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一、概述 协调（Coordination） 是指人体产生平滑、准确、有控制的运动的能力，运动的质量，应包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等几个方面。协调与平衡密切相关。中枢神经系统中参与协调控制的部位主要有小脑、基底节、脊髓后索。协调功能障碍又称为共济失调，根据中枢神经中不同的病变部位分为小脑性共济失调、基底节共济失调、脊髓后索共济失调。 二、协调功能障碍的表现 中枢神经系统有三个领域控制协调运动的产生，它们是小脑、基底神经节和脊髓后柱（后索）。
1.小脑功能不全造成的协调缺陷
缺乏精细协调及对距离的判断力，这种距离可以影响步态、姿势和运动方式。其步态常表现为两脚分开较宽、不规则、不稳定、蹒跚。
（1）辨距不良：对距离的判断力不好。
（2）意向性震颤：震颤发生于随意运动时。
（3）姿势性震颤：站立时身体前后摇摆。
（4）轮替运动障碍：又称为快复动作不良，完成快速交替动作有困难。
（5）运动分律：所完成的活动不是平滑的一个运动，而是一连串运动成分。
2.基底神经节功能不全造成的协调缺陷
基底节神经病变，主要是运动不正常和肌张力的改变，其一类主要表现为震颤，肌张力过高，随意运动减少，动作缓慢，面部表情呆板，如帕金森综合征；另一类表现为上肢和头面部不自主和无目的动作，这些动作类似随意运动中的一个片断，但肌张力低下，如舞蹈病。具体表现为：
（1）静止性震颤：明显的特征是随着有目的的运动而减轻或消失。
（2）运动不能：不能启动一个运动。
（3）手足徐动：四肢、躯干、面部以外的部位缓慢的、不随意的扭曲运动。
（4）偏身舞蹈症：一侧身体突然出现的、痉挛性的、有力的、没有目的的鞭打样运动。
（5）张力障碍：肌张力从高到底的变化无法预测。
3.脊髓后柱（索）功能不全造成的协调障碍
后索病变，本体觉和辨别性触觉的信息不能传入大脑皮质，患者闭眼时，不能确定各关节的位置。具体表现为：
（1）当闭上眼睛或房间太黑时，由于视觉反馈的减弱，增加了平衡的紊乱，可见患者站立时身体摇晃倾斜，易跌倒。
（2）步态：两脚分开较宽，摇摆不定，步距不等，高抬腿，落地有声，走路看脚。
（3）辨距不良：不能准确摆放四肢位置或不能触及某一特定物体，患者不用眼看就不能说出检查者在他皮肤上所写的文字。
共济失调是病人在空间和时间上对肌收缩的的控制障碍主要表现为差距不良，即动作的幅度不是太大（差距过度），就是太小（差距不足），从而使动作分解，原因是各肌群在时间上不能很好地配合形成圆滑流利的动作，而变成许多孤立的收缩阶段，也与肌肉收缩和松弛不能及时有关，特别在做来回重复性动作时最为明显，临床上称之为轮替动作失常。这些障碍也可在语言和书写中发再现，小脑性共济失调病人言语迟缓、含糊，但又会突然爆出几个字音，称之为爆音性呐吃，书写常有字体异常，笔画不匀的现象。协调障碍的病人的日常活动常受到影响，例如穿衣，系扣，取物，进食等。
三、 协调的评定
