脑瘫儿童的构音障碍训练

脑性瘫痪患儿的语言治疗，一般只注意其构音器官的运动功能、构音训练等方面，还是不够全面的。语言治疗师在进行构音器官及构音训练之前，必须重视患儿的全身状态，因为构音器官的运动受全身状态的左右。只有全身状态趋于正常，患儿才能正常发音，下颌、口唇、舌才能正常运动。这种状态受肌张力影响很大，假如语言治疗师忽视了这一点，只注意构音器官运动的话，会造成患儿肌张力增强，反而不利训练。因此，脑性瘫痪患儿的语言训练的第1阶段，必须抑制患儿异常姿势反射；第2阶段，提高患儿运动发育阶段；第3阶段，提高患儿随意控制运动的能力；第4阶段，提高患儿语音清晰度。
(1)抑制异常姿势反射训练：脑性瘫痪患儿对反射抑制姿势适应后，肌张力会渐渐地接近于正常，为此，语言治疗师首先必须将与构音密切相关的异常反射姿势予以抑制。
为了有效地抑制异常反射姿势，治疗师必须从头、颈、肩等大运动开始训练，逐渐向下颌、口唇、舌等精细运动过渡。
方法之一：让患儿躺在床上，语言治疗师协助患儿将髋关节、膝部、脊柱、肩屈曲，头向后仰
方法之二：让患儿躺在床上，语言治疗师协助患儿将膝关节屈曲下垂于床边，髋关节与脊柱伸展，头向前屈曲，肩放平
方法之三：是在患儿的后面将患儿抱起，令患儿坐在语言治疗师(跪姿)的腿上，然后轻轻地转动患儿的躯干、骨盆，以缓解患儿躯干、骨盆的紧张度，然后将患儿双手放到前面桌面或训练台上，双脚在地上放平在进行上面反射抑制姿势训练时，必须在消除患儿心理不安的前提下进行，否则效能抑制异常反射姿势、能降低肌张力的姿势矫正椅，可以进行抑制异常姿势的训练。
(2)构音器官运动训练：呼吸发声训练：是为了改善脑性瘫痪儿童呼吸和发音功能的训练，发音障碍会影响口语的清晰度及异常度，对年龄越小的患儿进行训练效果越好，但从智力发育水平要求最好在3岁左右为好。具体训练方法如下：
1)安静呼吸速度异常，节律异常的训练：①让患儿取仰卧位，两上臂在胸前交叉，语言治疗师将手放到患儿双上臂的上面，根据患儿正常发育年龄给予适当的速度和力度压迫其胸部。②对于年龄偏小患儿，会拒绝用一定的姿势持续训练，语言治疗师可以采取与患儿一起玩的形式，从患儿的背面顺应患儿的自然姿势用两手放在患儿肋骨上用一定的速度压迫肋骨(可以坐位，可以是趴在地上的姿位)。
2)胸腹部呼吸不协调的改善训练：在呼气或发声的同时，治疗师用双手压迫胸廓。或者个别情况下，可以在胸部肋弓处用腹带系住，限制胸部运动，从而促进腹部的运动。另外这种方法还可以预防胸廓异常扩张的呼吸类型的发生，尤其在幼儿期骨骼发育尚未成熟阶段，经常在肋弓处系腹带效果很好。
3)进行深呼吸及吸气的控制训练：①将口鼻同时堵住，屏住呼吸，在一定时间后急速放开，从而促进深呼吸。②让患儿取仰卧位，膝关节和髋关节同时屈曲，用大腿的前部压迫腹部，然后迅速伸展下肢，使腹部的压迫迅速解除，从而促进深呼吸。③对有一定理解能力年龄偏大的患儿，可以给予口头指示“深吸一口气，然后慢慢地呼出去”，还可以与语言治疗师一起模仿做。④可以用吹口琴、吸管、吹肥皂泡等来进行训练。
4)口、鼻呼吸分离：①堵住患儿鼻子，令其用口呼吸，然后用手堵住患儿口，令其用鼻呼吸，反复训练。②用吹、吸来进行训练。
5)促进发音及发音持续训练：①促进患儿在深呼吸或吸气后呼气的同时发音。②在训练期间，治疗师有意识地设定一定的游戏场面，促进患儿进行音声模仿。
