脑卒中患者的呼吸功能评估

一、说明
      1.在这里介绍的评估以及评估的问题，主要是针对治疗师而言的，而不是基于病理和临床医学的分类。例如，脑卒中病人里，需要我们进行肺康复介入的，很多是因为肺部感染，可能伴随着痰多，咳嗽和发热。物理治疗师本身不能处理感染的问题，但是，可以解决气道廓清能力受损的问题。为了确定患者的问题就需要通过主观和客观的评估来寻找有价值的信息。
      2.评定是一个持续的过程，并且在每次治疗前、治疗中以及治疗后都应该进行。因为这类病人呼吸功能方面的问题，并不像评brunnstrom分期，一次评定之后，短时间内，都不会有太大的变化，这类病人的问题变化常常是非常快的。
      3.这里给大家介绍的就是如何通过患者的临床表现，寻找出有价值的信息，来确定患者的问题，指导下一步的治疗。

二、脑卒中患者呼吸功能评估的意义
      1.确定患者的问题
      2.指导制定正确的治疗方案
      3.减少不必要的健康管理花费
      4.评估治疗方案的有效性
三、脑卒中患者常见的呼吸功能问题
      1.气道廓清障碍
      2.气流受限
      3.呼吸模式异常
      4.呼吸肌功能障碍
      5.肺容量降低
      6.运动耐量下降
      今天主要介绍的是对早期、重症脑卒中病人的评估，所以重点介绍前面四个问题的评估，至于肺容量降低与运动耐量下降这些后期的呼吸功能问题，在这里就不阐述了。
四、评估
      以上每个问题的评估，我将分别从临床特征、评估要点来跟大家阐述。

      1.气道廓清障碍的评估
临床特征：
①　痰液量较平常增加
②　无力、低效的湿性咳嗽
③　排出的痰液中含有细菌
④　发热
⑤　影像学检查示出现肺不张
⑥　肺炎表现
⑦　听诊呼吸音增粗

评估要点：
①年龄与吸烟史：随着年龄增长及吸烟都会使黏膜纤毛廓清（MMC）受损
②咳嗽：频率，力度，干性或者湿性，有效性
③痰液：数量，颜色，粘稠度
④体温：升高提示可能有感染，同时可能是导致呼吸频率↑和咳嗽无力的原因
⑤呼吸频率：长期高呼吸频率，可导致过度液体丧失→痰液黏度改变、黏膜纤                 毛清除率（MCC）下降→痰液难以移动和排出
⑥意识水平：意识降低可引起咳嗽反射减弱
⑦痰培养及肺部CT结果：提示是否有感染，以及病灶的位置
⑧听诊：呼吸音增粗提示有痰
⑨氧饱和度：严重的气道廓清障碍可能会导致氧饱和度↓

2.气流受限的评估
临床特征：
①　患者常诉胸紧、喘息、咳嗽、气促和咳痰困难
②　呼吸时运用辅助呼吸肌
③　胸部检查发现过度充气
④　胸片可显示过度充气体征和潜在改变
⑤　肺功能检查存在气流受限的异常表现
⑥　听诊闻及哮鸣音或呼吸音降低

评估要点：
①呼吸频率：气流受限的患者呼吸频率可以增加
②呼吸功：呼吸功增加，呼吸时运用辅助呼吸肌，呼气时可伴随腹肌收缩
③吸呼比：患者呼气变得吃力，呼气相增加，吸呼比改变
④胸片等结果：提示是否有肺气肿或支气管扩张
⑤视诊和触诊：患者胸廓前后径增加呈现桶状胸，肩胛带上耸，双侧胸廓呼吸动度↓
⑥听诊：可闻及散布的、多调的喘息声；当过度充气时患者呼吸音可出现降低
⑦肺功能检查：包括FEV1降低，FEV1/FVC降低，PEFR降低，25%-75%时用力               呼气量（FEF25-75）等

3.呼吸模式异常的评估
临床特征：
①　呼吸频率的异常
②　呼吸深度的异常
③　胸廓运动不对称
④　过度使用辅助呼吸肌

评估要点：
①呼吸频率，脑卒中患者常常出现呼吸频率↑，提示可能有气流受限
②吸呼比，正常I/E为1：1.5-2，判断患者吸呼比是如何变化的
③视诊和触诊，检查胸廓运动对称性及动度
④呼吸功，观察呼吸时胸锁乳突肌、斜角肌等辅助呼吸肌是否有明显收缩

4.呼吸肌功能障碍的评估
临床特征：
轻微的呼吸肌功能障碍很难用简单的临床检查鉴别出来。
与呼吸肌有关的问题和临床特征表现为在无慢性肺病和气道廓清障碍、呼吸困难、运动耐量降低的患者身上出现难以解释的VC降低、呼吸模式异常、夜间低氧血症和高碳酸血症。

评估要点：
①呼吸肌的营养状况，肋间肌、胸肌等呼吸肌是否有萎缩，尤其是瘫痪侧
②触诊  1）判断是否有呼吸肌肌张力↑，尤其是腹肌
        2）检查双侧胸廓呼吸动度是否对称，脑卒中患者常有瘫痪侧胸廓动度↓

五、总结与举例
不管是气道廓清障碍、气流受限、呼吸模式异常还是呼吸肌功能障碍的评估，其实相互之间都是紧密联系的，这些问题会相互影响，我们要学会从评估过程中收集到的信息中，寻找出有价值的，发现患者根本问题所在，进而指导我们的治疗策略。