肩手综合征的康复治疗

肩手综合征又称反射性交感神经营养不良综合征，是脑血管病偏瘫常见的并发症之一，常于脑血管意外发病后1-3个月内发生。患者主要表现为肩关节及手部肿痛、活动受限或伴有皮色改变。一般分为III期，I期肩手综合征患者持续约3-6个月，此时如果没有及时发现并采取有效治疗，会很快转入II期、III期，一旦进入III期，将无法控制病情，可能落下终身残疾。

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病因及发生机制  

1、患者卧床或坐在轮椅上时，可能未曾注意到手长时间放在体侧，腕被动处于屈曲位。长时间的腕关节强制性掌屈。   

2、对手关节的过度牵拉可能引起炎症反应，出现水肿和疼痛，过度腕关节伸展可产生炎症样的浮肿及疼痛。   

3、长时间病侧手背静脉输液时常需用偏瘫手的静脉，液体外渗到周围组织中，则引起明显水肿。

4、病侧手伤，一些患者可因各种原因引起病侧手的外伤，如：跌倒、灼伤或感觉缺失患手被卷入轮椅的轮子等，影响自律交感神经，造成末梢神经血管障碍 。                    

5、肩关节微小损伤，长期不运动造成的废用性萎缩，造成血管神经反射异常。

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表现及分期

肩手综合征主要表现为患者患侧肘、肩、手指疼痛，手指僵硬、多汗、皮肤颜色以及温度受到影响而改变，患者的关节活动也受到阻碍。   

第一期

病人的患侧手突然浮肿，并很快使运动范围明显受限。水肿主要出现在病侧手的背部，包括掌指关节、拇指及其他四指。皮肤失去皱褶，特别是各关节。水肿触及有柔软感和膨胀感，常终止于腕关节及其近端。手肌腱被掩盖而看不出。手的颜色发生改变，呈橘红或紫色，特别是手处于下垂状态时。水肿表面有微热及潮湿感。指甲逐步发生变化，与健手相比表现为苍白不透明。同时伴病侧上肢肩及腕关节疼痛，关节活动范围受限制，特别是前臂被动外旋、腕关节背屈更为显著。如做超过腕关节可活动范围内的被动屈曲时，病人有明显疼痛感。指间关节明显受限，突出的指骨因水肿而完全看不出。手指外展严重受限，使健手指难插入病侧手指间，Bobath手抓握困难，近端指间关节发硬，因此仅能做稍微屈曲动作，不能完全伸展。被动活动即产生疼痛。持续3-6个月，20%是两侧性。            

主要表现的症状有：疼痛、水肿，温热，指甲变白。

如在症状出现时立即治疗，常可控制其发展，并且治愈；如不及时治疗很快转入第二期。

第二期

手的症状更为明显，手及手指有明显的难以忍受的压痛加重，肩痛及运动障碍，手的水肿减轻，但血管通透性发生变化，如皮肤湿度增高、发红，可见于绝大多数病人。病侧手皮肤、肌肉明显萎缩，手掌呈爪形，手指挛缩。X线可见病侧手骨质疏松样变化。肉眼可看到在腕骨间区域的背侧中央和掌骨与腕骨结合部出现坚硬隆起。     

主要表现的症状有：疼痛加重、肌肉萎缩、关节挛缩。   

平均持续3-6个月，预后不良，为了把障碍减少到最低程度，必须积极治疗。

第三期

水肿完全消失，疼痛也完全消失，但手的活动能力永久丧失，形成固定的有特征性的畸形手。腕屈曲偏向尺侧，背屈受限制，掌骨背侧隆起、固定、无水肿，前臂外旋受限，拇指和示指间部分萎缩、无弹性，远端及近端的指间关节固定于轻度屈曲位，即使能屈曲也是在很小程度内，手掌呈扁平，拇指和小指显著萎缩，压痛及血管运动性变化也消失。            

主要表现的症状有：皮肤干燥、皮温下降、畸形手   

第三期是不可逆的终末阶段。X线显示广泛的骨腐蚀。病侧手完全废用，成为终身残废。

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诊断

（1）肩部静止或活动时出现疼痛；

（2）手和腕部水肿；

（3）手部血管舒缩功能改变；

（4）腕、掌指关节、指间关节触痛。

上述肩和手的症状全部出现为临床确定的肩手综合征,若仅有手部症状而肩部不受累或仅出现手部肿胀伴掌指关节和/或腕部触痛为临床可能的肩手综合征。

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治疗

早期治疗手肿胀，要防止发展到终末期。避免固定的畸形尤其关系到手功能性活动的恢复。

1、  患肢放置适当的位置：将患肢抬高，防止患手长时间处于下垂位；维持腕关节于背屈位，可采用上翘夹板固定腕关节。卧位时，将上肢平放，远端抬高与心脏平齐，手指放开，半握空拳，可置一圆形物体于手掌中。此姿势可促静脉血的回流。

2、向心性加压缠绕：即以一根粗约1－2毫米的长布带，对患肢手指、手掌、手背作向心性缠绕，至腕关节以上，随后立即除去绕线。反复进行可减轻水肿，促进周围血管收缩舒张自行调节机能。

3、冰疗：即将患手浸于冰水混合液中，连续3次，中间可有短暂的间歇，本法可消肿、止痛并解痉。但应注意避免冻伤和血压升高。  

4、运动疗法

一旦生命体征稳定，立即开始进行床上适当的被动和主动运动，尤其是肩关节外展、外旋和腕、指关节屈伸。

（1）主动运动

治疗中尽可能让患者做主动运动，即使手完全瘫痪，也应结合有主动功能的肌肉进行锻炼。例如让患者仰卧，上肢保持上举，往往能刺激伸肘肌活动。肌肉收缩为减轻水肿提供了良好的泵的作用。

任何可以刺激患肢功能恢复的活动，特别是抓握活动，都可以应用，如在治疗师帮助下拧毛巾，抓握木棒再放松。在疼痛和水肿消除之前，不要做伸肘负重练习，这些活动可促进综合征的发生。应避免任何能诱发疼痛的活动和体位。

（2）被动运动

小心地进行肩关节的被动运动可以防止出现肩痛，手和手指的被动活动也应该非常轻揉，不应引起疼痛。在手水肿时，治疗量要适当控制，治疗师应在患者仰卧位，上肢上举有利于静脉回流的情况下进行活动。水肿减退，疼痛减轻后门关节活动度会很快恢复。

5、作业疗法 ：根据患者功能障碍的程度、性质以及范围，进行功能性作业训练，比如：磨砂板、肩梯、肩关节旋转器、滚筒、肋木等等。

6、药物治疗

（1）类固醇激素和非甾体类抗炎药；

（2）钙通道拮抗剂；

（3）兴奋性谷氨酸（NMDA）受体拮抗剂和γ-氨基丁酸（GABA）受体兴奋剂；

（4）其他还有α-神经节阻滞剂、抗惊厥药物、神经安定药物、降钙素等。

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预防

肩手综合征的目的在于避免所有引起水肿的原因               

1、在床上及轮椅上必须保持正确的姿势，特别是病侧上肢的位置。  

2、在病侧上肢负重训练时，训练的强度及持续时间应适当控制。                              

3、必须防止对病侧手的任何外伤。

（来源：南京市一院康复医学科）

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