脑瘫患儿康复训练中常遇到的问题及训练方法

(一）足下垂

足下垂是由原始反射未消失，正常反射未建立以及不正常用力和挛缩3种原因造成的。

解决方法：①通过按摩解除踝关节挛缩问题，每天早上两侧踝关节各被动活动50次以上，每次持续半分钟，使踝关节最少背曲90度。②由于腓肠肌紧张和底屈肌紧张不正常用力引起的，可以通过对腓肠肌及底屈肌进行牵拉来解决，即支撑蹲，在双脚前脚掌下放一根木棍，或是蹲在30度斜坡上，牵拉底屈肌和跟腱，每次蹲10分钟，每天3次。或是一只手握住患儿踝关节一只手握住患儿脚掌，向上用力，使踝关节角度小于90度，然后固定牵拉3—5分钟。③对于反射问题，治疗师要手法刺激引发踝关节主动背曲，每次每侧50下。

（二）足内翻、足外翻、足内八字、足外八字

（1）足内翻的解决方法：一是用手、小毛刷、冰块、由下至上地刺激患儿小腿外侧皮肤，如此可诱发其主动足外翻动作的出现。二是用手法刺激患儿脚外侧，引发足外翻。三是在足外侧放一木板，让足内侧充分着地，刺激内侧用力；必要时，练习单腿站立，足外侧放一斜板。如果患儿一只脚内翻，一只脚外翻时，在患儿的外翻脚内侧放一木板，在内翻足外侧放一块木板。如果双侧足内翻，可在双脚外侧各放一块板，使双脚内侧用力，纠正内翻。

（2）足外翻的解决方法：如果一侧足外翻，可在足内侧垫一块木板，让足外侧充分着地，刺激外侧用力，必要时单腿站立，足内侧放一木板。如果两侧足外翻，可做一块中间高、两边低的木板，让患儿双脚踩在木板上，使双足外侧充分用力，纠正足外翻。如果足外翻的患儿外侧不用力时，足大拇指常向内勾起，或是向第二个脚趾下重叠，这时可以利用纱布把大拇指轻轻缠绕起来垫高，使大拇指正常用力，这样有利于足外翻的改善。

（3）足内八字的纠正方法：造成足内八字的原因是小腿外侧肌群的肌力相对较差，小腿内侧及足的内缘肌肉紧张。主要纠正方法是：

①用手刺激小腿外侧肌群，提高外侧肌力。②一只手固定踝关节，另一只手握住足前脚掌，慢慢的向外牵拉固定，使小腿内侧及足内侧的肌肉放松。③练习蹲起的时候可以让患儿双脚跟并拢，双脚尖向外，呈外八字蹲起，或是支撑蹲10分钟左右。④站立时（或靠墙站立）双脚跟靠拢，双脚尖呈外八字向外固定站立10分钟左右。⑤拉着行走或是单独行走时，重度者，治疗师可被动用脚把患儿的脚尖踢向外侧，或语言刺激足尖向外用力。

（4）足外八字脚的训练：造成外八字的原因是小腿外侧肌肉紧张，内侧肌力较弱。训练方法是：①利用手法刺激小腿内侧肌群，引发足内侧用力。②用一只手固定踝关节，另一只手握住足前部分慢慢向内牵拉固定，使小腿外侧及足外侧放松。③患儿取凳坐位时、支撑蹲位和站立时，治疗师使其双脚尖相对，双脚后跟分开，并坚持固定10-18分钟时间。

（三）膝关节过伸

膝关节过伸造成的原因是：①膝关节本身有骨性变化，导致膝关节位置不正常。②在负重情况下，膝关节控制能力较差，表现为膝关节本体感觉消失，关节周围韧带松弛，股四头肌及腘绳肌肌力较弱或不呈正常比值收缩。③底屈肌挛缩或肌张力较高。④不正常按摩、用力过度，造成医源性损伤。

训练方法：

①提高股四头肌肌力训练：登坐位向站立位转移。练习时治疗师双手控制患儿双膝关节，使其不要过伸；或坐在椅子或床边，双手握在椅子或床边上，把腿踢直，持续3—6秒放下，如果完成轻松，可在患儿腕上施加适当的阻力。

②提高腘绳肌肌力的训练：患儿呈俯卧位，家长用一只手固定其大腿，用另一只手握住患儿脚腕处，帮助患儿做屈、伸腿动作。在患儿独立完成这一动作时，可能会出现用力屈腿时臀部翘起，家长可用双手固定其臀部，并视情况在小腿上施加适当阻力。

