认知功能障碍的康复训练（举例老年痴呆）

       由于许多认知康复方法主要是针对于某一方面的认知功能缺陷进行的训练，要注意训练的目的性和趣味性。康复训练之前，应根据认知康复评定的结果，先对认知功能障碍进行分析和分类，然后再有针对性地制定康复计划。一般将认知功能障碍分为以下几类：智力障碍、记忆障碍、注意障碍、视空间障碍、语言障碍和情感反应障碍等。

    康复医师在康复训练过程中，还要根据患者认知缺陷的进展情况，按照循序渐进的原则，不断地调整训练难度和内容，反复重复，逐渐巩固训练成果，才能获得满意的康复效果。由于各种认知功能障碍的发生机制和表现形式不同，因此，所选择的康复模式也大相径庭。

    现举老年痴呆病症说明认知障碍康复训练。

一、老年痴呆定义

    老年痴呆是老年人脑功能障碍导致的以认知、行为和人格变化为特征的一种综合征。它是一种获得性的持续性智能损害。

    二、老年痴呆的类型与特点

    老年痴呆根据其症状及其产生的机理可以分为以下三种类型。

    1、Alzheimer氏痴呆

    起病缓慢，早期以近记忆力障碍为最常见的表现；其次以猜疑为其最先出现的症状；病情进一步发展时，计算能力减退，还可有认知障碍，逐渐发展到对日常生活和常识的理解、判断也发生障碍;晚期患者完全卧床，生活全靠别人照顾，病程维持在5～10年左右而死亡。

    2、血管性痴呆

    起病较迅速，病史中有反复、多次的小卒中发作，多见于60岁左右，半数病人有高血压病史。病情呈阶梯样进展，即每发作一次卒中痴呆症状加重一次。

    3、混合性痴呆

    同时存在有老年性痴呆和血管性痴呆的症状，有时鉴别较困难。

    目前多采用１９９２年第十次修订（ＩＣＤ-１０）的关于老年性痴呆的国际疾病诊断标准。

   （1）存在痴呆。

   （2）潜隐起病，缓慢变化，通常难以指明起病的时间，但他人会突然察觉到症状的存在。在进行性发展过程中，可出现一个相对稳定期。

   （3）无临床依据或特殊检查的结果能够提示精神障碍是由其他可引起痴呆的全身性疾病或脑的疾病所致（例如，甲状腺功能低下、高血钙、维生素Ｂ１２缺乏、烟酸缺乏、神经梅毒、正常压力脑积水或硬膜下血肿）。

   （4）缺乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无局灶性神经系统损害体征，如肢瘫、感觉丧失、视野缺损及运动协调不良（但这些症状会在疾病晚期出现）。

    痴呆可通过各种痴呆量表如MMSE、HDS、HIS以及ADL,并结合临床表现确定是否存在痴呆或可疑痴呆，是阿尔茨海默型痴呆还是血管性痴呆?痴呆的程度？痴呆的日常生活能力等情况。

    三、老年痴呆康复训练的意义

    1、老年痴呆康复训练是为老年痴呆患者解决一系列问题的过程。

    2、目的就是减少老年痴呆病对患者本人及其家庭、朋友和相关人员等产生的消极影响。

    3、关键就是医务工作者、家属、社会与老年痴呆患者本人的四位一体的努力。

    四、认知训导治疗

    生物反馈疗法(biofeedback therapy)就是个体通过对这些反馈出来的活动变化的信号加以认识和体验，学会有意识地自我调控这些生物活动，从而达到调整机体功能和防病治病的目的。实际上是一种通过学习来改变自己内脏反应的认知行为疗法。有研究表明，海马胆固醇代谢紊乱是导致老年痴呆症突触可塑性损伤及出现AB沉积的原因。生物反馈是一种恢复神经元和突触传导功能的较好的训练方法，或许能改善海马胆固醇的代谢紊乱和突触的可塑性损伤。将生物反馈疗法融于老年痴呆的康复治疗中，可通过反馈叠加技术增加患者的认知能力和中枢神经元功能。

