者侧面，一手靠近其胸前，一手靠近其背后，当患者前倾时，靠近胸的手向后轻拍；向后倾时，靠近背的手向前轻拍，这是使之保持平衡的一种好方法。



4、请说明Brunnstrom与Bobath治疗理论的不同之处
与Bobath的相当不同，Bobath认为脑卒中后出现的刻板的协同动作和联合反应等都是异常的运动模式，应设法抑制和避免；Brunnstrom则认为这些动作在运动发育早期是正常存在的，这些模式是在正常随意运动恢复之前患者必须经历的过程中的一个必然阶段，在脑卒中后，应视为功能恢复正常顺序的一部分。并认为，脑卒中后高级运动功能的恢复也出现在这些粗大的屈伸协同之后。因此，Brunnstrom认为，在恢复早期（Ⅰ-Ⅲ期）应当帮助患者去控制和利用这些模式以获得一些运动反应，一旦这些协同动作能较随意和自由地进行，它们就可以被修正，最终才有可能摆脱这些模式而变为正常的模式。


5、请举例说明偏瘫患者Brunnstrom第Ⅳ阶段上肢的训练方法？
答案：① 将患手手背接触后腰部：此动作不仅在沐浴、穿衣、从后裤袋中取物等功能活动中重要，而且能使胸大肌的作用从伸肌协同模式中摆脱出来。训练时在坐位上先让患者用手背推摩同侧胁腹部，逐步移向后背中央。
② 肩前屈90°使伸直的上肢前平举：若不能摆脱屈肌协同模式或从屈肌协同模式中分离出来，不仅肘不能伸直，而且肩前屈时将合并外展；若不能从伸肌协同中分离出来，由于胸大肌的牵制，肩前屈亦达不到90°。
③ 在伸直肘的情况下前臂旋前旋后；因旋前是伸肌协同模式中的成分，旋后是屈肌协同模式中的成分。伸肘旋前是破坏屈肌协同；旋后是破坏伸肌协同。
在上述训练中如患者不能完成时，应分析其原因，对弱的部分使用各种促进技术，对强而形成障碍的部分使用一些抑制的技术。


6、请演示说明两项PNF的基本内容？
答案：此法的基本内容可归纳为；
1、螺旋、对角线型式的运动模式的活动；
2、手法治疗技术；
3、本体、皮肤和视听刺激。


7、请演示说明节律性稳定（RS）
答案：RS是交替地使协同肌和对抗肌作等长收缩，是发展稳定性、刺激协同肌的活动和松弛对抗肌的手法。如要稳定颈肌，让患者坐直，从侧方向患者施加阻力，让患者克服此阻力作2—3S的等长收缩，然后迅速从相反方向施加阻力，让患者反向克服此阻力作等长收缩，如有必要还可从前后的方向上按类似的方法进行。
此外，在活动ROM时有疼痛而又需进行加强肌力训练时，RS很合适，因不用变化ROM即可增强肌力。在等长收缩缺乏和稳定性也缺乏的共济失调病例中，RS也是适用的。因此RS有增强肌力、提高稳定性和协调性的作用。


8、请演示说明慢逆转（SR）
答案：SR是使对抗的两个肌群缓慢交替地作等张收缩，在逆转时没有间歇。若关节周围的肌肉不平衡，阻力应先加在强的肌群上，阻力的强度应使患者能完成最大范围的ROM运动。SR的作用是促进协同肌，松弛对抗肌，增强协同肌的肌力、耐力和协调，协调对抗肌之间的运动。其原理是利用Sherrington的相继诱导定律，即对抗肌收缩停止的瞬间，对协同肌有促进作用。具体应用时，如要促进上肢的屈曲、外展、外旋模式（UD2 FUE），就要从与其对抗的伸展、内收、内旋模式（UD2 EUE）开始，来回3-10次，每次2-3S缓慢往复地进行，最后终止于UD2 FUE上。


9、应用PNF时的注意事项
答案：（一）PNF目前多用于骨科、运动创伤、周围神经损伤等疾患，但急性期的骨科、外科疾患一般不宜应用。
（二）由于PNF中大量采用了抗阻运动的形式，因此在脑卒中后偏瘫、颅脑损伤后、小儿脑瘫、多发性硬化等中枢神经疾患引起的运动功能障碍中，在抗阻运动易诱发痉挛或联合反应时，不能应用；只有在随意运动已恢复，抗阻运动不引起任何痉挛或联合反应时合可应用。
（三）在中枢神经疾患引起的运动障碍中，早期就可采用PNF中的RI技术的只有帕金森病。