③提高足背屈肌肌力的训练。由于足底屈肌挛缩或张力高时，而导致膝关节过伸，对此类患儿来说这一训练很重要：治疗师在被动牵拉足底肌患儿取坐位或仰卧位时，治疗师一只手握住患儿踝关节，一只手握住足底上三分之一处，做足背曲90度或稍过，进行牵拉活动，或是患儿俯卧位时，治疗师一只手固定踝关节：一只手握住足以上三分之一处，向下用力牵拉（注意：膝关节屈曲90度）。或者在患儿双脚掌前放一木板，让患儿支撑蹲10分钟左右，或是让患儿坚持在一30度斜坡上蹲10分钟，每天3次，这个方法可对腓肠肌及底曲肌进行牵拉。

④膝关节控制能力训练：一是用丝袜或松紧带固定膝关节，控制膝关节过伸。二是让患儿双手放在治疗师双肩上，治疗师把双手放在患儿膝关节外侧面控制膝关节，让患儿直立体干慢慢向下蹲，再慢慢立起。注意患儿直立时，膝关节要控制在正中位，千万不要有过伸现象，下蹲的幅度应根据患儿对膝关节控制能力来定。三是让患儿站立或蹲起时，治疗师要注意用语言控制双膝关节过伸。四是在患儿行走时控制：治疗师在患儿后面，用手制约患儿膝关节屈曲，在语言刺激下控制膝关节过伸。

（四）膝关节屈曲

膝关节屈曲的形成原因：①由于患儿本身的骨性变化。②由于长时间不运动或是关节长期处于某一固定位置，造成膝关节挛缩。③膝关节控制能力差，股四头肌肌力差。④底屈肌及腓肠肌不正常用力，肌张力高。

训练方法：

①患儿仰卧位，治疗师一只手握住膝关节，另一只手握住踝关节做牵拉被动活动，使膝关节充分伸直，持续几秒钟后，屈髋屈膝，再牵拉，每次牵拉50次。注意用力不要过快过猛，力度不可太大，以免造成膝关节过伸。

②患儿站立位，治疗师双手扶助患儿臀部固定，治疗师双膝对准患儿双膝关节（患儿双膝并拢）家长在后面固定脚后跟，使患儿双膝关节尽力伸直，尽力直腰，注意用力要适当。

③治疗师在后面，患儿取站立位，治疗师在后双手固定双膝关节患儿双脚双膝并拢，使膝关节伸直，然后患儿向前向下弯腰双手摸自己脚尖，对腘绳肌进行牵拉，必要时，在患儿家长帮助下扶助患儿臀部向前用力，使膝关节充分伸直。

（五）股四头肌肌力差

训练方法：

①凳坐位向站立位转移。让患儿低头、抬臀、站起时双腿膝关节伸直后，再坐下，每次练习30—50下，可根据孩子的体力和承受能力慢慢增加。

②靠墙站时，治疗师双手扶助患儿双膝关节，尽量使患儿双腿伸直，向上用力蹬一下，坚持数秒，然后再向上用力蹬，直到伸直，然后再弯曲，再用力蹬直，每次20—30次，也可根据孩子的体力和承受能力慢慢增加。

③患儿拉着走时，治疗师在患儿前面，一只手拉着患儿一侧上肢，一只手扶助对侧的膝关节，语言刺激走一步蹬一下以后再迈步，迈出后，使膝关节尽力伸直后，再迈下一步。

④患儿扶髋行走，治疗师在患儿后面，用一手扶住患儿左侧膝关节语言及手法刺激患儿，左腿用力伸直后，迈右腿，然后用同样的方法，扶住右腿迈出左腿。

⑤如果患儿能单独行走时，治疗师应语言刺激患儿尽量伸直腿，走一步，蹬直一步，速度要慢，让患儿充分利用股四头肌肌力使膝关节伸直。

（六） 髋关节前屈肌群肌张力过高

由于前屈肌紧张造成的异常姿势是：患儿臀部上翘，腰直不起来，身体前倾，脚跟不着地或不用力。

训练方法：

①患儿呈俯卧位，臀部可能略微抬起，治疗师可用一只手按住患儿一侧臀部，另一只手把与之相应的腿屈曲后，将手放在膝关节上部，然后慢慢向上抬，注意第一次做这个牵拉动作时，不可急切，会给患儿带来痛苦，或因用力过猛而造成拉伤或骨折。