在进行上述训练时，要采取抑制异常姿势反射措施后进行，另外，在训练过程中如出现肌张力增强，训练停止，采取抑制异常姿势降低肌张力的基础上再开始训练。训练时间以20—30min为好，最好能每日进行训练。
(3)构音训练：脑性瘫痪患儿构音障碍最大特点是歪曲音很多，且缺乏一贯性。参与构音运动的肌群量很多，由于各肌群协调运动障碍的表现各不相同，因此，脑性瘫痪患儿的构音障碍个体差异很大。
1)基础性训练：分析患者的评价结果，可发现发音器官的运动力量、范围、运动的准确性是否正常。首先集中训练运动力量、范围和运动的准确性，随后再进行速度、重复和交替运动练习，这些运动对产生准确的、清晰的发音是非常重要的。
A．改善下颌及口唇的控制：下颌控制不良口唇就难以闭合，这就是我们常常看到脑性瘫痪患儿流涎的原因，以致无法构音。改善下颌及口唇控制的方法。
a．控制口唇闭合的方法：
a)用冰块对口唇及舌进行冷刺激。
b)用刷子快速地(5次／s)进行刺激，刷的部位是口周、口唇、下颌内侧。
c)下颌过度向下张开时，还可以用手拍打下颌中央部位及颞颌关节附近的皮肤，这不仅能促进口唇的闭合，还可以防止下颌突伸。
d)诱发下颌反射，促进下颌上抬，口唇闭合。
e)利用吸管，让患者做回吸运动。
f)练习利用口唇将放在小勺上的食物摄人口中，也可以起到口唇控制作用通过变换食物种类加强训练难度。
g)做吹乒乓球、吹羽毛训练。
可以通过以上训练，如果患者可一时性口唇闭合，治疗师应及时地对其进行视觉反馈，如利用镜子等，这是非常重要的。
b．颌抬高：
a)尽可能大的张嘴，使下颌下降，然后再闭口。缓慢重复5次，休息。以后加快速度，但需保持上下颌最大的运动范围。
b)下颌前伸，缓慢地由一侧向另一侧移动。重复5次，休息。
c．唇闭合、唇角外展：
a)双唇尽量向前撅起(发u音位置)，然后尽量向后收拢(发i音位置)。重复5次，休息。逐渐增加交替运动的速度，保持最大的运动范围。
b)一侧嘴角收拢，维持该动作3s，然后休息。重复5次休息。
c)双唇闭紧，夹住压舌板，增加唇闭合力量。治疗师可向外拉压舌板，患者闭唇防止压舌板拉出。
d)鼓腮数秒，然后突然排气，有助于发爆破音，患者也可在鼓腮时用手指挤压双颊。
B．改善舌的控制：如果孩子下颌的随意运动得到控制，就可以说已进入了神经肌肉的发育阶段，虽然这时还需要对舌的控制训练，对于脑性瘫痪患儿能够正确掌握舌的运动功能是非常难的，有很多完全是不可能，但对于有很大潜力的比较轻的脑性瘫痪患儿来说，这种促进运动是非常必要的，舌的控制可以分以下几个阶段。
第1阶段：舌和下颌的协调，也就是咀嚼运动，以及舌与口唇的协调性。可以利用吸管来加以促进。
第2阶段：治疗师让患者的口稍稍张开，并保持下颌的这一位置，上舌尖向前齿方向运动，当出现所希望的动作时，治疗师可以逐渐减少对下颌的支持，向能够自我控制方向过渡。
第3阶段：将海绵、软木塞等放人患者口中，让其舌按前后，左右等指定方向移动，为防止误咽，可在后面用线系上，也可以用棉签和糖等，放在口内或口边，用舌来舔等。
还可以利用抵抗运动法，让其舌进行随意运动，并另给以抵抗，这样可以促进中枢神经系统的兴奋和最大限度活化神经肌肉功能。如舌尖上抬时，治疗师可以用压舌板向下压其舌尖，命令其舌尖抵抗，以达到上抬的目的。除此以外还可以利用此法促进下颌的开闭，努嘴等运动。
C．伴有不随意运动时：对伴有不随意运动的患者主要采取以下方法比较有效。
