脑卒中偏瘫上肢及手功能的康复治疗新进展

前言

上肢功能障碍地脑卒中后最常见的并发症之一，有数据表明，中国每年新发脑卒中患者约150~200万人，其中约有85％的患者伴有上肢功能障碍，其中55%~75%在发病3~6个月仍有上肢功能障碍，甚至是伴随终生。

（配图来源：摄图网）

脑卒中上肢功能障碍的康复难度大，较多学者尝试将镜像疗法与多种其他治疗手段相结合，以提升疗效。

一、探讨肌电生物反馈结合镜像疗法对卒中患者上肢及手功能的影响

1.入选标准

（1）符合1995年全国第四届脑血管病变会议制定的脑卒中诊断标准并经颅脑CT或MRI检查确诊；

（2）均为第一次发病，且为单侧病灶，发病时间在30天内，生命体征稳定；

（3）患者肌力≤3级，但伸腕时可测得自发肌电信号＞5μΑ；年龄40~60岁；

（4）患者均无明显的意识障碍，无认知、视觉、理解功能障碍；

（5）无严重心、肝、肾等脏器疾病；

（6）入选患者及家属均知情同意，并签署知情同意书；2.治疗方法

对照组进行常规康复训练，包括运动疗法30min，作业疗法20min，物理因子疗法20min

镜像治疗组在对照组的训练方案基础上再加上镜像疗法，包括运动疗法30min，作业疗法10min，镜像疗法10min，物理因子疗法20min

联合治疗组在镜像治疗组的基础上运用肌电生物反馈，包括运动疗法30min，作业疗法10min，镜像疗法结合肌电生物反馈疗法10min，物理因子疗法10min

（1）镜像治疗的具体方法： 患者坐于桌前，桌子垂直放置镜子于两上肢之间，镜子正面朝向健侧，背面朝向患侧。让患者观察镜子中健侧上肢的运动成像，想象成患侧肢体在运动，然后要求患侧肢体做与健侧相同的动作，如果患者无法完成，由治疗师辅助完成。治疗时要求设计的动作包含以下四个基本动作，前臂旋前旋后、腕关节屈伸和桡侧尺偏、手指抓握和伸展以及拇指外展。需要注意的是治疗时让患者将注意力集中于镜子正面，视觉避开健手，使患者感觉是患手在做动作。 （2）联合治疗时间和疗程： 训练时每次腕背伸刺激时间为8s，间歇时间为10s，为避免患者过于疲劳，连续训练2分钟后休息1分钟，直至10分钟训练结束。 治疗时间：每天一次，每次10分钟。 治疗疗程：8周 （3）评定方法：三组患者治疗观察期均为8周，治疗前后均由同一位治疗师进行康复疗效评定。 腕背伸肌最大收缩时EMG波幅用肌电生物反馈治疗仪记录； 偏瘫侧上肢运动功能采用Fugl-Mayer（FMA）量表评定； 偏瘫侧手功能采用STEF评定； 患者日常生活活动能力采用Barthel（BI）指数评定；

3.结果

经过8周的治疗后，三组患者偏瘫侧腕背伸肌最大收缩时EMG波幅、Fugl-Mayer（FMA）量表、STEF和Barthel（BI）指数评分均大幅改善（P＜0.05）

4.讨论

脑卒中康复机制是根据脑的可塑性和大脑功能重组原理。丰富的外界刺激和运动训练能够促进神经发生、促使轴突和树突分支增加和诱导血管发生，增加大脑皮层神经元突触的数量和改变运动皮层激活模式。

二、镜像疗法的可能原理

视觉反馈-运动观察

视觉作为知觉的主导，向大脑传输人体感知外界的主要信息来源。利用镜像装置，将健侧肢体活动的画面复制到患侧，患者通过这样的视觉反馈，进行运动观察，模仿以及再学习。通过不断的视觉反馈（包括运动观察成分）刺激人脑主要运动皮质 （M1），影响皮质的电活动及兴奋性，促进脑功能重塑，诱发运动功能恢复。

镜像神经元系统激活-大脑可塑性

镜像神经元由Rizzolatti等学者发现，在动作观察、意图理解，运动模仿、学习，以及运动想象中发挥重要作用。Nojima等通过神经颅刺激证实镜像疗法后运动功能的改善与主要运动皮质区（M1）的重塑有较大联系，特别是在神经结合较强的部位。镜像疗法中，通过多种感觉刺激能激活镜像神经元系统，促进大脑重塑，有助于上肢功能恢复。

运动神经通路易化-双侧运动

大脑神经网络连接复杂，部分运动神经起源于健侧并延伸到患侧，这些运动通路在患侧肢体的运动功能恢复过程中起着非常重要的作用。镜像疗法中患者独立或辅助进行双侧运动训练，双侧肢体进行对称动作时，运动皮质区得到广泛激活口，可以认为镜像视觉反馈能够易化患侧部分运动通路，促进肢体运动功能恢复。

习得性废用减轻-肢体存在感增强

偏瘫侧肢体运动障碍、神经输入-传出环路的病理生理破坏将引起患侧肢体习得性废用。镜像疗法可以通过将患者注意力转移到患侧肢体，增加肢体存在感并结合康复训练动作，在患侧肢体被“治愈”的错误图像刺激下，多次反复训练，能减少习得性废用，促进运动功能恢复，并且可通过此方法纠正单侧忽略。

三、肌电生物反馈

肌电生物反馈治疗中，由于只有目标训练肌肉收缩活动是，才能引起肌电触发电刺激，这种正常信号予以强化，异常信号抑制弱化的训练模式，可强化运动效果，增强康复信心，促进运动皮质功能重建。 肌电生物反馈是由患者主动参与引发的肌电信号，经反馈对大脑皮质的一种条件下重复刺激，经长期有条件的反复训练能形成相应的条件反射，并在大脑皮质相应部位形成兴奋灶，有助于中枢神经功能重建和再塑。
由于生物反馈训练中，患者需要集中注意力听取“使劲”、“放松”的语音提示，并可以实时、直观地观察到自己腕背伸功能的改善，能充分调动患者的主观能动性，提高治疗的依从性。

（来源：康复汇）

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