②患儿呈俯卧位，趴在治疗师双腿上，然后治疗师把左肘关节压在患儿腰部，右手放在双大腿后面，然后，慢慢左肘向下压，右手轻轻向上抬，注意用力不要过猛，慢慢加大力量牵拉。

③患儿呈俯卧位，治疗师双手扶助患儿双侧髋关节处施加压力固定，不让患儿  关节离开地面。提示或帮助患儿双臂用力伸直，持续1—2分钟，然后趴下再用力伸直。

④患儿分开双腿，使双腿环坐在治疗师的大腿上，治疗师双手固定住患儿双侧骨盆，然后让患儿仰面弯腰去摸地面上的玩具，之后，再起身来。（注意患儿腰椎部放在治疗师膝关节及大腿上）这样牵拉了髋关节肌张力高的屈肌肌群，又提高了肌力。每次训练数量，根据患儿体力而定，或使患儿躺在床边，双腿在床上，腰以上身体仰面躺在床下，来完成这个动作。

（七）腰背肌肌力差造成的腰不能伸直

训练方法：让患儿平躺，双腿屈曲，家长用双手固定患儿双脚之后，让患儿努力抬高臀部，骨盆上抬；以体干、骨盆、下肢的大腿在一条直线上为宜，如果过分上抬就会出现腰背肌的代偿也就是经常见到的“打挺”现象。

（八）髋关节伸肌肌群肌张力较高

髋关节伸肌肌群肌张力较高，髋关节前屈活动范围受限，患儿会出现挺肚子现象。

训练方法：

①患儿取长坐位，治疗师跪在患儿后面，双手固定膝关节（如膝关节过伸不要用力向下压或是在双膝关节下面放一团纸控制膝关节过伸），然后治疗师利用胸部力量，慢慢向下施加压力，但不要过快过猛，持续1—2分钟，患儿双手能摸自己脚尖。

②患儿呈站立位，治疗师双手固定其膝关节大腿，用自己双脚固定患儿双脚，然后让患儿慢慢向前、向下弯腰摸自己的脚尖，持续1—2分钟。

③练习站时，行走时，语言刺激患儿低头收腹站立和行走。

（九）髋关节内收、内旋

髋关节内收内旋会造成肌肉短缩，双下肢出现内收内旋的“剪刀步”姿势。

训练方法：

①被动进行关节活动范围的训练，以维持正常的关节活动及扩大受限的关节活动范围，对髋关节的外展外旋肌进行牵拉，或是手法刺激大腿外侧肌群。②蹲位时，患儿把双手放在双腿之间把双腿分开，再站起来。③靠墙及单独站立时，双腿中间放一毛巾卷，使双腿膝关节分开。④患儿坐位时，可使有靠背的凳子反过来坐，双腿放在小凳两侧。⑤双手扶在靠背，对内收肌进行牵拉。或是坐在小凳上，做髋关节外展外旋的动作。

（十）髋关节外展、外旋

髋关节外展外旋的原因是由于肌张力低，出现外展外旋的姿势，膝关节几乎不能保持屈曲立位，此时也称“青蛙样姿势”。

训练方法：患儿双下肢屈曲立位，训练师从患儿双侧膝关节外侧向内施加阻力，让患儿用力向外侧分腿，也就是外展外旋的动作。接着治疗师将双手移至患儿双膝内侧，向外施加阻力，让患儿边抵抗这一阻力，边进行内收内旋的活动。

注意事项：无论是做有抵抗的外展外旋，还是做有抵抗的内收内旋，整个过程施加阻力要均匀，不要忽大忽小。另外阻力要适当，使患儿在有阻力情况下能进行均匀的训练。

（十一）患儿一侧髋关节内收内旋

  一侧髋关节内收内旋造成的异常姿势，造成膝关节内旋、足外翻和躯干的侧弯。

  训练方法：

  ①被动的做内收内旋，一侧髋关节的外展外旋，使膝关节外展外旋至水平面上，动作要慢。

  ②单腿站立，站时，内收内旋侧的足内侧放一2厘米木板，使足外侧用力，纠正外翻，然后治疗师抬起正常一侧腿，使内收内旋侧单腿站立。站时，整个重心移至内收内旋一侧的下肢上。

