2014运动医学新进展(What’s New in Sports Medicine)

　　原文标题：What’s New in Sports Medicine

　　作者：James S. Starman, MD, Justin W. Griffin, MD, Abdurrahman Kandil, MD,Richard Ma, MD,MaCalus V. Hogan, MD, and Mark D. Miller, MD

　　出处：J Bone Joint Surg Am.2014;96:695-702

　　此资料以2012年9月至2013年8月期间运动医学专业科学和研究性活动为基础。它包括一篇相关研究的综述和一些发表在三大专业杂志上的文献，即《美国骨与关节外科杂志》（美国卷）、《美国运动医学》和《关节镜：关节镜及相关外科杂志》。

　　肩关节

　　肩袖疾病的研究史

　　大量的研究专注于肩袖疾病的恶化。Moosmayer等人认为临床和形态学改变发生于无症状的全层撕裂。他们的研究证实非手术治疗的潜在负面结果：相当数量的初发无症状肩袖撕裂迁延成有症状的，迁延成有症状的撕裂被证实脂肪萎缩加重并撕裂增大。这强调了疾病随访监控的重要性和如何更好建议患者重视非手术治疗相关风险的问题。

　　肩袖修补

　　肩袖损伤修补术的愈合率依然令人失望，特别是巨大肩袖损伤。Chung等人报告了巨大肩袖撕裂手术39%的失败率，脂肪浸润成为愈合失败率的主要指标。然而，不考虑愈合率，大多数病人临床症状得到改善。Paxton等人的10年随访也证实了相似的结果。

　　调研肩袖破裂修补技术的研究保持活跃。Kim等人精心设计了Margin convergence修补技术的结局的研究。这个研究评估了24例术后随访两年的病人，作者们报告出应用Margin convergence修补技术47%的再撕裂率。肩袖修补的手术加强技术是一个很新的技术。最近的一项I级研究中，Weber等人评估了PRFM（富血小板纤维基质）如何影响愈合率；他们并未发现1年期间临床结果或是结构完整性有任何差别。Chalhal等人在他们的系统回顾中评估了富血小板血浆在提高肩袖愈合率的潜力，发现其在再撕裂率或其他参数中并无明显效果。最后，一个最近的前瞻性随机对照实验证实在使用异体真皮后，巨大肩袖的修复能取得更高的完全修复率（85% VS 40%）。

　　SLAP修补VS二头腱切断术

　　SLAP损伤的处理中肱二头肌肌腱固定术而非修补的趋势正在增加。在一个Ⅱ型SLAP损伤的前瞻性研究中，Provencher等人评估了179例行外科修补的病人，作者报告了4年37%的临床失败率和28%的外科修复率。Kim等人检查Ⅱ型SLAP损伤修补与肩袖损伤修补行肱二头肌肌腱切断术对比的功能结局，发现肩袖修补肱二头肌肌腱切断可能比并存二头肌腱病SLAP损伤修补更为可靠。

　　肩关节不稳

　　肩关节不稳的最佳治疗方法仍然是一个争议区。最近一个成本分析研究表示临床上肩关节脱位行关节镜下稳定术是有效且经济的。另一个研究演示了骨性Bankart损伤的自然病程，提示初次脱位后1年骨碎片的快速吸收。关节盂重建技术的自体或异体骨移植仍是难治性不稳的可行性方法，特别是当关节盂表面骨丢失接近20%到25%的病例。今年一项实体模型演示了Latarjet手术的稳定机制，结果显示悬吊效果是增加稳定性的主要因素。另一项研究评估了使用胫骨远端关节面同种异体骨移植进行关节盂重建的生物力学机制。

　　一般来讲，关节镜技术对处理关节盂骨质不足常常有很高的失败率；然而，新的关节镜下稳定术相继出现。Milett等人随访了15例关节镜下骨性Bankart损伤治疗的病人。当出现可复性骨折碎片时，关节镜下骨折处锚定和梭形缝合可获成功。诸如remplissage技术的其它处理肱骨侧骨缺失的外科方法数目也在增加。

　　肩锁关节

　　随着高分型的肩锁关节脱位肌腱移植重建技术的持续发展，关节镜辅助变得越来越常见。最近一项研究证明隧道位置关系到移植失败率，作者们用将近7周的时间术后随访得到29%的失败率，骨隧道的过度居中是失败的一个重要指征。另一项研究证实肩锁韧带解剖附着点骨质密度最佳，由锁骨远端向内20到60毫米范围区域与失败率相关。

