吞咽障碍的多维度评估及精准康复

吞咽障碍的多维度评估及精准康复

     吞咽障碍：是多种疾病导致的一组临床并发症，吞咽障碍可引起吸入性肺炎、脱水、营养不良等多种并发症，延长住院时间和增加病死率，严重影响了患者的预后和生活质量，甚至危及生命。

规范的康复评估能及早发现患者存在的吞咽障碍问题，有效减少并发症的发生，同时对于开展精准康复治疗意义重大。常用评估方法有如下几种:

1.洼田饮水试验（简便方法）

适应症：脑卒中及疑似吞咽困难患者，能够快速判断患者经口进食情况。

禁忌症：存在误吸高风险的肺炎患者；意识不清患者；严重流涎患者；有原始的口腔反射如咬反射。

检查方法：

    患者端坐或者仰卧位45°，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。

1级（优）能顺利地1次将水咽下

2级（良）分2次以上，无呛咳地咽下

3级（中）能1次咽下，但有呛咳

4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳

5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下

2.食管造影检查(金标准)

适应症：结构性吞咽障碍和功能性吞咽障碍患者。

禁忌症：重度衰竭患者；口腔、咽部或食管有严重腐蚀伤的急性期患者；胃食管大出血急性期患者；孕期患者。

视频中1号为纯水，2-4号由稀到稠，5号为固体食物。

实践病例

S(主观资料)

患者姓名：杨老   性别：男   年龄：65岁

临床诊断：吞咽困难   

发病时间：2020.8.2   

评估时间：2020.8.13

O（客观资料）

1.意识水平：一般。

2.口颜面检查功能

（1）唇运动：咂唇，噘嘴、咧嘴动作完成不充分；鼓腮漏气。

（2）舌运动：伸舌可至齿,左右摆不充分，弹舌不能，舌舔左右嘴角均不能。

软腭运动：提升差。

（3）下颌运动：正常。

3.呼吸功能   

（1）呼吸模式：胸式。

（2）呼吸次数：16次/分。

（3）最长呼气时间：2秒。

（4）快呼吸：不能完成。

4.喉功能

（1）最长发音时间：3s。

（2）音质：正常。

（3）音调：正常。

（4）自主咳嗽及淸嗓力量力弱。

5.呕吐反射：减弱。

6.直接摄食评估

（1）评估体位：半卧位。

（2）一口量：3-5ml。

（3）吞咽启动时间：慢。

（4）吞咽动作：<2cm.

（5）洼田饮水试验：4级。

A（言语-吞咽障碍诊断）

1.治疗诊断：吞咽障碍

2.主要问题

（1）呼吸功能减弱。

（2）口颜面功能减弱。

（3）吞咽启动慢，咽缩肌力量弱。

（4）饮水有呛咳。

3.长期目标：20天内增加咽缩肌力量，增加呼吸-吞咽的协调性。

4.短期目标：10天内指导饮水技巧，减少饮水呛咳。

P（治疗计划）

1.口颜面功能训练

（1）咀嚼训练。

（2）唇部练习：噘嘴、咧嘴、鼓腮训练。

（3）舌主被动活动：用吸舌器吸舌尖并向前牵拉10个/次&#8226;天，6天/周。

2.咽反射重建训练

（1）冰刺激：用冰棉棒刺激咽后壁、软腭、腭弓，舌后部等。

（2）饮水指导训练。

（3）自主咳嗽训练。

（4）吞咽功能电刺激：电极分别放置于甲状软骨两侧，治疗强度为患者可耐受最大强度，治疗时间20min/次&#8226;天，6天/周。

（5）气道保护训练。

治疗进展及评估

3周后患者经过吞咽训练，吞咽造影检查，患者进食由稀到稠以及固体食物顺利进入食管，没有发生误吸。

综上所述，饮水试验能够快速检查患者是否存在吞咽障碍。造影检查对观察吞咽反射、软腭、舌骨、舌根的活动、喉头的上举和闭锁、咽壁的蠕动、梨状隐窝及会厌上凹的残留物非常有用，对确定有无误咽，更是不可欠缺。通过造影检查，可以确切掌握吞咽障碍与患者体位、食物形态的相应关系。对何时拔管，何时经口安全进食，减少误吸，起到决定性作用。通过吞咽训练能够减少患者的痛苦，尽快恢复患者的吞咽功能，加快营养恢复，促进快速康复。

参考文献

1.许立民，孔磊，潘晓荣，等.气管切开患者肺部感染的病原菌分析及预防治疗［J］.中华医院感染学杂志，2011,21（24）：5287-5290.

2.大西幸子，孙启良.摄食——吞咽障碍康复实用技术［M］.北京：中国医药科技出版社，2000

3.Vaiman M，Eviatar E.Surface elec tromyography as a screen—ing method for evaluation of dysphagia and odynopagia［J］.Head Face Med,2009,20:9

作者： 武汉市第一医院康复医学中心  戚军