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本帖最后由 有趣君 于 2019-3-17 15:14 编辑
肩关节是人体结构中最复杂、活动度最大的球窝关节。在临床工作中处理肩关节疾病时，掌握正常生理状态下的肩关节结构和常用查体方法十分必要，今天为大家详解肩关节解剖及常用查体方法，值得大家学习参考！
一
肩关节的结构
（一）骨：肩关节由三块骨（锁骨、肩胛骨和肱骨）构成，组成四个关节
（盂肱关节、肩锁关节、肩胸关节和胸锁关节）
1.锁骨：正面呈S形，由肩峰延伸至胸骨柄
- 作为上肢和躯干之间的支点，允许上肢最大范围的活动度
- 为肌肉提供止点。
- 将力量由上肢传到躯干
2.肩胛骨scapula
- 为三角形扁骨，位于胸廓后外侧的上份，介于第2～7肋骨之间。
- 前方凹面有利于和肋骨组成胸廓连接，后方凸面。
- 肩胛冈凸于后面，上方较小的冈上窝，下方较大的冈下窝。
- 肩峰是三角肌大部的起点，斜方肌的止点之一，同时是肩锁韧带的附着点。
- 喙突为肱二头肌短头肌腱和喙肱肌提供起点，同时还是胸小肌和肩锁韧带的附着点。
- 肩胛骨有三个角，上角平对第2胸椎水平。下角平对第7胸椎水平。
- 肩胛骨外上方的梨形浅窝，称关节盂，与肱骨头相关节。盂上、下方各有一粗糙隆起，分别称盂上结节和盂下结节。
3.肱骨
- 上端膨大，有朝向上后内方呈半球形的肱骨头，平均直径43mm。
- 肱骨头的外侧和前方有隆起的大结节和小结节，向下各延伸一嵴，称大结节嵴和小结节嵴。两结节间有一纵沟，称结节间沟。
（二）关节
1.盂肱关节
- 球窝关节，全身活动度最大的关节，稳定性差。
- 三轴运动
- 关节盂小而浅，关节头大，仅能容纳关节头的1/4～1/3
- 关节盂周围有纤维软骨构成的盂唇，使之略为加深。
- 盂唇下方固定牢固，上方活动度大，血供差，易于损伤。
- 关节囊薄而松弛
2.肩锁关节
- 由锁骨外侧端和肩峰外侧缘向内2-3cm部分形成的平面滑动的滑膜关节。
- 关节上面部分存在不完整的关节盘。
- 肩锁韧带、喙锁韧带
- 肩峰的旋转和相对于锁骨的前后运动与肩胛骨和胸锁关节的运动关联。
3.胸锁关节
- 由锁骨内侧端，第一肋软骨和胸骨柄外上缘构成的滑膜关节，形状为鞍形，可滑动。
- 体内唯一连接中轴骨和上肢的关节。
- 盘状软骨分隔关节腔，可以吸收从上肢传导到中轴骨的震荡。
- 胸锁前韧带、胸锁后韧带、锁骨间韧带、肋锁韧带。
- 随着肩关节运动，胸锁关节可以旋转30度。
4.肩胸关节（肩胛胸壁关节）
（三）韧带：有保护关节稳定的功能
1、喙肱韧带：起于喙突下，向侧前下方固定于肱骨，相当于冈上肌及肩胛下肌附着点之间。其纤维与关节囊紧连在一起。这个韧带对肱骨头起支持及防止肱骨过度外旋的作用。冰冻肩时此韧带广泛发炎，结果使肱骨头保持在内旋位置，防碍了肩关节的活动。
2、喙肩韧带：为肩关节上部的屏障，起于喙突外缘，基底较宽逐渐变窄，向外止于肩峰，把肩峰下滑囊与肩锁关节分开。
3、盂肱韧带：为关节囊的增厚部分，分上中下3个韧带，位于关节囊的内面，有限制关节外旋的功能。
（四）肌肉
上肢带肌配布于肩关节周围，均起自上肢带骨，止于肱骨，能运动肩关节，并能增强关节的稳固性。
1．三角肌deltoid
2．冈上肌supraspinatus
3．冈下肌infraspinatus
4．小圆肌teres minor
5．大圆肌teres major
6．肩胛下肌subscapularis
臂肌
1.肱二头肌biceps brachii
2.喙肱肌 coracobrachialis
胸上肢肌
1．胸大肌pectoralis major
2．胸小肌pectoralis minor
3．前锯肌serratus anterior
背肌
位于躯干后面的肌群，可分为浅、深两层。浅层有斜方肌、背阔肌，斜方肌深面有肩胛提肌和菱形肌。