    1、康复训练  记忆训练、智力训练、语言训练

   （1）记忆训练

    记忆力损害是突出的主要临床表现。早期表现为近记忆损害，中期表现出远记忆损害，

    晚期表现记忆力全面丧失。记忆力训练，可以保持原有的记忆力或延缓记忆力的进一步下降。

    训练记忆力被称为脑细胞的“体操运动”。经常做这种“体操”，可以防止脑的老化，是健脑的良方。流行病学调查发现，文化程度高的老人其老年痴呆发生率明显低于文化程度低的老人。

    对于老年性痴呆患者进行记忆力训练，应该关注训练的过程，而不是训练的结果。即并不一定要让病人记住多少东西，而在于让病人参加了训练，动了脑筋。

   （2）记忆训练过程注意事项

    应根据病人的实际情况选择训练的难度，如果难度太高，一方面病人无法完成，另一方面加重了病人的精神负担，造成不良情绪反应；病人不但会拒绝配合训练，有的甚至会产生心理阴影。

    图片类别的选择应根据患者记忆障碍的类型进行针对训练：如对于人物记忆有障碍的，就应该选择人物类图片进行记忆康复训练；如果患者对于日常用品具有记忆障碍，就应该选择日常用品图片进行记忆的康复训练。

    应该根据患者的记忆障碍的程度，选择图片的类型与难度：记忆力损害不是很严重的患者：可以选择一些风景类、动物类的图片。记忆力受损比较严重的病人，应该选择一些“日常用品”类的物品图片。记忆力受损严重的患者，应该选择本系统提供的“亲人图像记忆”功能，训练患者对亲人相貌的记忆能力。

    在记忆训练的图片选择上，当我们选择的记忆图片为老年人所熟悉的图片时，会起不到记忆训练的效果。但当把记忆训练图片全部换成老年人不熟悉的图片时，又发现由于老年痴呆患者的近记忆力衰退较大，患者经常一个也记不住，严重的影响了患者进行治疗的信心。

    因此，将老年人熟悉的图片与不熟悉的图片混合在一起进行记忆训练时，能即保证记忆训练的效果又能保证患者参加治疗的信心与积极性。在记忆训练康复治疗的过程中，我们采用的是改良的无错性的学习方法。无错性学习就是在学习中消除错误。学习者从容易辨别的项目开始，通过逐渐增加作业难度让其不经历失败。

    无错性学习是一种技术，在训练中消除错误。它有别于传统形式的学习。传统形式的学习鼓励“猜测”，因此无意中有许多错误发生。而无错性学习是在训练中减少或消除不正确的或不适当的反应。

    无错性学习有两个重要特征

    第一，无错性学习不是某种具体的治疗方法。它是一种训练技术，贯穿于整个学习过程中。在接受这种学习时，不给犯错误的机会，传统学习过程中出现的错误反应可以被避免。

    第二，训练时为避免犯错，直接给学习者正确答案或让患者执行很容易的不可能出现错误的任务。标准化的无错性学习是治疗师直接告诉患者正确答案，要其记住。改良的无错性学习法是治疗师用丰富的语义词汇描述问题，利用语义线索诱导患者说出正确答案。改良型的无错性学习方法，一方面避免了由于猜测的错误信息对正确信息的干扰，另一方面使患者能积极的参与到训练学习中，从学习中得到的正确刺激更多，可以更好的改善记忆能力。

    3、亲人图像记忆训练

    用数码相机给患者比较亲近的人员照相，然后可以利用录音设备给图像配音。并将图片文件与声音文件一起保存入计算机。然后就可以进行亲人图片记忆训练了，还可以对患者进行长时记忆训练：将患者以前的照片输入到计算机中，训练时可以将该照片显示出来，由康复医师对患者进行提问，由患者进行回忆回答。该方法可以激发患者对于与照片有关的时间、地点、人物、环境的回忆。在进行回忆的过程中能够使患者的脑部功能得到训练，以达到远期记忆功能训练的目的。

    4、智力训练

    智力训练与记忆训练是紧密结合在一起的。智力训练效果好，会促进记忆功能的改进，而记忆功能的改善又会进一步推动老年痴呆患者智力的恢复。智力训练是老年痴呆病人康复训练一个非常重要的一部分，对治疗老年痴呆有重要作用。智力训练分为观察力、自然事物分类能力、数字与数学计算能力、视觉空间辨识能力与想象力5个方面。
     5、观察能力