　　膝关节

　　前交叉韧带

　　前交叉韧带足印与隧道创建

　　在所有膝关节相关话题中，过去一年出版的关于前交叉韧带的文章最多。前交叉韧带重建术中关于解剖隧道位置引起相当大的兴趣，尽管最佳隧道位置仍存争议。McConkey等人调查了12名外科医生关于股骨隧道的定位观点，发现医生并无理想的隧道位置的观点；然而，大家普遍认为附内侧路径和从外到内技术相比于经胫骨技术会使得骨隧道的位置更理想。一些研究专门研究了不同股骨隧道重建技术的优劣。附内侧路径技术一个潜在的缺点是隧道长度过短。在一项包含106例使用附内侧路径技术重建病例中，Tompkins等人证实创建一个不发生后壁骨折的大于30毫米的隧道可以做到。Rahr-Wagner等人调查9239例关于建立股骨隧道的病例的手术翻修率，发现使用附内侧路径技术比经胫骨技术有更高的翻修率（5.16%VS3.20%）。

　　胫骨隧道位置也成为一个研究活跃的领域，有些学者提倡更靠后的胫骨隧道位置。在最近一项包含60例病人的Ⅳ级研究中，Hatayama等人总结更靠后的隧道可以在不丢失延展性的同时提高前方稳定性。

　　前交叉韧带保存和加强技术

　　医生们仍在讨论关于重建术中单一侧束损伤保留前交叉韧带纤维的有用性问题。在Park等人近期进行的一项研究中，作者们比较了单束重建和双束重建技术，发现这55名病人在前方及旋转稳定性和临床评分上结果相同。必须要注意的是鉴别真正的单束损伤需要练习，然而，这技巧在技术上要求苛刻。另外有人研究了保留前交叉韧带足印有助再血管化和本体感觉恢复。Hong等人在他们90例病人的前瞻性随机对照研究中，前交叉韧带残端保留和除去，用了两年的时间发现它们在稳定性，滑膜覆盖情况和本体感觉恢复上相同的结果。

　　儿科前交叉韧带要点

　　儿童前交叉韧带重建术在近些年越来越多，重新引起了对骨骺未闭病人行外科治疗的结局的兴趣。Kumar等人报道了32例骨骺未闭病人使用同种异体腘绳肌腱进行经骨骺重建前交叉韧带的随访得出了不错的疗效，他们中最小的16岁。没有病人出现肢体长度的差异，尽管有1例出现了轻度的外翻畸形。骨骺未闭病人的手术时机问题也有争议。Dumont等人发现前交叉韧带损伤150天后再进行治疗的患者发生内侧半月板损伤的几率会加大，年龄和体重的增长也和内侧半月板损伤有关系。

　　前交叉韧带损伤后的骨性关节炎

　　减少损伤后的长期的骨性关节炎的可能性是前交叉韧带重建的一个主要目标。尽管之前有许多研究，但前交叉韧带重建与非手术治疗还未得到清楚的答案。Forbell等人报道了一个为期五年的随机对照研究，病人有的行重建术后康复，有的则是未行重建康复。病人的反馈和影像结果显示两组相同，因此与前交叉韧带重建有助于降低骨性关节炎的风险的假设相悖。其他因素，诸如半月板和软骨的损伤，也对影响骨性关节炎发展其重要作用，因此尝试搞清楚前交叉韧带重建对骨性关节炎病程的特异性作用也是非常复杂。

　　前交叉韧带的结局

　　来自Multicenter Orthopaedics OutcomesNetwork（MOON）前交叉韧带研究小组的作者们报道了单束前交叉韧带重建术后6年的结果，确认了初次前交叉韧带重建术后再手术的各预测性因素的比率。6年的随访显示，18.9%的病人同侧下肢再次手术，10.2%的病人对侧下肢再次手术。同侧下肢有7.7%行前交叉韧带翻修术，13.3%行软骨相关手术。低龄和同种异体移植为二次手术的风险因素。

　　大量的学者仍在报道单、双束前交叉韧带重建术的结果；然而，目前为止，没有研究能有有说服力的证据证实一种方式比另一种方式更好。一篇包含19个随机对照实验的分析，通过对1667位病人的手术证实，行双束前交叉韧带重建后在前方、旋转稳定性和IKDC主观评分上都比单束重建能取得更好的疗效。