1．斜方肌trapezius
2．背阔肌latissimus dorsi
3．肩胛提肌levator scapulae
4．菱形肌rhomboideus
肱二头肌
呈梭形，起端有两个头，长头以长腱起自肩胛骨盂上结节，通过肩关节囊，经结节间沟下降；短头在内侧，起自肩胛骨喙突。两头在臂的下部合并成一个肌腹，并以一个腱止于桡骨粗隆。微信公众平台：脊椎健康联盟
作用：屈肘关节；当前臂处于旋前位时，能使其旋后。此外，还能协助屈上臂。
（图片可点击放大查看）
（五）滑囊
- 肩峰下滑囊
- 三角肌下滑囊
- 肩胛下肌滑囊
- 喙突下滑囊
- 肩峰上滑囊
- 前锯肌滑囊
- 胸大肌腱下滑囊
- 背阔肌腱下滑囊
- 大圆机腱下滑囊
肩峰下－三角肌下滑囊是人体最大的滑囊，其作用相当于肩袖与其上方的肩峰和三角肌之间的一个关节，滑囊内的少量积液可起润滑作用，以减轻肩袖与肩峰和三角肌之间的摩擦。
95％的患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通的。滑囊和关节之间隔以肩袖。因此，肩袖完全撕裂后可导致滑囊与关节之间相通。
正常滑囊厚度小于2mm，内含有一薄层积液。滑囊内的积液多积聚在以下三个部位之一：
1．紧邻冈上肌腱止点的远侧。须仔细检查滑囊的远端，即三角肌止点水平，因重力作用积液可积聚在此部位。
2．上臂外旋时肩胛下肌腱的前方。
3．肱骨结节间沟的前方。
（六）肩袖
肩袖又称旋转袖、肌腱袖是指由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌四块肌肉的肌腱所组成的彼此相连的腱板，并且与关节囊紧密相连的一种结构。它的作用在于加固肱骨头与关节盂的连接，对加强肩关节起一定作用。此外它还有使肩关节回旋和外展的作用。
1.冈上肌位于肩胛冈上方的冈上窝，止于肱骨大结节的上端。肩峰下滑囊将其与肩峰、三角肌和喙肩韧带相隔离。
2.冈上肌的下方为冈下肌，走行于冈下窝，止于肱骨大结节的中段。
3.再往下为小圆肌，止于肱骨大结节的下端。这三条肌腱形成肩袖的上后部分，肌腱之间分界不明显。微信公众平台：脊椎健康联盟
4.肩袖的前部分为肩胛下肌，走行与肩胛骨的前面，止于肱骨小结节。
二
肩关节检查
肩关节检查内容：视、触、动、量及特殊检查
肩关节检查原则：
一、视诊
1、坐姿，如何放置患肢，怎样活动上肢
2、站立位，姿势，双肩的高度，位置
3、行走时，是否摆动上臂
4、患者活动时，观察患者是否使用患肢及活动协调性。
方肩：肩关节脱位、三角肌萎缩
5、从前面观察锁骨，肩锁关节及胸锁关节是否同一高度。后面看肩胛骨，与脊柱距离，有无畸形。
翼状肩：前锯肌瘫痪
6、观察盂肱关节有无脱位，三角肌外形，肌肉有无萎缩。
垂肩：斜方肌瘫痪
冈上肌萎缩
冈下肌萎缩
二、触诊
胸锁关节
→锁骨
→肩锁关节
→肩峰前外侧角
→喙突
→小结节（肩胛下肌）
→二头肌腱
→大结节（冈上肌腱）
→冈下肌腱及小圆肌腱
→肩胛冈
→冈上肌
→冈下肌
→小圆肌肌腹
三、活动度
注意：活动度检查分主动活动度与被动活动度
四、量诊
为了与颈椎病等疾病鉴别，需要检查患侧手部的感觉、肌力等。另外需要重点检查肩袖的肌力、撞击试验、盂肱关节稳定性等。有时还需要测量上肢长度等检查。
五 特殊检查
①肩袖损伤
肩袖：
- 冈上肌 -- 肩外展
- 冈下肌小圆肌--肩外旋
- 肩胛下肌 -- 肩内旋
肩袖作用：保持肩关节稳定性，参与肩关节运动。
损伤原因：常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，举重，球拍运动）。
1.冈上肌检查
Jobe 试验：臂部外展90°前屈30°拇指向下，检查者用力向下按压上肢，患者抵抗，与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。
