慢性阻塞性肺疾病患者稳定期呼吸康复护理概况

                                              慢性阻塞性肺疾病患者稳定期呼吸康复护理概况
【摘要】  总结慢性阻塞性肺疾病稳定期呼吸康复护理的研究进展,从康复评价及康复护理的主要方面-呼吸肌功能锻炼、运动训练、长期氧疗、营养支持及心理支持进行阐述。
     【关键词】　慢性阻塞性肺疾病；康复护理；护理进展     慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmo-nary disease,COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展[1]。由于进行性加重并难以逆转的气流受限导致了患者的呼吸困难和运动能力降低,生存质量下降。2001年全球COPD控制策略(GOLD)中首次将呼吸康复治疗列为中重度COPD病人治疗的主要措施之一[2]，其根本目的是预防COPD急性发作，尽可能恢复受损的心肺功能，防止或减缓其继续恶化，预防或减少慢性缺氧及CO2潴留所引起的各种并发症。稳定期的护理对COPD患者的康复具有重要的意义。本文就COPD稳定期的康复评价及康复护理作一综述。
    1 康复评价
    1.1 主观指标  除患者咳嗽、咳痰、胸闷等症状情况外，英国医学研究委员会开发的呼吸困难量表以患者如何评价他们的呼吸困难为基础，将呼吸困难分不同等级，用于衡量COPD患者呼吸功能障碍程度[3]，而视觉模拟评分(visual analogue scales,VAS)作为一种简单实用的症状评价量表，也用于COPD呼吸困难的评价[4]。
    1.2 主观指标  客观指标是指静息不吸氧状态下的吸气量、血气指标，包括肺功能（FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF、PEF）、动脉血气（pH、PaO2、PaCO2）及SaO2等指标，其中FEV1是反映气道阻塞最敏感、最主要的指标;6min步行试验(6MWD)被认为是评定COPD患者功能状态及运动能力简单而行之有效的方法[5]，而生存质量（quality-of-life，QOL）（包括机能状态、心理和社会的良好状况、健康意识及疾病与治疗相关症状）已广泛运用于COPD等慢性疾病的健康评价[6~7]；近年来，国外学者研究认为BODE指数(body mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index)是衡量COPD严重程度、预测患者预后的极为重要的指标[8]，国内张明科等[9]的研究也证实体重指数（body mass index，BMI）与肺功能FEV1/FVC、FEV1%等指标呈正相关。
    2 康复护理
    2.1 呼吸肌功能锻炼:由于呼吸肌纤维类型的改变以及呼吸肌能量供需失衡，大多数COPD患者存在呼吸肌肌力的减退[10]，COPD稳定期患者需要通过呼吸肌锻炼来提高呼吸肌耐力,改善呼吸功能及生活质量。周玉兰等[11]以《慢阻肺康复期治疗指南》为标准,对 84例COPD患者的缩唇呼吸、腹式呼吸及呼吸操等呼吸肌功能锻炼做专业性指导2个月后，患者的呼吸频率、心跳频率及纵膈肌活动度均较治疗前有明显改善,且全部患者自此以后都能坚持锻炼。刘鹏珍等[12]报道,呼吸肌的康复锻炼改善了COPD患者的肺功能（FVC及FEV1)及血气分析结果(PO2及PCO2)，说明进行长期有效的个体化呼吸康复训练能够改善患者的呼吸功能,提高患者的生存质量。
    2．2 运动训练  运动训练是肺康复的一种手段[13]，可提高机体的适应能力而降低耗氧量,改善做功效能,减轻呼吸短促。许小毛等[14]对34例COPD稳定期患者进行呼吸训练、上肢肌力训练及全身有氧耐力训练等综合性康复运动训练，患者6个月后6MWT运动距离较运动训练前显著提高(p＜0.05),FVc、FEV1、MVV等均所改善，咳嗽、咳痰、呼吸困难症状也得到有效缓解，这表明低强度、简单的运动训练可提高COPD患者的运动耐力；而太极拳、太极剑等传统医学运动训练也能调整COPD患者呼气吸气比,缓解紧张焦虑情绪,减轻COPD症状[15]。
    2．3 长期氧疗(LTOT)  LTOT被认为是影响COPD预后主要因素之一，LTOT增加血氧饱和度、改善低氧状态，而且调节患者情绪，提高生活信心[16]。然而，目前家庭氧疗的执行不尽人意。一项对58例COPD患者家庭氧疗的实施情况调查显示，仅有10例（17.2%）患者实行氧疗，其中坚持每日吸氧15h只有4例[17]，这一结果与肖慧[18]的研究结果比较一致，导致这种结果的主要原因可能与COPD患者对氧疗知识缺乏有关，而医护人员侧重对患者的药物治疗而忽略氧疗宣教和监测又是重要原因[19]。因此，护理人员应采用多种形式加强氧疗宣教,详细指导患者及家属氧疗操作及注意事项,从而提高家庭氧疗的依从性。
    2．4 营养支持  COPD患者常因营养不良伴有呼吸肌疲劳、肌力和耐力下降、体重减轻、机体免疫力低下、感染率增加的状况[20]。改善COPD营养不良状态是康复护理的重要内容。杨涛等[21~22]根据患者食欲、胃肠道功能状态等指导其营养支持计划:碳水化合物（50%）、脂肪（30%）、高蛋白（20%）、鱼及肉类、补充维生素B族元素及维生素C,每日添加能全素1/4罐、鸡蛋2个及牛奶500ml，随访1年后,患者肺功能指标、生存质量评估分及BMI均有显著改善,发病住院次数亦明显下降。
?  2.5 心理支持   COPD患者多伴有不同程度的心理障碍、性格改变及情绪失调,以焦虑和抑郁多见[23],其主要原因可能与疾病慢性迁延,到最后不可逆性发展,患者劳动力丧失,生活不能自理,社会活动受限有关[24]。  
因此,医护人员应针对COPD患者的心理问题给予合理地干预，建立起可信赖的医患关系,打破心理障碍的屏障,保证各项治疗能顺利进行，治疗及改善患者COPD躯体状况，持续地给予患者情感支持,帮助其重新认识自己的价值,调整今后的生活目标。
    3 展望  
    COPD稳定期患者的呼吸康复护理是有计划的综合性护理过程，作为稳定期COPD非药物治疗的重要疗法之一，患者的呼吸肌功能锻炼和运动训练是核心,营养支持是重点,长期氧疗护理是保证,心理支持则贯穿于整个过程。呼吸康复护理从医院延伸到社区和家庭,能够保证COPD患者出院后治疗康复进程的连续性和协调性，减轻由此给国家、社会和家庭带来的沉重负担,因而是一项值得广泛关注的有益的工作,这也对护理人员的知识和能力提出了更高的要求。

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