协调（共济）试验应先计时测速确定基线水平，然后对患者的协调功能进行检测。其功能的分级是：①正常完成；②轻度残损：能完成活动，但较正常速度及技巧稍有差异；③中度残损：能完成活动，但动作慢、笨拙、不稳非常明显；④重度残疾：仅能启动活动，不能完成；⑤不能活动。 （一）评定程序 依次检查以下内容： 1.运动是否直接、精确、容易返向做。 2.完成动作的时间是否正常。 3.增加速度是否影响运动质量。 4.进行活动时有无身体无关的运动。 5.不看时是否影响活动质量。 6.是否有身体的近侧、远侧或一侧更多地参与活动。 7.病人是否很快感到疲劳。 （二）评定方法 协调检测可分为有大肌群参与的粗大运动的活动（如站立和行走）和利用小肌群的精细运动的活动（如用手操作物体），着重评定五个方面的运动能力：①交替和交互运动：检测两组相反肌群的相对运动的能力；②协调运动：包括由肌群的共同运动来获得运动的控制；③精细运动：评定检测和判断随意运动的距离和速度的能力；④固定和维持肢体：检测维持单个肢体或肢体某部位的能力；⑤维持平衡和姿势：评定保持平衡和身体直立姿势的能力。 在进行特殊检测之前,为了更详细地判断缺陷的部位，先应观察病人的功能性活动，如床上活动、日常生活活动、从做到站到走，并从以下几个方面进行观察： （1）每一项活动技能的水平，包括需要多大的帮助或是否需要辅助器。 （2）不稳定的发生，附加运动等。 （3）受累肢体地数目。 （4）不协调的分布，如远端或近端肌肉。 （5）增加或减少不协调缺陷的情况和体位。 （6）完成一项活动所需的时间。 （7）安全性水平。 上述资料的获得由助于选择所需的最适宜的实验。另外，还应检查肌力、关节活动度和感觉的缺陷。因为这些方面也可能影响运动的协调，然而，即使在肌力、关节活动度和感觉都正常时，也可能出现不协调的情况。 具体检测分为非平衡协调检测和平衡协调检测两部分： 1. 非平衡协调检测 是评估身体不在直立位时静止和运动的成分，这类试验包括对粗大和精细运动的检查。所有检测应先在睁眼后与闭眼下分别测试。异常的反应包括在测试中逐渐偏离位置和闭眼时对测试的反应较差。 （1）手指指鼻：让病人肩外展90°，肘伸展，用食指指尖指鼻尖。可以改变开始的体位来评定不同运动切面的动作。 （2）受检查者手指、指检查者的手指：病人和检查者相对而做。检查者的食指举在病人面前，同时让病人用其食指去指检查者的食指。检查者还可以变化其手指的位置来评定病人对改变方向、距离和速度而做出反应的能力。 （3）手指指收指:两肩外展90°，两肘伸展。让病人将两食指在中线相触。 （4）交替指鼻和手指：让病人用食指交替指鼻尖和检查者的指尖。检查者可变化位置来测验其对变换距离和方向的应变能力 （5）对指：让病人用拇指尖连续触及该手的其他指尖。可逐渐加快速度。 （6）团抓：从完全屈曲到完全伸直的握拳和开拳之间的变换，可逐渐加快速度。 （7）旋前\旋后：肘屈曲90°，并紧紧固定于身体，让病人手掌朝下和朝上交替翻转，可逐渐加快速度。 （8）反弹测验：病人与屈肘位。检查者给予足够的徒手阻力产生肱二头肌的等长收缩，突然去掉阻力，正常时，相反的肌群（肱三头肌）将收缩和阻止肢体的运动。 （9）用手拍打：屈肘，前臂旋前，让病人用手拍膝。 （10）用足拍打：让病人用一足掌在地板上拍打，膝不能抬起，其足跟维持接触在地板上。 （11）指和过指：检查者和病人相对而坐。他们都水平屈肩90°，伴肘伸展，食指相处。让病人完全屈肩（手指指向天花板），然后再回到水平位，使食指再次相触，正常反应是能准确回转到起始位。异常反应是“过指”或运动在目标以上。 （12）足跟至膝、足跟至足趾交替：病人于仰卧位，让病人同对侧足跟交替触膝和大拇指。 （13）足趾触检查者的手指：病人于仰卧位，让病人用大拇指触检查者的手指，检查者可变换手指的位置以评定病人变换方向和判断距离的能力。 （14）仰卧位，一侧的足跟沿对侧下肢胫骨上下滑动。 （15）画一个圆圈：让病人上肢或下肢在空中画一个想象的圆圈。难度更大的测验是使用八形图。 当测验老年患者时，应允许有年龄的差异，如老年人反映比较迟钝，平衡和协调能力差。 2.平衡协调检测 评估身体在直立位的姿势，平衡以及静和动的成分。 （1）在一个正常、舒适的姿势下站立。 （2）两足并拢站（窄的支撑面）。 （3）一足在另一足前面站立（即一足的拇指触另一足的足跟）。 （4）单足站立。 （5）上臂的位置在以上各种姿势下变换（如：上臂于体侧，举过头，置于腰部等）。 （6）突然地打破平衡（在保护病人的情况下）。 （7）站立位，躯干在前屈和还原到零位之间变换。 （8）站立位，躯干两侧侧屈。 （9）行走，将一侧足跟直接置于对侧足趾前。 （10）沿地板上所画的直线行走或行走时将足置于地板上的标记上。 （11）侧向走和退步走。 （12）原地踏步。 （13）变换步行活动的速度（增加速度将夸大协调缺陷）。 （14）步行时突然停下和突然起步。 （15）沿圆圈和变换方向步行。 （16）用足趾和足跟步行。 （17）正常站立姿势，先观察睁眼下平衡，然后闭眼。闭眼下平衡丧失，表明本体感觉缺乏，也就是常说的昂百氏症（Romberg）阳性。 四、协调性训练 （一）协调性训练的原理
在临床康复中，协调性训练适用于共济失调或缺乏运动控制能力的患者，一般常用于上运动神经元障碍患者，例如脑性瘫痪，脑外伤及脑卒中等，但其原则也可以应用于某些下运动神经元和软组织病变。
多数人知道训练可增强力量与耐力，但对其增加控制能力和协调能力，以及生理学效应了解不多。控制和协调能力二者密不可分，但并非完全相同。控制和协调能力练习的目的是形成感觉印象和运动程序，二者存储于大脑中，进而产生动作。当中枢神经系统受损时，可通过未受损神经元的侧支生长，或者其它神经元或神经通路的替代，在受损区域外的其它地方重新形成感觉印象和运动程序。当中枢神经系统未受损，而下运动神经元或软组织疾病导致运动障碍时，通过练习可重新启动用正常情况下被抑制的神经通路。
学习控制和协调能力最主要的是重复，如果一种动作重复的足够多，这种过程将被学会并存储，并且在不断重复练习的过程中，完成这种运作所花费的精力会越来越少。
曾做过一个这样的试验，将支配猴一侧前肢的背根切除后，动物在一般情况下不再运用这个失传入支配的肢体。然后将正常侧前支绑住不让活动，则动物在饥饿情况下能学会以失传入支配的前肢伸出笼外拿取食物。刚进行手术后不久，肢体执行任何动作都极度依赖于视觉的监控，经过２周～３个月，肢体动作的灵话性恢复，能不借助于视觉而进行活动。
（二）协调性训练的要点
1.一定要完成具体的练习任务
换句话说，如果行走是主要目标，那么患者无论采用什么方法或使用什么辅助器械，行走是必须练习的。不必担心最初做出的动作是否正确或协调，如果行走目标难以完成，则应降低标准，确保能够完成（例如由行走变为站、坐或平衡练习），直到这一练习充分掌握时，再完成更高水平的目标。
2.单个动作练习
将任务分成多个部分，在连贯完成之前先进行单个动作的练习。例如：在行走之前，患者先练习行走的各个分解动作，诸如脚的位置、腿的摆动、脚触地、平衡以及重心转移练习。直到每个动作完成的满意时再进行行走训练。训练任务越复杂，就应划分的越细，当每个动作练习的满意时再完成整体连贯动作。
3.相关动作练习
在完成用以提高控制和协调能力的具体任务之前，先进行一些与之“关系不大”的动作练习。例如，行走之前，患者先进行脚、踝、髋运动协调性的练习，多个肌群拮抗或促进模式的练习，直到满意时再进行行走训练；又如，提高手的控制能力，采取将钉子插入小洞，再将不同型号的钉子从一处插到另一处的锻练方式；再如，通过勾画椭圆和不同的形状来练习书写能力，而不是直接练习书写文字。