    观察是一种根据一定的目的进行的有组织有比较的持久的知觉；是以感知过程为基础，但是它已经带有“思维的色彩”，是感知觉的最高形式，观察是人们认识世界的重要途径。观察能力就是在有目的、有组织、有思维参与的感知过程中形成的一种稳固的认识能力，是智能构成的一个重要因素。适当设计一些游戏提高患者观察能力。如：大家找错误、隐藏的戒指、找区别、找蟑螂、找字、捉迷藏。

    6、自然事物分类能力

    分类就是按着一定的标准把事物分成组，即分门别类的一种思维方法。分类的实质，是为了认识事物之间的差别和联系。分类是从比较中派生出来的，并且和概括紧密相联。一般地说，只有概括出不同事物之间的共同属性(一般属性或本质属性)之后，才能对事物进行分类。分类的过程也伴随着概括活动和概念的形成。分类能力对知识经验的条理化、结构化、系统化有着重要的影响，训练老年痴呆患者分类能力是智能培养的重要方面之一。适当设计一些游戏提高患者自然事物分类能力。如：水果分类、蔬菜分类、厨具分类、车子分类等。

    7、数字与数学计算能力

    主要指患者在对数概念的理解与简单的计数运算中所具备的数学逻辑思维能力。

    适当设计一些游戏提高患者数字与数学计算能力。如：数学计算、数西瓜、数草莓、买菜、数工具、数海豹、数昆虫。

    8、视觉空间辨识能力

    空间能力是人们对客观世界中物体的空间关系的反映能力。空间能力主要包括两个方面：一是空间知觉能力，二是空间想象能力，空间知觉能力包括形状知觉、大小知觉、深度与距离知觉、方位知觉与空间定向等方面。空间想象能力是指人对二维图形和对物体的三维空间特征{方位、远近、深度、形状、大小等}和空间关系的想象能力。适当设计一些游戏提高患者视觉空间辨识能力。如：事物顶部的分析、四块拼图、倒影训练。

    9、想象力

    想象是人们头脑中原有的表象经过加工改造和重新组合而产生新的形象的心理过程，是一种高级复杂的认知活动。形象性和新颖性是想象活动的基本特点，它主要处理图形信息，以直观的方式呈现在人们的头脑中，而不是以词语、符号，以及概念等方式呈现。适当设计一些游戏提高患者想象能力。如：猜字、虫子吃苹果、反射镜、怪物猜想、爬格子、七巧板拼图、拼图、同色相溶、推箱子等。

    10、右脑训练

    据国外资料分析1500例老年性痴呆患者表明，发现其中90%为老化废用性痴呆。这种患者在年轻时期，因左脑接受刺激较多，右脑接受刺激较少，引起右脑相对发育不全；患者对音乐、绘画、游戏不感兴趣，失去生活目标,意欲低下。 使用一些右脑功能训练游戏，使患者能够进行脑活性化训练,对右脑后半部意欲中枢进行感性刺激,使脑功能得到明显改善。如：麻将、五子连珠、象棋、跳棋。   

    12、康复训练过程中音乐疗法的使用

    亚里士多德是第一个论述音乐与身心关系的人,他认为音乐能深入灵魂，净化其精神，进而保持身心平衡，促进身体健康。二次世界大战后，美国的军队医院开始利用音乐来辅助治疗美国军人的失眠、忧郁症、精神官能失调，医学界更将音乐与生理现象做结合，以强化或加速医疗效果。

    根据Hebb（赫布）氏研究，音乐通过听觉系统，作用于大脑皮质下的非特殊反射系统和脑干网状结构，进而影响大脑皮质功能，对神经系统功能起到调节作用。将有规律的声波振动之声能，转化为功能，使大脑神经细胞运动失调的状态恢复成生理需要的之平衡。因此不同类型的音乐具有不同的治疗效果。如心情不稳，情绪不定；可欣赏《塞上曲》、《春江花月夜》及圆舞曲等。

    临床经验表明，音乐疗法能增强老年痴呆患者的现实感，而现实感能提供给老人真实性信息，改善自我感知，提高独立性。让他们聆听或演唱与当前时间、季节、环境、事件有关的歌曲，从而改变老年人思维混乱现象。另外音乐刺激老年人的长期记忆、改善短期记忆和其它认知功能。选择音乐作为康复训练时背景音乐，在实际使用时，可以根据患者的病情和当时的实际情况，选择相应的音乐作为背景音乐。

关于认知障碍的很少，努力研究

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