10、请举例说明Rood技术将皮肤、本体等刺激对肌肉收缩的作用？
答案：促进的方法：适用于弛缓性瘫痪、收缩力弱等情况。
（1）触觉的：①快的刷拂：用一小型电动刷子，一头装有成束的软毛，电刷转动时软毛张开，刺激肌肉表面的皮肤或毛发3-5s，如30s仍无反应，可重复刺激3-5次，亦可在相应节段的皮肤上刺激5s。该法兴奋了高阈的C感觉纤维，促进γ运动神经元。效应在刺激后30-40min达高峰。②轻敲皮肤：轻敲受刺激肌表面的皮肤，可促进梭外肌的反应。轻敲手背指间、足背趾间皮肤或掌心，足底可引起肢体的回撤反应。此法兴奋了低阈值的A纤维。
（2）温度的：主要应用冰刺激，局部刺激3-5s，可促进肌收缩，也是兴奋了C纤维的结果。但冰刺激后30s左右常引起反跳现象，即由兴奋转为抑制，这是要注意的。
（3）本体感等：① 快而轻地牵张肌肉；② 牵张手的内附肌；③ 伸到ROM的极限后再进一步牵张；④ 抗阻收缩；⑤ 在肌腹上推摩或加压；⑥ 轻叩肌腱或肌腹；⑦ 在骨尖上加压；⑧ 有力地压缩关节。
（4）特殊的感觉刺激：吸人氨气等。
2、抑制的方法：适用于痉挛和其他肌张力高的情况；
（1）轻轻地压缩关节；
（2）在肌腱附着点上加压；
（3）用坚定的轻的压力对后背脊神经后基支支配的皮表（脊旁肌的皮表）进行推磨；
（4）持续的牵张；
（5）缓慢地将患者从仰或俯卧位翻到侧卧位；
（6）中温刺激、不感温局部浴、热湿敷等；
（7）远端固定，近端运动，适用于手足徐动症等情况。如让患者取手、膝位，手膝的位置不动，但在位置上使躯干作前、后、左、右和对角线式的活动；如范围较局限，可缓慢地抚摸或擦拭肌肉表面的皮肤。


11、根据患者总体的肌张力情况如何选择应用神经生理学疗法
答案： 表11-5-1  依据肌张力情况选用NPT
   张 力 过 低                                                                                                张 力 过 高
Bobath法：利用翻正平衡等反射引起反应                               1.Bobath法：利用RIP
Brunnstrom法：利用联合反应,原始反射引起反应                 2.Rood法：在张力过高肌对抗肌上利
PNF法：利用对角型活动                                                                   用皮肤刺激促进法
Rood法：利用皮肤刺激促进法

从表可知，肌张力不高时，四者均即可应用；但对于肌张力高的情况，仅适用Bobath、Rood法，而且Rood法只能应用在肌张力高的肌肉的对抗肌上，这是应用时值得注意的。


12、请演示说明MRP在 CVA上肢功能的训练
首先是诱发肌肉活动及训练伸向物体的控制能力。取仰卧位，支持患者上肢置于前屈90°，让患者上抬肩带使手伸向天花板或让患者的手随治疗人员的手在一定范围内活动，让患者用手触摸自己的前额、枕头等；取坐位，练习用手向前、向上指向物体并逐渐增大范围。其次是维持肌肉长度，防止挛缩。取坐位，帮助患者将臂后伸，肘伸直，肩外旋，手平放在训练床上以伸直的上肢承受侧倾的上部身体的重量；取坐位或站位，帮助患者上肢外展90°，肘伸直，将手平置于墙上，并承受侧倾的身体的压力。再次是诱发手操作的肌肉活动和训练运动控制。为练习伸腕，可用腕向桡侧偏移诱发腕伸肌的活动；可向前、向后抓起和放下杯子；可用手背移动物体等。为训练旋后肌用手背压橡皮泥。为训练拇外展和旋转，可外展拇指以推移物体。训练拇指与各指的对指活动。为训练操纵物体，可练习用手指抬起碗中小物体，然后前臂旋后，放入另一碗中；练习用手抓住塑料杯的边缘（不能变形），并向各个方向移动；练习从自己对侧肩上拾起小纸片；训练使用餐具等。

13、请演示说明MRP从仰卧到床边坐起训练的过程？
答案：
1、从仰卧到床边坐起的基本成分及CVA后常见问题
从仰卧到床边坐起，一般先转向一侧（健侧），再从侧卧位坐到床边。以右侧为例，在转向一侧时，头应屈曲及转向右侧，左臂屈曲，肩带前伸，屈左髋及膝，利用左脚蹬床的杠杆作用使身体侧转过去。在下面的髋和膝通常取屈曲位，同时双髋后移使身体更稳定。 从侧卧位坐到床边时，颈和躯干要侧屈，在下面的手臂撑床作杠杆，同时举双腿摆向床边坐起。因此，从仰卧到床边坐起的基本成分是，转向侧卧位包括颈的旋转和屈曲；髋和膝屈曲；肩关节屈曲和肩带前伸；躯干旋转。从侧卧位坐起包括颈和躯干侧屈；外展下面的臂；提起双腿向床边放下。CVA后常见问题有转向健侧困难，包括患侧屈髋、屈膝、肩屈曲、肩带前伸困难；不适当的代偿活动有用健手将自己拉起。从侧卧坐起可能发生的代偿有旋转及前屈颈部或用健手拉依靠物以代偿侧屈颈和躯干；用健腿钩拉患腿将双腿移至床边。
2、训练丧失的成分
一是帮患者转向健侧时鼓励其转头，并帮其将肩和臂向前及屈髋、屈膝。二是练习颈侧屈。
3、练习从侧卧坐起
让患者侧屈头，同时一手放其肩下，另手推其骨盆，患者用健手作杠杆。帮患者躺下时，让其将体重侧移于健侧臂上；提双腿放在床上时，让其向相反方向侧移头，然后侧卧下。
4、将训练转移到日常生活中
只要病情允许，尽快帮助患者坐起很重要，它对中枢神经系统是良好刺激，可预防抑郁症；有助于控制膀胱和尿道的功能；增加视觉输入及便于交流。坐起时要坚持上述正确方法，防止代偿。坐位时用枕头支持其患臂。必须卧床时，要帮助患者做桥式运动。