0度外展抗阻试验
患者双上肢垂于体侧外展0-15度时作外展抗阻试验，检查冈上肌情况。
无需过多抬肩，排除了肩峰下撞击引起的疼痛
落臂征：检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。
2.冈下肌小圆肌检查
0度外展外旋抗阻
吹号征
正常做吹号动作时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失，需要外展肩关节以代偿，即为阳性表现。
提示冈下肌、小圆肌的巨大损伤
外旋衰减征（ The external rotation lag sign ） ：
患者肘关节屈曲90°，肩关节在肩胛骨平面外展20°，检查者一手固定肘关节，另一手使肩关节保持最大外旋，然后放松嘱患者自行保持最大外旋，外旋度数逐渐减少为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。
3.肩胛下肌检查
0度外展位内
旋抗阻试验；
推背试验
将患者的手放在背后且向后离开身体，撤去外力后无法维持此位置而贴住躯干，提示肩胛下肌损伤。
拿破仑试验（Napoleon Test ）:
患者将手置于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者手向前拉，嘱患者抗阻力做压腹部动作，可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两侧对比，阳性者力量减弱，或屈腕代偿。阳性提示肩胛下肌(肩关节内旋肌)损伤。
②肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome SAIS）的特殊检查
肩峰下撞击综合征是指各种原因导致的肩峰下通道狭窄,当肩峰上举或外旋时,肩袖软组织结构被挤压在肩峰与肱骨头之间而受到反复的,微小的撞击和拉伸引起的一系列临床症状。肩峰下撞击综合征是肩部常见疾患之一。比通常所谓的“肩周炎”要常见的多，很多情况下被误诊为“肩周炎” 。
1.Neer试验
肩极度内旋，肩胛骨平面前屈上举，当出现疼痛时，将肩外旋继续上抬，疼痛减轻或消失为阳性。
提示：肩峰撞击综合症、肩袖撕裂、肱二头肌长头腱病变。
2.Hawkins Test（霍金斯 试验）：
检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。
该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的“喙肩弓”。微信公众平台：脊椎健康联盟
内旋使二头肌腱到达喙肩弓内侧，该检查基本可以排除二头肌腱与喙肩弓撞击引起的疼痛的干扰。
3.疼痛弧
肩外展60°～120°时出现疼痛。因为在肩外展60°～120°时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。
提示冈上肌肌腱炎或损伤
4.封闭试验
外展抗阻疼。1%利多卡因10ml，肩峰下滑囊封闭。封闭后外展抗阻疼明显减轻或消失。
③盂唇损伤的特殊检查
肩关节关节盂小而浅，关节头大，关节盂周围有纤维软骨构成的盂唇，使之略为加深，仍仅能容纳关节头的1/4～1/3。
SLAP损伤：是指肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱，累及肱二头肌长头腱附着处 。
临床表现无特异症状，主要表现为肩部疼痛，尤其肩部处于外展外旋位时明显。还可以出现肩部卡别感，绞锁，弹响，活动受限，无力等症状。
挤压旋转试验：
患者仰卧位，肩外展90°，检查者对肩关节施以轴向挤压力，此时若能感觉到撕裂的上方盂唇被挤压出现弹响或引出肩关节疼痛为阳性。
动态挤压试验（O’Brien test）