a．分别对其拮抗肌进行交互抵抗作用来改善其间的平衡，例如稳定舌的上下运动，
首先让患者伸舌、用压舌板，上抬其舌和向下方伸拉其舌肌(纵深肌)，给与交互抵抗，来改善拮抗肌群之间的平衡，使舌稳定化。
b．接触法：这主要用于患儿在做嘴唇的随意运动时，会同时出现口唇的撅起或嘴角向两侧抽动，这时治疗师可在出现口唇前突时，用手指轻轻接触一下口唇，当有剧烈的口角抽动时，可以用手指轻轻触动他的两腮，这样就可以缓解和抑制其不随意运动。逐渐学会自我控制随意运动的能力，脱离治疗师，使其不随意运动的范围缩小。
D．促进协调运动：促进构音器官的协调运动，从发育构音能力的角度来进行是非
常重要的训练，方法如下：
a．唇音(p／b／m／w)、舌齿音(t／d)、软腭音(k／g)等，分别连续地进行训练。习惯后逐渐加快其速度等以增加其难度。
b．然后是双音节连结发音，利用VCV组合(／aba—aba—aba／)等，及CVCV组合
(／bata—bata—bata／)进行练习。
E．促进软腭抬高：构音障碍常见的共鸣异常多有鼻音过重，这是由于软腭运动无力或软腭的运动不协调，以及运动速度和范围减退。
a．用力叹气可促进软腭抬高。
b．重复发“a”音，每次发音之后有3-5s的休息。
c．重复发爆破音与开元音“pa，ds”；重复发摩擦音与闭元音“si，shu”；，
鼻音与元音“ma，ni。
d．用细毛刷等物直接刺激软腭。
e．如果软腭轻瘫，用冰块快速擦软腭，数秒后休息，可增加肌张力。
f．在刺激后立即发元音，同时想象软腭抬高，然后鼻音与唇音交替发
g·发元音时，将镜子、手指或纸巾放在鼻孔下，观察是否有漏气。
重复发作为对照。
F．交替运动的促进：发音器官的运动速度对发音的准确性和语言的可理解度起重要作用。交替运动主要是唇舌的运动，是早期发音训练的主要部分。在进行交替运动的开始时，不发音，只做发音动作，以后再练习发音。
a．颌的交替运动做张闭嘴动作。
b．唇的交替运动需唇前撅，然后缩回。
c．舌的交替运动包括：①舌伸出缩回。②舌尖于口腔内抬高降低
角向另一侧移动。
③舌由一侧嘴
d．尽快重复动作，随后发音。①u—i。②da—ta。③Sa—ka。④ba—pa。⑤kh—la，
la—ka。⑥te—ke，ke—te。⑦p—t—k，b—d—g。
C．改善口腔的知觉：脑性瘫痪患儿多数都有颜面及口腔内触觉异常敏感，因此特
别反感接触这些部位。有的患者甚至会出现全身性紧张、痉挛性反应。正常儿往往有一阶段，特别喜欢将手里的东西放在口内，以通过口来感知物体形状等，促进口腔的知觉，但脑性瘫痪患儿由于敏感及运动障碍，对这种经验往往是不足的，而对口内物体形状的辨别能力，与构音能力关系密切，因此作为语言治疗师在训练时，要尽量使用各种
各样形状，较硬物体等对其口腔及舌进行刺激，以使患者获得这方面的经验，这是非常重要的。在其摄食训练，以及日常生活中都应该多多注意这方面的刺激，可以教其家属，以配合训练。
2)构音训练：构音训练是按照构音检查的结果对患者进行正确构音的训练。最好是利用现在所能发出的音进行。先由构音容易的音开始(双唇音)，然后向较难的音(软腭音、齿音、舌齿音等)方向进展。治疗师利用手指或压舌板对患者的构音器官进行被动活动，对患者进行触觉、视觉、听觉的联合刺激以协助其构音运动。使患者为达到发出目的音进行各种各样的构音尝试，同时也需要各种各样的反馈。