  ③行走时，一侧髋关节侧弯，可在手帮助下扶正髋关节，尽量让患儿内收内旋侧用力蹬直。

  ④进行躯干侧弯，这种情况下，髋关节有一侧是侧弯的。

  患儿仰卧位，如果髋关节向右侧突出，就要被动的向右侧侧弯，使左侧髋关节外突。同样，左侧突出，就要向左侧侧弯，使右侧突出，正确方法是：双手固定髋关节，然后再向一侧侧弯。然后，治疗师移动患儿双腿向一侧。

（十二）上肢与手部训练

  一、上肢训练主要是肩、肘、腕各关节的活动训练。

（一）肩关节活动受限

  1、做被动牵拉运动。取仰卧位，治疗师一手握住患儿的上臂，另一只手握住前臂，然后沿着身体的中线慢慢地向上举，并不断地用语言诱导：“胳膊用力上抬”。直到接近同侧耳缘为止，一次可持续6～10秒钟。或者一手握住手掌，另一手轻叩肩髃穴，并不断地用语言刺激，“抬、抬、抬”，直到抬举到最大限度为止。

  2、手法导引训练。取坐位，先让患儿受限的上肢放在治疗师的肩上，手臂不能抬高时，治疗师要蹲下来适应患臂所能抬高的位置，一手握住患儿的肘关节，拇指揉按曲池穴，另一手握住肩部，用语言暗示放松，同时，治疗师慢慢地直起身体，使患儿的肩部随肩部肌肉的放松，不知不觉地被抬高，直至肩关节不能再抬高时，可停止上抬动作。要反复做这个动作并用节律性的语言诱导出患儿的自发性活动。

  （二）肩关节内收

  1、患儿取仰卧位，治疗师用一只手握住患儿上臂，另一只手握住他的前臂，然后沿水平方向移至90度时，把手心转向上方，再继续上移，直至耳根部。

  2、取坐位，治疗师一手按压肩井穴，另一手握住患儿手部。治疗师的拇指与患儿拇指交叉，使拇指呈外展状，手心向下，并用语言暗示用力握住治疗师的手，然后做小幅度的抖动，抖动时要使患儿的肩、肘、腕关节同时抖动起来，并反复做1～5分钟。

  3、取坐位，患臂放于胸前，治疗师面对患儿，与患儿呈握手状，做顺时针和逆时针方向旋转肩、肘关节（如果不能完成，应多加帮助和牵引）。诱导肩关节活动时，取坐位，治疗师一手放在患儿肩关节做固定状，另一手握患儿的前臂，然后以肩峰为轴心，做大幅度旋转运动，以增加肩关节的活动范围。

  4、取坐位，双脚平放地面，治疗师站在患儿身后抓住他的两只手腕，然后慢慢地向上打开，此时要提醒患儿也要自主向上抬起，家长所用的力应逐渐减少，直到患儿能独立完成此动作；还可以让患儿在坐位时双手握一木棒，慢慢举过头顶，然后再放下，但患儿双手间的距离应宽于肩膀的宽度。

  5、患儿取坐位，双脚平放地面，治疗师站于患儿身后，一只手托住患儿一侧手臂，并诱导他慢慢向侧方伸展，另一只手放在患儿身后，起保护作用。如患儿能独立完成此动作，家长可在他侧方远处放一玩具让他触摸，这样既达到了训练目的，又增加了训练项目的趣味性。

（三）肘关节屈伸

  1、患儿取坐位，双脚平放地面，治疗师一手抓住患儿的肘部以固定肘关节，另一手握患儿的手（两者拇指相扣），先将患儿前臂被动处于屈曲位，然后让患儿将前臂伸直，反复进行。在做此动作时要被动地将患儿前臂屈曲，不可让患儿做屈曲动作，尤其是肌张力高的患儿；当患儿能较好完成此伸展运动时，治疗师握患儿的手要给予适当的阻力。

2、取坐位，双脚平放地面，治疗师一手抓住患儿的肘部，固定肘关节，另一手握住患儿的手（两者拇指相扣），然后，把前臂旋后，向上推为屈，再向下拉为伸，反复练习。对肌张力高者，痉挛重者，要缓慢、均衡、持续地抑制用力，因势诱导患儿做伸屈自发性活动。