但是，整体与部分的总和不完全相同，技能的掌握也不可能完全依赖部分的简单累加。
（三）协调性训练的方法
协调性训练是让患者在意识下，训练其在神经系统中形成预编程序，使自动的多块肌肉协调运动形成记忆印迹，从而使患者能够随意再现多块肌肉协调、主动运动形式的能力，而比单块肌肉随意控制所产生的运作更迅速，更精确，更有力。
协调性练习已广泛用于深感觉障碍，小脑性、前庭迷路性和大脑性运动失调，以及一系列因不随意运动所致的协调运动障碍。协调性训练的基础是利用残存部分的感觉系统以及利用视觉、听觉和触觉来管理随意运动，其本质在于集中注意力，进行反复正确的练习。主要方法是在不同体位下分别进行肢体、躯干、手、足协调性的活动训练，反复强化练习。
1.协调性训练的方法
（1）单块肌肉训练法
在临床对患者做单肌控制训练时要按一定的原则和要求进行。
1）由于单块肌控制训练是一个需要精力高度集中及密切合作的再学习过程，训练应在安静的环境中进行，要求患者情绪要稳定、注意力要完全集中、密切合作。当患者感到疲劳或不能集中注意力进行训练时，应暂时停止。
2）训练时，患者保持一个松弛、舒服、安全的体位，若患者全身无力或有平衡障碍，应充分支持其处于斜卧位。
3）患者也应具有完好的本体感受器或距离感受器，以便对整个训练过程中肌肉的活动进行监控，训练的重点是本体感觉。如果有本体感觉受损，训练的每个动作均要让患者感到，以便利用视觉反馈进行监控。
4）患者应在关节活动范围内无疼痛区活动，若有疼痛者，应待疼痛减轻或至少关节在30°内活动无疼痛时方能开始训练。
5）为帮助患者尽快地达到目标，可能肌电行物反馈法来加强原动肌的动作或抑制不需要的其它肌肉的动作。
当患者意识不能启动原动肌或难以收缩单块肌肉时，应用简单的或专门的促进方法，一旦原动肌能主动收缩，在协调训练之前就应停止这种方法。
6）训练中负荷应小，要求患者不要过度用力。只有在小负荷的情况下，才能使活动局限于单块肌肉，使用最小的力使原动肌收缩的同时，应给予最大的助力而不是阻力。过度用力易引起兴奋向其他神经元扩散，从而引起其他肌肉收缩，使运动不协调。
7）在整个训练过程中，应避免出现替代性动作。必需完成单块肌肉控制能力训练后，方可进行更复杂的协调运动训练。
8）应在受过训练的治疗师的正确指导和监督下进行。训练指示或口令应准确、清晰，也应便于患者理解、执行。随时调整、纠正不正确的训练方法。
9）临床具体训练方法：根据不同治疗要求采取不同的体位，较常用的基本姿势是头部抬高的仰卧位，以便患者看见整个训练过程。要求患者把注意力集中到所训练的部位及肌肉上。治疗师给病人做被动运动时让患者去想象这一运动过程，体会肌肉收缩的感觉。同时，治疗师配合声音刺激，喊：“用力，再用力一点！”。当训练的肌肉能做有力的动作，并且能控制运动时，治疗师应逐渐减少协助，直至患者能够进行正确的抗重力收缩。对有肌张力亢进者，应先进行缓慢的全关节被动伸展，在达到完全伸展后应稍停顿片刻，以减轻亢进的肌张力，或先进行肌肉放松训练。
（2）多块肌肉协调动作的训练
协调训练是一种复杂的综合的系统训练过程，因此，要求做按照一定的训练原则进行。
1）应从最初的卧位训练逐渐过渡到坐位及站位训练；前一训练动作熟练后，再进行下一个动作的训练。
