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[分享] 弹性压力衣评估报告

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萌娜 发表于 2014-4-2 23:37 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题 来自: 湖南长沙
 

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弹性压力衣评估报告
一、病患基本数据
1.障碍类别
视觉障碍 □听觉机能障碍 □平衡机能障碍 □声音或语言机能障碍
肢体障碍:□上肢(手) □下肢(脚) □躯干 □四肢
智能障碍 □重要器官失去功能 □颜面损伤者 □植物人 □痴呆症(失智症)
自闭症 □慢性精神病患者 □多重障碍者 □顽性(难治型)癫痫症
因罕见疾病而致身心功能障碍
其它身心障碍类别:
染色体异常 □先天代谢异常 □其它先天缺陷
2.障碍级别:□轻度 □中度 □重度 □极重度
二、身体功能检查
A.与辅具使用之相关诊断(至多三项):
1.肌肉骨骼系统常见疾病:□足部变形 □骨折 □关节炎 □截肢 □肌肉病变 □其它
2.神经系统常见疾病:□中风 □脊髓损伤 □脑性麻痹或发展迟缓 □小儿麻痹 □其它
3.呼吸系统常见疾病:□慢性阻塞性疾病 □气喘 □肺结核 □其它
4.心血管系统常见疾病:□心脏病 □高血压 □糖尿病 □周边血管疾病 □其它
5.其它:
B.疤痕及挛缩位置
1.疤痕位置:
头部 □前额 □眼部 □鼻子 □口部 □耳朵 □面颊 □下巴 □头顶 □后枕部
颈部 □前面 □左侧 □右侧 □后面
胸腹部 □左肩部 □右肩部 □胸廓部 □中腹部 □下腹部
背部 □上半背 □下半背 □左侧背 □右侧背
上肢 左侧 □上臂 □肘部 □前臂 □腕 □手背 □手掌 □手指 □虎口
右侧 □上臂 □肘部 □前臂 □腕 □手背 □手掌 □手指 □虎口
下肢 左侧 □鼠蹊 □臀部 □大腿 □膝 □小腿 □踝 □脚背 □脚掌 □脚趾 □虎口
右侧 □鼠蹊 □臀部 □大腿 □膝 □小腿 □踝 □脚背 □脚掌 □脚趾 □虎口
2.挛缩或变形位置:
头部 □前额 □眼部 □鼻子 □口部 □耳朵 □面颊 □下巴 □头顶 □后枕部
颈部 □前面 □左侧 □右侧 □后面
胸腹部 □左肩部 □右肩部 □胸廓部 □中腹部 □下腹部
背部 □上半背 □下半背 □左侧背 □右侧背
上肢 左侧 □上臂 □肘部 □前臂 □腕 □手背 □手掌 □手指 □虎口
右侧 □上臂 □肘部 □前臂 □腕 □手背 □手掌 □手指 □虎口
下肢 左侧 □鼠蹊 □臀部 □大腿 □膝 □小腿 □踝 □脚背 □脚掌 □脚趾 □虎口
右侧 □鼠蹊 □臀部 □大腿 □膝 □小腿 □踝 □脚背 □脚掌 □脚趾 □虎口
三、弹性压力衣之检查及配置
建议配置选项
量身制作 □购买成品 □不需要 配置日期: 年 月 日
头套全罩/头套半罩/上衣长袖
上衣短袖/上衣一长一短/上衣斜肩单袖(长)/上衣斜肩单袖(短)
裤子(长)/裤子(短)/裤子单脚/裤子一长一短
袖套(长)/袖套(短)/手套有指(长)/手套有指(短)/手套无指(长)/手套无指(短)
腿套(长)/腿套(短)/脚套有趾(长)/脚套有趾(短)/脚套无趾(长)/脚套无趾(短)
颈圈薄/颈圈厚/护腕/腰带
配置后检查
检查项目