肩关节前屈90度，极度内旋，抗阻上抬出现疼痛，然后极度外旋肩关节抗阻上抬疼痛消失或减轻为阳性。
Clunk试验：
患者仰卧位，检查者一手使患者肩关节外展160°，另一手置于病人肩关节后方施以向前推力，若此过程中出现肩关节疼痛或绞索，或关节内有弹响，则为阳性。
仰卧位抗屈曲试验：
患者仰卧位，双上肢前屈上举置于检查床上，检查者站在患者患侧，用手压住患侧肘关节以远的前臂部位，使患者下压患肢，而检查者给予对抗阻力、如果可以引出位于肩关节深方或后方的疼痛且同样动作健侧无痛，则结果为阳性。
④肱二头肌长头腱
Speeds征：为前臂旋后，前屈肩90°，伸肘位，阻抗位屈肘，出现肩痛为阳性；
Yergason征 ：为屈肘90°，阻抗屈肘时结节间沟产生疼痛为阳性。提示肱二头肌腱鞘炎。
⑤盂肱关节脱位及不稳
1.脱位：
杜加征（Dugas sign）：又称搭肩试验。患肢肘关节屈曲，手放在对侧肩关节前方，如肘关节不能与胸壁贴紧为阳性， 提示肩关节脱位。
杜加征（Dugas）
直尺试验（ Hamilton sign ）：正常人肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节连线的内侧。用直尺贴在上臂的外侧，下端靠近肱骨外上髁，上端如能与肩峰接触则为阳性征，表示肩关节脱位。
脱位程度的判断：
加载－移位试验（ Load and Shift Test ）：
患者仰卧位，检查者一手抓住患肢前臂近肘关节处，另一手置于患肢肱骨头下方；抓住前臂的手施力将肱骨头压迫进盂窝，然后另一手向前后方移动肱骨头，并判断肱骨头移位程度。
Hawkins评分：1级肱骨头前后移位并骑跨于盂唇缘，不超过25%-50%；2级肱骨头有脱位，但可自己恢复，超过50%；3级肱骨头脱位，不能自行恢复，完全脱于关节盂外。
前抽屉试验，患肩置于外展80°-120°，前屈0°-20°，外旋0°-30°。后抽屉试验，患肩外展80°-120°，前屈20°-30°，屈肘120°，检查者一手固定患侧肩胛，一手抓住上臂向前牵拉肱骨头或在患肩前屈至60°-80°时施于肱骨头向后的应力。
Altchek根据肱骨头前向或后向移位程度将肩关节脱位分为三级: 1级肱骨头移位大于健侧，但不超过肩胛盂；2级肱骨头移位并骑跨在肩盂缘；3级肱骨头嵌卡在肩盂缘外。
前抽屉
后抽屉
2.前方不稳：
恐惧试验与复位试验：
主要用于检查前方不稳。 病人仰卧位，检查者一手握住病人的前臂，另一只手在后方托起病人的上臂，轻而慢地外展和外旋上臂，当病人感到肩后疼痛并有即将脱位的预感而产生恐惧，拒绝进一步外旋时，恐惧试验阳性。在肩关节外展外旋的同时时对肱骨头再施加向前的应力，可进一步引发患者恐惧感或疼痛，为加强试验阳性。在做恐惧试验后，于肱骨头施加向后的应力，当病人恐惧感减轻或消失，即复位试验阳性。
a.恐惧试验；b.恐惧试验加强试验
c.复位试验；d.复位试验加强试验
3.后防不稳
Jerk试验：
患者处于坐位，患肩前屈，内旋，屈肘90°，检查者沿上臂轴线施加向后的外力，之后伸展肩关节超过肩胛骨平面，若存在后方不稳定，则在肩关节外展的过程中可触及或听到肱骨头复位时跨越肩盂后缘回到肩盂内的弹响，通常伴有疼痛。
4.下方不稳：
沟槽征（ Sulcus sign ）：患者坐位，放松肩部肌肉，检查者一手固定肩胛骨，一手在患者肘部施加向下的力，如果肩峰下出现横沟，＞2cm者为阳性。阳性结果说明下方不稳，一般均有多向性不稳存在。
5.多方不稳：
检查肱骨头前、后、上、下异常移动
多方恐惧试验阳性
⑥肩锁关节脱位
1.琴键征（Piano Key Sign）：漂浮感
2.水平内收试验（Piano Key Sign）：
肩部前屈90°，水平内收肩部，肩锁关节出现疼痛为阳性。
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