肩袖修复术后康复指南

      肩袖（RC）撕裂是医生常见的骨据报道，六十岁的人群中 RC 撕裂的发生率为 25%，八十岁的人群中 RC 撕裂的发生率为 50%（图 1）。

图 1. 磁共振示冈上肌撕裂

      保守治疗的方法包括物理治疗和改变活动方式。如果保守治疗失败，则需要采取手术治疗。统计数据显示，肩袖撕裂的发生率从 1995 年的十万分之二十三点五增加到 2009 年的十万分之八十三点一。所以肩袖修复术（RCR）成为最常见的肩关节手术，因此其术后的康复治疗在临床上也是很常见。

      RCR 的手术方法也一直在改进，从开放性手术发展到小切口手术，再到关节镜手术。关节镜修复术已成为治疗肩袖撕裂的金标准。这些手术方法上的改变，也引起了临床医生探究术后安全康复治疗策略的兴趣。

      尽管目前手术方法有了很大进步，关节僵硬发生率和 RCR 术后不愈合率仍然很高。关节僵硬是 RCR 术后最常见的并发症，据报道发生率在 4.9% 到 32.7%。RCR 术后不愈合率则在 20% 到 94%。影响肌腱愈合的因素包括：年龄在 65 岁以上，糖尿病，骨质疏松，心血管疾病，吸烟，撕裂范围及撕裂长期性。一个成功的术后康复治疗项目除了应把这些因素考虑进去，还要在并发关节僵硬和修复术失败的风险之间权衡。

      关于 RCR 术后康复的争论仍然存在。文献中争论的问题主要是，早期限制关节活动还是早期积极关节活动，使用吊环，开始物理治疗的最佳时间及合适的日常活动量。

      目前盛行一种观点，即为了增加愈合率，延迟开始关节活动的时间。Cuff 和 Pupello 曾报道延迟关节活动并不影响病人的满意程度，并可轻度提高 RCR 术后愈合率。Parsons et al 也报道六周内不活动不会导致长期的关节僵硬，也许会提高肌腱的愈合率。Lee 及同事在对比了患者术后早期积极关节活动和限制关节活动后，认为早期积极活动也许会增加肩袖再撕裂的风险。尽管还没有得到证实，但统计学上表明，早期关节活动会增加肩袖再损伤率。

      然而，最近若干研究强调了患者 RCR 术后早期关节活动的益处。Arndt et al 认为早期的关节活动会提高关节功能，在愈合方面并无大的区别。Kim et al 和 Koo et al 也证实了早期关节活动对肌腱愈合并无不利影响。

      鉴于许多已知的关节活动的益处，术后康复允许早期进行无痛范围的关节活动。术后限制早期关节活动很明显地为保护肌腱修复。例如，在术后 0 到 3 周，前屈范围（FF）：0 到 120 度，内旋 / 外旋（IR/ER）范围：0 到 45 度。医生的处方是指导病人治疗的最重要方法，改善病人术后状况的指南应当是依据患者符合某些条件制定，而不是依据时间的方案。

      在整个术后康复过程中，找到合适的锻炼方法相当有挑战性。研究中观察了患者术后常进行的日常活动。Murphy et al 评估了患者肩峰下减压术后一到四周中所进行的 26 种常见的术后锻炼。他们通过肌电图得出以下的活动锻炼使冈上肌的激活没有比静息状态更强，这些活动锻炼包括治疗师辅助下的和自主的外旋活动，治疗师辅助的抬高运动，单摆活动，等长内旋和内收。冈下肌在所有活动锻炼中均比静息状态下激活更强。

      来自纽约曼哈顿 Hospital for Special Surgery 的 Sarah E. Killian 等根据临床的观察报道了肩袖修复术后的康复指南，并于 2014 年 3 月 1 日发表在 Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 上，现将将康复指南归纳在以下表格。

表1. 0到3周

仰卧位肩胛骨平面上进行PROM/AAROM (FF/ER/IR)（图2，3） 肘，腕，手指关节远端AROM 活动/稳定躺侧肩胛骨 坐位拉扯肩胛骨 次最大三角肌等长收缩 Codman运动 符合康复治疗保护期的条件包括： 肩胛骨活动正常 肩关节远端全范围AROM 术后肩关节ROM符合外科医生的目标

AAROM主动辅助关节活动度训练,ER外旋活动，FF前屈活动，IR内旋活动，PROM被动关节活动训练

图 2. 非患侧上肢主动辅助关节前屈活动训练

图 3. 毛巾卷置于肘关节下， 肩胛骨平面内主动辅助关节内旋活动训练

表2.3到7周

AAROM练习 小范围关节活动及物理治疗师进行神经肌肉再教育 使用滑轮进行关节活动（图.4） 稳定肩胛骨 在改进的中立位进行次最大等长IR/ER 水疗（图.5） Airdyne测力计（图.6） 符合康复治疗中早期加强期的条件包括 AAROM 在肩胛骨平面前屈达到140度 外展达到110度 内/外旋达到60度 手臂承受吊带的能力 活动肩袖肌肉和三角肌时无疼痛

AAROM主动辅助关节活动度训练,ER外旋活动 ，IR内旋活动 。

图.4  使用滑轮，主动辅助关节前屈活动度训练

图.5 水疗：水下肩胛骨平面内抬高

表3. 7到13周

继续仰卧位ROM训练 功能性内旋活动（递毛巾，系皮带） 使用橡筋带拉扯肩胛骨 使用橡筋带外展肩关节 仰卧位肩胛骨抗重前伸 加强肩袖肌肉锻炼（从一侧卧位到借助于弹力带的站立位） 肩胛骨平面主动进行关节活动（图.6） 闭链活动 屈曲活动 训练前主动进行热身活动 符合晚期加强期的条件包括 轻微疼痛/炎症 全范围PROM 肩袖力量和肩胛力量改善 在肩关节抬升到90度过程中，肩肱节律正常

IR内旋，PROM,被动关节活动

图.6  肩胛骨平面轻度抗阻训练

表4.14周到19周

进行肩胛骨周围肌肉和肩袖肌肉等张训练（图.7） 稳定肩胛骨 如果力量充分，开始低于平面的增强式训练 保持肩袖后部灵活性 肩胛骨平面（IR/ER）等张力量训练 符合恢复到运动阶段的条件包括： 在全范围关节活动中肩肱节律正常 肩胛骨和肱骨肌肉力量在5级

ER外旋运动，IR,内旋运动。

图 7. 坐式划船器上拉扯肩胛骨

表5.  20到24周

水平位置上方增强式训练 肩袖肌肉等张训练 内外旋运动进行等速训练和测试（要求越过头部动作的运动员） 要求越过头部动作的运动员进行周期性训练和间歇性训练 出院条件包括： 在等速测试中，85%的肢体对称，ER/IR比率接近正常的66% 在家或体育馆具有独自的持续力量，灵活性及神经肌肉控制

ER 外旋，IR 内旋。

      总之，RCR 术后的康复应该根据患者的需要个体化。取决于患者状况的康复指南还是以时间依据的方案较好，在术后早期阶段，积极的 ROM 不利于肌腱安全愈合。仔细监视锻炼避免疼痛及患者日常生活的教育是 RCR 术后康复很重要的方面。进行更高水平的活动要直到疼痛消除，恢复运动要适应运动员需求。

来源：丁香园  作者：江霁

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