2）从简单、单一的动作逐渐不定期渡到有多块肌肉协调运动的复杂动作训练；从一侧的单一的训练到两侧的复杂的动作训练，最后进行难度最大的两侧同时运动的协调动作训练。
3）从最初广泛的快速动作开始，随着训练熟练程度和提高，再转移到范围小的慢速的动作训练。
4）最初睁眼做动作，以利用视觉反馈进调整，等动作熟练后再交替睁眼和闭眼，最后闭眼做动作。
5）对复杂的动作应逐项分解，单独逐项训练，等能准确、熟练的执行一个复杂动作的各分解动作后，方可将各分解动作合并在一起训练，直到能准确完成整个复杂的动作。训练中对所做的动作要求要准确，重复训练才可获得运动协调能力。
6）临床具体训练方法：可以依据不同情况采用被动运动训练法、神经生理学疗法、改善协调性的作业疗法、改善平衡功能的平衡训练法、肌电生物反馈疗法、Frenkel训练法（分别在仰卧位、坐位、站立位和步行时进行训练）等。
2．协调性训练的练习项目
（1）双侧上肢交替运动
1)双上肢交替上举活动：如右臂，左臂交替上举，要求高过头，并尽量伸直，速度可逐渐加快。
2)双侧交替屈肘：双臂向前平举（肩屈曲90度），前臂旋后，左右交替屈肘拍肩、伸肘。速度可逐渐加快。
3)交替摸肩上举：左侧屈肘，鹰嘴尖朝下，手摸同侧肩，然后上举，左右交替进行。
4)两臂前平举，左右前臂交替旋前旋后。快速进行。
5)掌心掌背拍手：双手在胸前掌心互击，然后两手手背相击，交替进行。
6)两臂伸直外展，前臂旋后，交替拍同侧肩膀。
7)太极拳云手。
8)两手在胸前，左手五个手指指腹相继与右手相应的手指相触，快速轮替进行。
9)双手同时用五个手指轮替的敲击桌面，让其发出有节奏的声音。
10)用左手握拳敲击右手手掌，然后用右手握拳敲击左手手掌 。
11)双手握拳，轮替用小指、环指、中指、示指指甲部弹击桌面,让其发出类似奔马的声音。
（2）双下肢的交替运动
1)双脚交替拍打地面，坐位左右伸膝、屈膝，坐位抬腿踏步。
2)高椅坐位，双小腿外展，然后内收，左脚在内收位时放在右脚前，再外展内收，内收位时右脚在左脚前，交替进行 。
3)坐位两腿伸直，外展，内收时左腿于右腿上，交替进行。
（3）定位、方向性活动
1)利用手臂稳定度测量仪进行手臂稳定训练 。
2)上肢协调性器训练 。
3)走迷宫 。
4)木钉板训练 。
5)触摸治疗师伸出的手指（不断变换位置）。
6)接住抛过来的软球 。
7)在纸上画圆圈 。
8)全身协调性运动 。
（4）全身协调性运动
1）原地摆臂踏步运动。
2）弓箭步转身运动。
3）跳跃击掌：两脚与肩同宽站立位，双手平举，跳跃后并足落地，双手上举致头顶两掌心相击，交替进行。
4）跳绳。
5)功率自行车练习、划船、打球、障碍步行、太极拳等活动，都可训练患者运动协调性恢复。
（5）水中运动
在水中应注意做平衡性协调性训练，让患者站在池中的平行木杠内，水深以患者能站稳为宜，然后由医务工作人员从不同方向向患者身体推水作浪，或用水流冲击，干扰患者平衡，要求患者通过自已的努力，对抗水流冲击而保持平衡。然后嘱患者进行协调性练习，如做划水动作，双上肢做蛙泳式分水或自由泳式的动作，然后是上肢扶池边作下肢击水动作，再做上下肢协调性划水练习。最后在水中做步行练习，只要平衡能力强，水中步行较地面上容易。在进入水中后，先在平行杠内双手抓住杠练习步行。由于身体重量被浮力抵消，此练习在手的支撑下即使肌力较弱的瘫痪患者也易于完成。这同样适用于下肢肌肉、关节病变或骨折恢复期的患者。
（未完，请继续看二楼……） | 
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