　　前交叉韧带移植物的选择

　　自体移植还是同种异体移植的选择上仍有争议。Ellis等人最新提倡自体组织移植，特别是在年轻病人的前交叉韧带重建中。作者们比较了在18岁或者更小的骨骺已闭的病人自体和异体骨-腱-骨移植，作者们发现1年后翻修率在异体移植中占35%，而在自体移植中则占3%。然而，其他有些研究则报道了二者相当的结果。移植物直径也是一个重要因素，最近一篇文章研究证明磁共振和超声都能在术前测量移植物的直径。

　　前交叉韧带的康复与回归正常生活

　　有些人尝试找出一些让病人能更更快恢复正常生活的影响因素。Kruse等人在一篇关于前交叉韧带重建术的系统回顾中指出，重建术后的支具疗法既不需要又没有益处，并且指出家庭康复即可获得好的结果。神经肌肉的干预是安全的，但对病人并没有明显的益处。Flanign等人发现大量重建术后不重返运动的病人把疼痛作为原因之一。一半的病人以害怕再损伤为原因，然而只有少数病人则以工作和家庭需要为考虑因素。

　　后交叉韧带

　　单纯后交叉韧带损伤的治疗

　　从以往看来，单纯后交叉韧带损伤通常采用非手术治疗。Shelbourne等人报道了非手术治疗严重病例的10年随访结局，前瞻性的随访了67例单纯后交叉韧带损伤的病人，揭示了支持它疗法的证据。这组病人在活动性、力量、活动范围及主观评分上都有较好的结果。随访结果并不受后交叉韧带松弛等级影响。中到重度骨性关节炎的发病率为11%。

　　部分单纯后交叉韧带损伤的病人或那些合并其他韧带损伤的病人可能需要手术重建后交叉韧带，近期一些研究尝试更好地定义正常解剖在外科和放射学标准。Anderson等人在20个做过关节镜后交叉韧带重建尸体上进行了调查研究，总结出前外侧束和后内侧束在股骨的附着点相距12.1毫米，而在胫骨附着点则为8.9毫米。他们提倡在临近关节软骨的地方置股骨后外侧隧道，距关节软骨边缘8.6毫米的地方置后内侧束，恰好在髁间嵴末端。如果选择单束重建，隧道位置应该在后外侧束和前内侧束附着点的中点。

　　联系后交叉韧带和后外侧角的损伤

　　后外侧角损伤合并后交叉韧带损伤仍是一个难题并代表着一类损伤类型，这使得治疗难以标准化。Kim等人调查研究了生理性后外侧旋转松弛对后交叉韧带和后外侧角损伤的重建的影响。他们回顾了65例以健侧松弛程度分组的病人，评估了临床结果和后方稳定性。运用Telos设备进行发射学检查，他们发现在临床结局及表格评分上组间并无差异。另一个研究评估了在后外侧角损伤但仅轻度（<7mm）后移的病人联合后交叉韧带重建与后外侧角重建有用性。这个包含46例病人的Ⅲ级队列研究发现了联合后交叉韧带损伤重建和后外侧角损伤重建有更好的影像、临床和功能结局。

　　半月板

　　外科医生们继续寻找半月板生物力学效果与不同类型半月板撕裂外科介入的统一标准。

　　Schillhammer等人在7个尸体上评估了外侧半月板后角分离损伤的生物力学，发现胫骨股骨挤压力峰值在修复后降至正常；然而，最大接触面积未完全降至正常。作者还研究了半月板修复的临床结果，特别是关于中远期的结果。Nepple等人报道了一篇关于半月板修复超过5年随访时间的系统回顾和meta分析，包括13个研究，不考虑手术方式，报告了术后5年的失败率。

　　半月板异体移植

　　对于严格筛选的病例半月板移植仍是个合理的方法，最近报告给出了运动人群术后长期和短期随访满意的结果。Chalmers等人在一个关于半月板异体移植结局的Ⅳ级研究的结果显示：77%的病例术后平均随访3.3年可以恢复到以前的运动水平，而23%的病例需要行2次半月板手术。近来也有其他报道半月板支架装置，然而，这些装置相对较新并且长期随访结果未知。

　　关节软骨损伤

　　关节软骨损伤仍然存在争议。许多新的有前途的治疗方式随着时间推移有了进展，使得该领域既有前途又有争议。决定选择哪种修复方式的一个重要标准就是软骨缺损的大小。Siston等人调查不同的测量膝关节软骨缺损尺寸的测量方法，发现四种常用方法得到的结果差距很大。假设用目前的算法，本研究中只有57%的测量才适用手术治疗。Campbell等人比较了磁共振显示的关节软骨缺损大小与关节镜下所见大小（金标准），发现74%的病人缺损大小被低估。

