肩关节周围炎的康复

肩关节周围炎(periarthritis humeroscapularis)是发生于中老年的慢性肩部疾病，常发生于40-60岁之间，以女性多见。其特点是肩部逐渐产生疼痛，夜间为甚，逐渐加重；肩部活动范围逐渐受限，严重影响患者穿衣、梳头等日常生活活动能力，在一定时间后疼痛逐渐消失，活动范围缓慢恢复，一般需几个月至2年，多不复发。因此又称冻结肩，五十肩或粘连性关节囊炎。
Depalma（1983）将肩周炎病理过程分三期：早期为凝结期，此期病变主要位于肩关节囊。肩关节造影显示关节囊紧缩，关节囊下皱褶互相粘连而消失，肱二头肌长头腱与腱鞘间有薄的粘连。以后随着病变程度加剧，进入冻结期。此期除关节囊严重挛缩外，关节周围软组织均受累，退行性变加剧，滑膜充血、增厚、组织缺乏弹性。喙肱韧带挛缩限制了肱骨头外旋，冈上肌、冈下肌、肩胛下肌挛缩，肱二头肌长头腱鞘炎，使肩关节活动明显受限。约经7-12个月后炎症逐渐消退，疼痛消失，肩关节活动功能逐渐恢复，称解结期。
主要功能障碍
1、肩部疼痛：常发生于左肩，不少病人两侧先后或几乎同时发病。起病缓慢，大都无外伤史或只有轻微的外伤史，肩部疼痛可牵涉到颈部、肩胛部、三角肌部上臂和前臂背侧。开始觉得提物无力，随即因肌肉挛缩而活动受限，并逐渐加重。
2、肩关节活动受限：主要是外展、外旋和内旋受限，不能梳头，摸颈后和背部，穿衣困难，甚至难于将患侧的手放入裤口袋中取物。若因其它部位创伤、疾病等，引起上肢长期不能活动所诱发的肩周炎，则首先表现为活动受限，然后逐渐发生疼痛。
检查时可见病人将患侧上肢置于身旁，小心保护，害怕别人碰撞，脱衣穿衣困难，需别人帮助。肩关节活动特别是外展、上举、外旋和内旋受限。病人不能用患侧手摸头后部，外展时肩部耸起，不能将伸直的患侧后伸，也不能将患侧的手放至背的上部。结节间沟处有明显压痛，有时在肩峰下有压痛点。严重的病例，由于长期肌肉痉挛，可有冈上肌、冈下肌、三角肌等肌萎缩和血管痉挛，表现为腕部和手指浮肿，疼痛和关节僵硬。
3、X线和关节镜检查：可无明显异常，肩关节造影有肩关节囊收缩，关节囊下部皱褶消失等改变；关节镜检查可见关节腔变小，关节滑膜与肱骨头之间粘连，下方的关节囊皱褶部分因囊壁粘连而消失。
康复评定
1、运动功能评定：主要对肩关节活动范围进行评定，后期需进行肌力评定。疼痛的评定也有助于观察运动功能改变（参照相关章节）。肩部活动功能评定指标及肩部活动功能评分分级方法可参考表5-4-5-1、5-4-5-2。
表5-4-5-1 肩关节功能评分标准

表5-4-5-1  肩关节功能评分标准

分数	0	10	20	30	40	50	60	70	80	90
内、外旋	0°	10°	20°	30°	40°	50°	60°	70°	80°	90°
反手摸背（cm）	57	52	47	42	37	32	27	22	17	12
左手摸耳	左手外	左耳	左耳之上	头顶左	头顶中	头顶右	右耳之上	右耳尖	右耳中部	右耳下部

注：内旋和外旋每度1分，反手摸背组距间数值每cm2分，<12cm者评90分，>57cm或不能触及背中线者评0分；右手摸耳时，表中左为右，右为左。表5-4-5-2  肩功能等级

功能等级	4项指标总分	肩功能情况
0	0~60	极度受限
1	61~120	严重受限
2	121~180	显著减退
3	181~240	中度减退
4	241~300	轻度减退
5	301~360	正常范围

注：首先将4项指标测定结果按表5-4-5-1所拟标准换算，每项满分为90分；再将评分相加成总分，然后按表5-4-5-2所拟标准评定功能等级。2、日常生活活动评定：患臂需进行日常生活活动能力评定，如穿衣、脱衣、梳头、用厕、个人卫生等，常用的有Bartherl指数评定法和FIM评定法。

康复治疗

康复治疗目的是缓解疼痛和促进肩关节活动功能恢复，宜采用综合治疗，早期以消炎止痛为目的，晚期则以恢复关节活动功能为主。

1、保持肢体功能：肱骨上端骨折，肩胛骨骨折之际，10-14日安静休息之后可以进行运动疗法。使用外展夹板的缺点：臂丛受牵拉，肱骨头压迫腋神经，使肩关节周围肌肉或呈过伸位，或成过屈位，所以早期开始运动，用三角巾悬吊即可。仅在肩痛剧烈之时，让患者以70°外展位卧床休息，超过中年的人应极力避免固定。

2、药物疗法：主要控制疼痛和肌肉痉挛，可口服水杨酸制剂或其他消炎镇痛药。压痛局限者可用1%普鲁卡因2-5ml加醋酸强地松龙0.5-1ml，或其他针剂局部封闭，每周1次，共2-3次。也常用活血化瘀，通经活络，散寒怯湿的中药对症治疗。

3、物理疗法：超短波、微波、TDP、电磁疗、蜡疗等，都能改善肩部的血液循环及营养代谢，促进充血的消散，水肿的吸收，缓解肌肉痉挛，松解粘连，减轻疼痛。

4、针灸、推拿、按摩：针刺、肩髃、肩井、曲池、合谷、阳陵泉及肩部阿是穴，适当的推拿按摩，不仅能明显止痛，而且能增加活动范围。另外中医小针刀治疗肩周炎有明显作用。

5、运动疗法：包括患者本身的运动和手法治疗两种。主动运动可做徒手运动或器械运动，要根据病情选择。如增大关节活动度练习和增强肌力练习等。助力运动：站位腰部前屈，手臂摆动练习，可前后摆动，左右摆动或划圈练习，适合疼痛较重，难于做关节主动运动者。体操棒练习，双手持棒上举、斜举、后上举、后伸及伸展时屈伸肘关节。

手法治疗常采用关节松动术如图5-4-5-3，可做肩关节不同程度的前后、头足、后前、外展滑动，外展内收、屈伸、内外旋摆动，牵引等，每次应用2-3种手法，每种手法60-90秒，重复3遍。

还可利用定滑轮装置（见物理治疗中ROM主动辅助训练中相关图），健臂辅助患肩做屈、伸运动，仰卧位时在肩外展情况下，肩关节做内外旋运动如图5-4-5-4。肩轮可增大关节活动度和肩周肌力训练，运动疗法的内容可结合日常生活活动来安排，但应掌握从小量开始，循序渐进的增量。
6、日常生活活动训练：在有条件的地方，作业治疗师应指导患者穿衣、梳头、洗脸、用厕及个人卫生方面的活动，在有目的的活动中增强肩关节功能，以次治疗性作业活动如推砂磨板、插件、套管、拉经线等练习也十分有益。

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