14、请演示说明仰卧位练习小脑功能障碍的协调功能？
患者躺在表面光滑的床上或垫子上，足跟能很容易地沿着床面滑动，头部枕起，使其容易看到小腿与足。
1、沿床面滑动足跟，屈曲一侧下肢的膝、髋部，尔后恢复到原位。对侧下肢重复这一动作。
2、同第一步一样屈曲髋、膝部，然后外展已屈曲的髋部，再恢复到屈曲位，最后恢复原位。
3、髋、膝部半屈，然后恢复到伸直位。以后加入外展和内收。
4、屈曲一侧下肢的髋部与膝部，按口令在屈曲或伸直的任何部位停顿。
5、同时同等地屈曲双下肢，再包括外展、内收、伸直。
6、同时使双下肢髋、膝部呈半屈位，再加入外展和内收、伸直。按口令停止在某一位置。
7、屈曲一侧下肢的髋、膝部，并把足跟抬高离床面5cm,恢复到原来位置。
8、同7一样屈曲下肢，将足跟置于对侧髌骨上。连续增加运动项目，使足跟能接触到胫骨的中间、踝部、对侧足趾、膝关节以及小腿两侧的床面。
9、同7一样屈曲下肢，然后使足跟接触髌骨、胫骨、踝部和足趾。反向重复上述运动。
10、同7一样屈曲下肢，然后按口令将足跟接触治疗师所指的某一点。
11、屈曲髋部、膝部，并将足跟抬高床面5cm。将足跟置于对侧髌骨上，再沿胫骨嵴慢慢地滑到踝部。反向重复上述动作。
12、用11之方式，将足跟沿对侧胫骨嵴下滑，跨过踝部和足直至足趾。若足跟即将滑到足趾，对侧膝关节在做这一节操时应轻度屈曲。按口令停住在某一运动姿势。
13、双踝双膝处同一位置，双侧足跟抬离床面5cm，同时屈曲双下肢，恢复到原来位置。按口令停留在某一姿势.
14、在足跟接触床面情况下,双下肢交互屈曲和伸展。
15、足跟始离床面5cm，双下肢交替屈曲和伸展。
16、足跟抬高床面5cm，双下肢同时屈曲、外展、内收、伸直。
17、将足跟准确地置于治疗师在床上或对侧下肢指定的位置。
18、联合各种下肢运动，并使患者足跟随治疗师手指运动。



15、请演示说明左侧偏瘫患者Fugl-meyer的下肢运动评分？

下肢 仰卧位 反射活动
                 跟腱反射           0分:不能引出反射活动
                 膝反射                2分:能够引出反射活动
                屈肌联带运动
髋屈曲                                 0分:不能进行
                 膝屈曲                1分:部分进行
                 踝背屈                2分:充分进行
                伸肌联带运动
髋伸展                                  0分:没有运动
                 髋内收                 1分:微弱运动
                 膝伸展                 2分:几乎与对侧相同
                 踝跖屈
坐位    部分分离运功
膝屈曲                                  0分:无主动活动
1分:膝关节能从微伸位屈曲但不超过90度
2分:膝关节屈曲大于90度
                 踝背屈             0分:不能主动背屈
1分:不完全主动屈曲
2分:正常背屈
站立位   分离运动
膝屈曲             0分:在髋关节伸展位不能屈膝
1分:髋关节不屈，膝能屈曲但不到90度或在进行时髋关节屈曲
2分:能自如运动
                 踝背屈             0分不能主动活动
1分:能部分背屈
2分:能充分背屈
    协调与速度(跟膝胫试验,连续重复5次)
  震颤                   0分:明显震颤
1分:轻度震颤
2分:无震颤
        辨距障碍               0分:明显的或不规则辨距障碍
1分:轻度的或规则的辨距障碍
2分:无辨距障碍
        速度                   0分:较健侧慢6秒
1分:较健侧慢2一5秒
2分:两侧差别少于2秒
    （下肢共34分）
评分意义：
Ⅰ         

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