创伤骨科病人静脉血栓栓塞症防治诊疗常规

创伤骨科病人静脉血栓栓塞症防治诊疗常规

张锴博士

【基本概念】

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT ）：血液在深静脉内不正常地凝结称为深静脉血栓形成，好发部位为下肢，常见于骨科病人，DVT 是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端 DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。

肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism，PTE ）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。

静脉血栓栓塞症（ venous thromboembolism, VTE ）深静脉血栓形成 和 肺血栓栓塞症两者总称为静脉血栓栓塞症， 是一种疾病在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式。

静脉血栓栓塞.jpg

【深静脉血栓栓塞症高危因素】

创伤或骨折；外科手术；止血带应用；脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。

【静脉血栓栓塞症预防指征】

骨盆骨折围手术期患者；

髋臼骨折围手术期患者；

股骨转子间骨折围手术期患者；

股骨颈骨折围手术期患者；

髋关节置换术后，

膝关节置换术后，

既往有深静脉血栓栓塞症病史、肿瘤病史或者高凝状态的患者；

60岁以上手术后需要长期卧床的患者；

40岁以上既往有深静脉血栓栓塞症病史的患者；

多发创伤患者术后需要卧床者；

脊髓损伤患者

其他高危创伤患者（手术时间长、年龄大、高凝状态患者）

【深静脉血栓栓塞症预防措施】

1.基本预防措施： 在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤；. 术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流； 鼓励患者尽早开始足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作； 尽可能早期离床活动。

2.机械预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置、逐级加压弹性袜，利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢静脉血栓栓塞症的发生率。

3.药物预防措施：术前 12h 或术后 12～24h（硬膜外腔导管拔除后 2～4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后 4～6h 开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。1ml低分子肝素相当于9500IU抗凝血因子Xa，0.3ml皮下注射，第4天开始0.4ml。

备选方案：高危患者术前预防可以选择利伐沙班，出院患者根据病人要求使用利伐沙班。利伐沙班片10mg qd；

药物应用时限：抗栓治疗10天，对高危患者建议延长至术后5周。

【注意事项】

1.三种预防方法并用可以提高预防效果；

2.注意监测患者出凝血时间，防止出血的发生。如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，或请血液科等相关科室会诊，及时处理。

3.在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。防止出现椎管周围血肿。

4.血小板减少症和严重的凝血障碍患者禁止使用使用低分子量肝素。

5.已经发生静脉血栓栓塞症的患者和缺血性疾病禁忌应用机械预防措施，

【静脉血栓栓塞症诊断方法】

静脉血栓症的诊断

1． 有症状和体征的 DVT 临床特点：多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhofs 征阳性。

2．静脉血栓形成的辅助检查：彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测；静脉造影 (venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查；血浆 D 二聚体测定：可用于术前 DVT 高危患者的筛查。

肺血栓栓塞症的诊断

1.肺血栓栓塞症的临床表现：胸膜炎样胸痛，迅速出现的单纯呼吸困难，晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型 PTE 病人的特点。

2.肺血栓栓塞症的辅助检查 ：血浆 D 二聚体测定，如 ＜500μg/L 可以除外 PTE；胸部 X线片：两肺（血管）纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出；血气分析提示低氧血症；心电图：PTE 患者可有右心室负荷过重的心电图表现。CT 肺动脉造影 （ computed tomographic pulmonary arteriography，CTPA ）：敏感性、特异性可达 95％，已成为急性 PTE 一线筛选方法。其他检查：肺血管造影，超声心动图。

【静脉血栓栓塞症治疗方法】

患者出现明显的静脉血栓栓塞症请相关科室会诊（血管介入科、呼吸科、血液科、重症监护病房）进行进一步治疗。

【参考文献】

1.中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识，中华创伤骨科杂志，2012年第6期

2.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南，中华关节外科杂志（电子版）2009年第6期

3.ACCP9（www.yikkf.com）

谢谢~

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