　　决定多久允许关节软骨修复的病人负重也有争议。Ebert等人在一个Ⅰ级随机对照试验中研究了一个传统基质诱导自体软骨移植后早期负重疗法。他们总结出提早康复锻炼是安全并且临床上有效的。相似地，Lee等人发现距骨软骨损伤微骨折的病人早期负重是安全的。

　　软骨修复结局

　　Gudas等人报道了关于膝关节骨软骨损伤的自体填塞转移与微骨折疗法。在他们的Ⅰ级试验中，自体移植填塞10年疗效明显好于微骨折疗法。定量的关节软骨磁共振结果测量在数量上正在增加。Bekkers等人植入TruFit后，用增强磁共振技术观察了1年后软骨质量。他们发现软骨损伤中植入TruFit塞不会引起周围软骨的损伤，并且植入12月后塞中的新生组织拥有软骨样dGEMRIC的特征。Tompkins等人评估了髌骨Outerbridge四级关节损伤使用颗粒状未成熟软骨的结局和磁共振结果。MRI显示有73%的病人出现了正常或者接近正常的软骨修复，临床结果表明未成熟关节软骨移植为患者提供了更多的选择。

　　髋关节

　　影像中股骨髋臼撞击与盂唇病变

　　许多近来的研究都强调了将影像学与临床病史及体检结合在股骨髋臼撞击中的重要性。Register等人研究了无症状人群中非正常磁共振发现的发病率。髋关节盂唇撕裂占69%，软骨损伤占24%。相似地，Schmitz等人发现盂唇撕裂和盂唇周围髋臼囊肿各自在无症状病人中分别占80%和20%。另一个关于股骨髋臼撞击的参数的研究中，Nepple等人发现髋臼过深，在无症状的髋关节中占76%而有股骨髋臼撞击的则占64%，或许这就代表了正常影像学发现，至少在女性中。最后，Schmitz等人研究影像学上的撞击形态在无症状青少年中的发病率。在180个髋关节中，被证明至少有一个参数提示撞击形态的占92.8%，至少有两个指标的占52.2%。

　　股骨髋臼撞击与骨性关节炎：关节镜的角色

　　髋关节镜治疗股骨髋臼撞击的时机是有争议的。Hunt等人进行了一项前瞻性观察研究，检查起初有关节炎早期症状和髋关节内紊乱症状行非手术治疗的病人结局。所有的最终行或未行手术治疗的病人证实了1年后在疼痛的减轻和功能的提高上效果都很明显。这些数据说明关节炎早期和髋关节内紊乱的病人在行手术干预前先要考虑保守治疗。病人的选择和危险因素的知晓对病人和医生都是很重要的。McCormick等人尝试运用髋关节Harris评分判断是关节炎还是年龄能作为关节镜治疗盂唇病变的预测性指标。关节炎改变的存在是关节镜疗效差的预测性指标。四十岁以下的病人结局好于年龄更大的。

　　盂唇重建吸引了大量人的兴趣，但是支持它有用的高层次证据非常少。Boykin等人调查了高水平运动员关节镜盂唇重建后的临床结局和重返运动的概率。重返运动率为85.7%，81%的病人回到了以前的水平。Matsuda和Burchette同样地也报道了关节镜下股薄肌自体移植行髋关节盂唇重建的良好的临床结局。

　　髋关节镜的并发症

　　异位骨化是一种重要的髋关节镜并发症，根据一些研究报道发生于44%的病人。Bedi等人确定使用消炎痛可以减少髋关节镜异位骨化的发生，在616例病人中发生率从8.3%降到了1.8%。盂唇穿刺是髋关节镜另一个潜在的并发症。在之前的研究中，盂唇穿刺的发生率报道高达20%；然而，Domb等人则揭示了少于1%的并发症。最后，神经损伤在髋关节镜手术中也被报道。Telleria等人运用术中神经监测的方法，检查了髋关节镜坐骨神经牵拉损伤的发生率、发生方式及诱发因素，发现坐骨神经功能障碍的最危险因素是最大牵拉重量而非总牵拉时间。