3、被动活动伸、屈法：先使前臂旋前，用摇抖法，用双手或单手握住患儿前臂，轻轻用力做小幅度的上、下连续抖动，使关节周围肌肉放松，然后单手抓住腕部进行拔屈曲伸的练习。

4、患儿肘关节呈屈曲位时，主要着重对肘关，双手伸直，用力去推家长的手或镜子、墙壁等，这样不但可诱导患儿逐渐伸直手臂，而且还可提高肘关节伸肌（肱三头肌）的肌力。也可做手臂负重训练，即让患儿取坐位，双脚平放地面，一只手自然放在身体的一侧，并保持肘关节充分伸展，另一只手横跨身体，去够斜对方悬挂着的玩具，两侧交替进行；手臂负重训练也可让患儿坐在床上，将两腿放于床边，一只手五指分开,家长将手固定患儿的肘关节，使其充分伸直，然后将手放于床上，将患儿躯干重心移至此手臂上，每次保持1分钟左右，这样反复进行并两侧轮换。手臂负重训练还可通过四肢立位、爬行训练等方式来完成。

（四） 腕关节活动

腕关节的活动训练主要是掌屈和背屈的活动练习。

训练时，治疗师先做个示范，然后应不断地诱导患儿“手指伸直，手背用力向上抬”，主动地完成掌屈这一动作。然后再让患儿“手掌用力向下”，引导患儿自发性地完成背屈这个动作。如果手指伸不直，先让患儿呈握拳状来完成背屈、掌屈；也可由治疗师扣握住患儿的手，使其拇指外展，腕关节被动活动成60度，进行掌屈、背屈活动，以达到腕关节动作灵活的目的。患儿在做掌屈或背屈的训练时，让患儿的手自然弯曲。

二、  手的训练

由于手部有独特的结构，使我们可以自如地做出抓握、伸直、屈曲、对掌等手的精确动作，在大脑皮质的控制下，每只手指都能各自灵活地活动，且大部分的技巧性工作都依靠手和眼睛的密切合作。但当脑性瘫痪时，动作的节律及协调受到干扰，成长受到阻滞，一些简单的动作都不能准确的完成，妨碍日常生活动作和学习，这需要用特殊的方式来帮助患儿，引导患儿的手正常活动，使患儿能像正常儿童一样进行日常生活动作和学习。

（一）手的抓握

对于长期握在一起，不能伸开的手：治疗师一手按住患儿的内关穴，用语言诱导患儿抓握或按住患儿的外关穴，使患儿的手指张开。慢慢地把患儿的手指分开，治疗师用手指在患者的手掌上搓，接着平推伸指穴（由上往下），也可沿患儿的手指、前臂，最后到肘关节上下慢慢地来回搓，这种训练方法可通过治疗师的手掌、手指来刺激患儿的手机及前臂的皮肤、感觉器官，引导患儿手掌伸展。小儿脑性瘫痪最常见的是手关节掌屈或把握困难的问题，应训练手关节抓握动作。抓握时常见手指的过度屈曲，应指导先握大的物体，以后再握小的物体来矫正也可用一些玩具，让患儿伸开手指去触摸的方法来引导患儿把手伸开。

训练方法：引导患儿慢慢地把紧握的手分开，然后放在身体前面，肘关节伸直，让患儿的手逐渐往下施加压力，保持持续均匀地用力。在训练的同时，应不断地用玩具导引及提示各个部位用力，并告诉患儿这是什么玩具，然后患儿亲自去抓握，这样可以增强患儿对外界的识别能力，也可被动地把患儿的手屈曲或掌曲，然后松手，提示患儿手指自然松开。这一动作连续重做几次后，再引导患儿把手中握着的玩具扔掉，这样可以促使手指伸开。

（二）伸肌痉挛不能抓握

1、训练时，可借助用一些大小适中、轻重适当、容易抓握的玩具来让患儿完成。在抓握时，帮助患儿弯曲手指，使其能抓住玩具，数秒钟后，慢慢减少对手部的帮助，同时侧向推拉玩具以增强抓握能力。在抓握时，诱导患儿五指分开均匀用力，抓握后慢慢放下，再拿起……同时诱导患儿怎样用力、抓放。抓握时，先让患儿手指屈曲，再用力抓握；放下时，尽量让手伸直，但也要强迫患儿有个时间感，用“一、二、三、四……”来促使他很快完成这个动作。并反复做此动作，以强化患儿的抓握能力。完全伸展