脑卒中后手部活动障碍的康复治疗

    脑卒中是一种严重威胁人类健康和生命的疾病，具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点。据统计，脑卒中后有30％-60％的患者遗留上肢运动功能障碍，尤其表现为手部运动功能障碍，致残率比较高。因手部有大量的神经支配，能够完成很多的精细活动，所以脑卒中后手部的活动障碍也成为阻碍患者整体康复进程的重大因素，本文就脑卒中后手部活动障碍的康复治疗方法进行综述。

脑卒中患侧手部的康复治疗方法

传统的康复治疗方法

1、神经肌肉本体感觉促进技术（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF技术）是指由神经、肌肉和本体感觉共同参与的以促进神经发育为主的治疗方法，在20世纪40年代由美国神经生理学家Herman Kabat创立。主要是康复治疗师通过手法接触、牵张、挤压偏瘫侧肢体，最终达到促进神经肌肉反应，增强相应肌肉收缩能力，改变感觉神经异常兴奋性，降低肌肉张力的疗效。
PNF技术的主要优势在于患者的主动参与其中，可以达到比较理想的功能状态。
2、作业疗法（occupationnal therapy，OT）包括很多种类，如强制性运动疗法、镜像疗法、运动想象疗法、任务导向疗法等均在卒中患者的日常康复训练中应用广泛。其中强制性运动疗法的治疗机制为大脑可塑性，将其定义为通过强制装置限制健侧肢体的活动，强制患者使用患侧肢体，并短期集中强化、重复训练患肢，同时把训练内容转移到日常生活中去，提高日常生活化活动能力。有研究表明，手部的活动可以受双侧大脑的支配、调节，治疗师在康复训练过程中应更多的引导患者行双侧训练，可以取得更好的康复疗效。
3、中医传统疗法包括针刺、推拿、中药熏洗等，均证明对于脑卒中后患手的运动功能康复有一定疗效。

物理因子疗法

物理因子疗法如电刺激、磁刺激、冷疗、蜡疗、超声波等均可广泛的应用与脑卒中后患手功能障碍的，并且都有一定疗效。在物理因子疗法中，电刺激是应用最广泛的一种，其中功能性电刺激（functional electrical stimulation，FES）是目前较新的治疗方法，它属于神经肌肉电刺激的范畴。有研究发现，与单纯早期康复训练相比，FES治疗配合早期康复训练能明显改善脑卒中患者偏瘫侧的运动功能进而提高日常生活活动能力，且疗效可以持续比较长的时间。另外一种比较新的物理疗法为重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）rTMS的作用机制为抑制活跃一侧的大脑皮质兴奋性，有临床试验证明，刺激未受损的大脑皮质时，对偏瘫的手功能恢复有益，其中双侧刺激可以更加有效的减少受损运动皮质对手功能的抑制作用。另外，冷热交替刺激、蜡疗等物理疗法对于刺激肌肉收缩及缓解痉挛也有一定疗效

外部器械辅助下的患肢主动训练

1、机器人辅助治疗
随着康复技术的发展，机器人辅助治疗成为康复技术中一种较为先进的方法。目前国内外手部康复机器人大多能实现2自由度的活动，大致可以分为两类，一类是末端牵引式康复机器人系统，另一类是外骨骼式康复机器人系统。末端牵引式康复机器人系统是一种以连杆机构或串联机器人机构为主体的机构，是通过机器人末端与患者整个手部相链接，机器人运动带动患者整个手部运动来达到被动康复训练的目的的机械系统，末端牵引式康复机器人对于患手的单的手指活动是无法达到要求的。所以目前研究较为热门的是外骨骼式机器人系统，使得整个康复过程能够实现每根手指被动与主动活动结合，训练过程中结合情景模拟，并以任务为导向，能够明显提高患者的主动参与度，提高康复疗效。在机器人辅助下的训练可以加入肌电信号检测设备及手指部本体感觉检测等设备更加有助于患者的全面康复。
2、脑机接口技术（brain computer interface，BCI）BCI有两种，一种是侵入性的脑机接口技术，而另外一种，也是目前研究较多的非侵入性的脑机接口技术。BCI技术是基于与对侧与对侧肢体运动相关的皮层区域的生理功能，不同于初级运动皮层原理，通过BCI定位和获取大脑信号来驱动患肢的矫形器，改善手部运动功能。
3、手部康复辅助器具分指板、气动手套和弹力辅助手矫形器等对手部异常状态的纠正有效果。分指板主要用于脑卒中后期患者手部出现肌张力增高的患者，它能有效的降低患者的痉挛程度，提高患者的ADL能力。

4、生物反馈技术肌电生物反馈主要是借助肌电接受设备记录卒中后患者瘫痪侧肢体自主收缩时的电信号，当这种信号达到或超过仪器所设的动态阈值时，就可以产生一定强度的电刺激，促进肌肉收缩，能够有效减少偏瘫肢体代偿运动产生，提高患侧肢体的运动控制能力。生物反馈技术常常与表面肌电相结合，有研究表明，生物反馈表面肌电结合技术应加入常规手部康复训练中能明显提高患侧手指伸展程度。

药物以及微创治疗

目前在脑卒中患者中半年内使用营养神经及改善循环的药物均有一定的效果。临床中也有很多针对改善手部某些特定状态的药物。抗痉挛药物：如巴氯芬、盐酸乙哌立松等药物都能够改善手部痉挛状态。改善感觉异常的药物：加巴喷丁、普瑞巴林等药物都对脑卒中后神经病理性疼痛及感觉异常有一定的缓解作用，利于患者后期康复训练。改善情绪的药物，如氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新）及舍曲林等能够改善患者抑郁状态，提高患者康复训练的积极性。
微创治疗方法如超声引导下的肉毒素及无水酒精的注射，主要是在可视的情况下实现定点、定量注射，缓解肌群痉挛，利于患者日后康复训练的开展。神经阻滞疗法及射频热凝疗法，可以缓解脑卒中后患侧肢体常常出现的神经病理性疼痛，臂丛神经阻滞及射频热凝疗法可以减轻手部疼痛，改善手部活动状态。

小结

在每年的脑血管疾病患者中大约有50％的幸存者遗留上肢及手部的功能障碍，因手部神经支配及精细活动较多，其功能恢复期可长达1年或伴有终生残疾，而目前针对手部的康复治疗方法很少，今后寻找更多的卒中后手部康复治疗方法及验证新的治疗方法的疗效对于提高脑卒中患者的日常生活活动能力非常有意义。