　　结局测量

　　随着髋关节镜手术数量的增加，有效的结局测量方法需要研究。在他的论著中修改的Harris髋关节评分现在是最常用的髋关节镜手术结局评估工具。Aprato等人对比髋关节镜病人修改的Harris评分和病人满意度评分调查临床评价与病人满意度之间的关系。他们发现尽管病人满意度和修改的Harris评分之间有关，局限性也存在，因为有些病人虽然修改的Harris评分较高但是对手术效果并不满意。

　　足踝

　　距骨软骨损伤

　　距骨的骨软骨损伤治疗仍然被争论着。类似微骨折或逆行钻技术的关节镜骨髓刺激术仍是一线治疗方法的主流；然而，胫距关节填充的纤维软骨长期的生物力学上的负重能力成为研究的主题。在一个大的随访了8至10年的回顾性治疗研究中，van Bergen等人评估了55例做过关节镜清理和骨髓刺激术的距骨骨软骨损伤的病人。94%的病人重返工作，88%的病人重返运动，作者们总结这种治疗方法对距骨骨软骨损伤的病人既成功又耐久。

　　跟腱

　　跟腱断裂非手术与手术治疗功能康复仍存争议。最近的一个随机试验的meta分析发现当早期开始功能锻炼，手术与非手术治疗再断裂率相同。除了断裂其他手术的并发症增加到15.8%。然而，在腿围、力量和功能结局上手术和非手术治疗并无明显差异。作者们总结到在功能康复完善的康复中心，应该考虑保守治疗，因为保守治疗的断裂率与非手术治疗是相同的。推荐不适合早期功能锻炼条件的病人行手术治疗。

　　腕关节

　　尺侧副韧带

　　尺侧副韧带的重建以往都是用异体移植的方法。然而，Savoie等人一个近期的研究对这种观念进行了挑战。他们随访报道了123例做过异体腘绳肌腱移植重建的投掷运动员，两年时间得到了积极的结果。用较好的术后方案，病人可以更早地重返赛场，83%的病人Conway-Jobe评分优异。外科医生们继续争论着运动员尺侧副韧带的部分损伤合适的治疗方法。Podesta等人的一个研究显示在治疗部分尺侧副韧带损伤时使用富血小板血浆有益。34例磁共振确诊部分尺侧副韧带撕裂非手术治疗失败的病人注射富血小板血浆。34人中的30人随后可以满意地重返赛场，仅有一人进行了手术重建。

　　肘关节镜

　　肘关节镜的进步带来理念和技术的发展，但关于神经血管损伤的担心仍很多。对关节镜下肘关节挛缩松解的神经损伤存在很大担心。在他们一个大的包含502名病人的为期15年的随访中，Blonna等人报道了24例短暂的神经损伤，但并没有永久性损伤。这项研究表明，关节镜下挛缩松解在专家手术神经损伤的风险是很低的。

　　关于外上髁炎的治疗的研究很活跃。运用关节镜技术治疗外上髁炎的医生数量正在增加，但潜在的风险-收益比仍存争议。富血小板血浆在外上髁炎治疗的角色问题也有争议。Krogh等人在他们一个包含60例病人的Ⅰ级研究中，他们检查是否单一注射富血小板血浆在三个月的止痛的效果上优于安慰剂或皮质醇。在临床结局或超声或多普勒检查结果注射富血小板血浆的病人与注射安慰剂的病人并无显著差异。

　　头部和脊柱

　　运动中的震荡和头部损伤是置运动员于危险境地的损伤类型。研究利用影像资料分析显示头与头的碰撞是高中曲棍球运动中震荡机制。这些发现强调了不管是专业还是业余级别运动防止头与头碰撞的重要性。

　　外伤后头痛通常伴随于震荡冲击。Knotos等人报道了外伤后出现头痛或者偏头痛的高中男性足球运动员比未出现头痛的有更长的恢复期。Mihalik等人报道了他们学生运动员队列研究的相似结果。在这些研究的基础上，临床医生对震荡伤后偏头痛的运动员的早期回到运动要引起注意。

　　运动性椎间盘退变与突出

　　像足球运动员这种反复的负重与碰撞的运动员，有更高的间盘疾病的风险。有症状的运动员的治疗方案是高度个体化的，并取决于损伤的程度与类型、病人的临床表现和脊髓的病变情况。Waltkins等人报道了专业运动员镜下腰椎间盘切除后12个月89%的重返运动的概率。在其他运动类型中并未发现这个概率上的明显差异。