检查日期: 年 月 日
弹性压力衣名称
头套全罩
合适 □须做修改 □须更换
头套半罩
合适 □须做修改 □须更换
上衣长袖
合适 □须做修改 □须更换
上衣短袖
合适 □须做修改 □须更换
上衣一长一短
合适 □须做修改 □须更换
上衣斜肩单袖 (长)
合适 □须做修改 □须更换
上衣斜肩单袖 (短)
合适 □须做修改 □须更换
裤子 (长)
合适 □须做修改 □须更换
裤子 (短)
合适 □须做修改 □须更换
裤子单脚
合适 □须做修改 □须更换
裤子一长一短
合适 □须做修改 □须更换
袖套 (长)
合适 □须做修改 □须更换
袖套 (短)
合适 □须做修改 □须更换
手套有指 (长)
合适 □须做修改 □须更换
手套有指 (短)
合适 □须做修改 □须更换
手套无指 (长)
合适 □须做修改 □须更换
手套无指 (短)
合适 □须做修改 □须更换
腿套 (长)
合适 □须做修改 □须更换
腿套 (短)
合适 □须做修改 □须更换
脚套有趾 (长)
合适 □须做修改 □须更换
脚套有趾 (短)
合适 □须做修改 □须更换
脚套无趾 (长)
合适 □须做修改 □须更换
脚套无趾 (短)
合适 □须做修改 □须更换
颈圈薄
合适 □须做修改 □须更换
颈圈厚
合适 □须做修改 □须更换
护腕
合适 □须做修改 □须更换
腰带
合适 □须做修改 □须更换
弹性压力衣本身检测
车缝线:□稳固 □松脱
拉链扣环:□平滑 □不平整、锐利 □破损
内衬配件:□齐全 □欠缺 □合适 □不合适
弹性压力衣穿戴后检视
服帖性:
合适
太紧 (取下30分钟,仍有压痕),部位:
太松 (以手指轻易可抓捏起弹性衣),部位:
感觉状况:
正常 □疼痛难忍 □麻木感 □冰冷 □发绀
皮肤状况:
发红 □搔痒 □起疹 □起水泡 □破皮 部位:
出现不当压力点:□是 □否  部位:
出现压力不及处:□是 □否  部位:
穿脱弹性压力衣之能力
可以自行完成 □需少许帮忙 □需许多帮忙 □需完全帮忙
弹性压力衣维护检视
是 □否:备有两套以便每天替换清洗,使压力衣恢复布料原有之弹性。
是 □否:只能以冷洗精浸泡10~20分钟,用手搓洗,再用冷水冲净,不可用洗衣机或漂白水清洗。
是 □否:洗完后用毛巾拍干,并平放在阴凉的地方风干,勿悬吊曝晒或使用熨斗。
是 □否:涂抹婴儿油或乳液后,不要立即穿上弹性压力衣,以免破坏弹性纤维。
弹性压力衣穿戴配合度
是 □否:全天穿着,除吃饭、洗澡、个人卫生,或接受其它治疗时,才将弹性压力暂时除去。
是 □否:弹性压力头套穿着后若有不适,例如肿胀、疼痛、极度痒、起红斑或水泡等,应立刻停止穿着,并尽速与医师或治疗师联络。
是 □否:弹性压力衣每个月定期追踪,复检其弹力与服帖性之变化。
四、总结
1.压力衣之需求:□不需要 □需要 (建议配置规格如上栏)
2.压力衣之适用性:□合宜 □须做修改 □须更换
3.辅助配合需求:□内衬垫 □硅胶片 □扩鼻器 □扩嘴器 □耳朵副木 □透明面具 □其它
4.是否需接受辅具操作训练:□需要 □不需要
5.建议事项:
6.需要安排追踪时间: □不需要 □需要: 年 月 日
评估人员: 评估日期: 年 月 日
 

精彩评论5

正序浏览
王泽鹏 发表于 2021-5-12 12:59 | 显示全部楼层 来自: 湖南长沙
 
谢谢分享
 
柯逸 发表于 2021-5-16 11:41 | 显示全部楼层 来自: 湖南长沙
 
谢谢楼主
 
小孚啊 发表于 2021-5-16 20:28 | 显示全部楼层 来自: 湖南长沙
 
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