训练是先由单音节一单词一句子一短文的顺序进行的，在发各种音时姿势非常重要。
久双唇音([p]，[b1，[m]，[w”：采取的姿势是仰卧位的反射抑制姿势，治疗师用手指轻轻地闭合其口唇，鼓励患儿模仿其发音 ，
B．软腭音([k]、[g]、[h))：可以采取仰卧位，两腿向胸部屈曲，头向后仰的姿势，或坐在台子上躯干后倾，双手放在躯干的两侧，头向后倾的姿势在这种姿势下，将手指轻轻压迫其下颌(相当于舌根部，在手指离开的同时发声。治疗时，也发目的音让患儿听以增强其听觉刺激。)
C．齿音，舌齿音([t]、 [d)、[n]、 [s ]、[z])采取双腿下垂，两手臂支持躯干，头向前屈的姿势，或是在仰卧位的情况下双腿垂下，治疗师支持患者的头向前屈的姿势，可以在俯卧位的情况，双肘支撑躯干，使头向前屈或保持平直的姿势。在保持以上姿势的同时使
头前屈，被动地使其下颌由下向上推压，让患者模仿治疗师发t、d的音。如果患者能够按自己方式发目的音的话，治疗师可以逐渐减少对其的辅助；促进其自我控制能力。
对于较重的患者进行正确的构音运动是非常困难的，特别是有构音器官运动严重受限的情况，我们对这一类患者可以采取代偿音的方法及各种技巧，来促进其语言的发展。
(4)不同类型构音障碍的训练特点：
1)声门破裂音或喉塞发音：其产生是由于声带强力关闭，随后突然放开而出现。因此，训练时以放松喉部压力为主，先改变发声方法。然后从元音或无意义音节过渡到双唇音。喉塞发音练习送气辅音的无意义音节比不送气辅音更容易发音准确。
2)腭化发音：其产生是由于舌前部或中部向硬腭拱起形成的。因此，对舌尖音影响最多，训练首先让患者放平舌体。为便于观察，将舌尖伸出齿列，上下齿轻轻咬住舌尖，可以多伸出些，以便舌体能稳定平展。例如：训练舌尖音[t]、[d)。患者将舌尖伸出齿列后，上下齿咬住舌尖，然而，发声一开始，患者舌体便习惯性后缩。语言治疗师可用外加保护层的舌钳协助发音人将舌尖固定在齿间，发出[9]，然后接开口小的元音[i ]，发出[刚，随后发出其他以[9]作声母的音，待[刨稳定后，以[田)代替[9]后接其池元音。最后将[t]、 [d)引入。舌尖伸出齿列，不仅便于观察，而且限制了舌体后、中部向硬腭高拱。腭化构音训练中的舌尖伸出，不宜过早地让舌缩回口腔，以免重新形成腭化发音习惯。当全部舌尖音、舌根音主要表现为腭化发音时，按照送气音一不送气音，擦音一塞擦音一塞音的顺序进行，其中[t)可能是最难矫治的音素。
      3)齿间化构音：患者习惯于将舌体伸出齿列、双唇外。此类患者训练时宜先行上下齿咬合，并放平舌体，将舌尖抵住上下齿缝，部分患者咬合异常或牙齿缺失，可观察到舌尖位置。巩固舌尖与牙齿间的“搭齿”关系练习，或行舌尖及舌侧缘与整个齿列的接触练习，然后将气流从口中挤出。顺序发出辅音、音节。
      4)鼻塞发音：是儿童常见发音异常。训练方法：堵住鼻孔，禁止气流通过鼻腔，面部放松，用正确的发音方法，发音部位训练，效果即非常显著。练习可以从[门开始。
      5)边音化发音：常发生于擦音，两颊明显颤动时有气流从其中通过。训练时要以腭化构音，齿间化构音训练方法为依据，首先改掉舌头“悬空”的状态，注意两侧舌缘与齿列要贴合，使气流从口腔、舌体中线部分流出。保持舌体位置的稳定，上下齿列应在正常咬合状态下，持续不动，切忌将口腔张开。