下背痛的物理治疗与康复

下背痛的物理治疗与康复

Physical and Rehabilitation Treatment of Low Back Pain

顾新

1 下背痛的诊断
      下背痛是临床非常常见的症状综合征，是腰骶臀部等解剖部位出现的疼痛症状，伴有或不伴有下肢的症状。下背痛不是疾病的病理诊断，疼痛的起因可能是局部的骨骼、间盘、关节、神经、肌肉、软组织等受到激惹，这些解剖结构引起的下背痛在临床表现方面没有各自的特异性。尽管医学影像技术已经达到很高的分辨水平，但是很难肯定影像检查的阳性发现是否为真正的疼痛原因。因此，世界卫生组织仍用下背痛作为标准术语，并逐渐规范下背痛的临床诊断与治疗。世界上许多国家，如美国、英国、德国、澳大利亚、瑞典等国都有下背痛的临床诊断与治疗指南。
下背痛作为症状综合征，包含以下三种类型：
      （1）非特异性下背痛：引起疼痛的具体病理部位不能十分肯定，涵盖了以往的腰肌劳损、肌纤维织炎、肌筋膜炎等急慢性腰部病变的各种诊断。（2）特异性下背痛：肿瘤、感染、骨折等具体的病理变化引起的下背痛。（3）根性下背痛：又称坐骨神经痛，多数由椎间盘突出引起症状。
      在临床工作中面对下背痛的患者，首先需要尽早排除特异性下背痛的可能。出现下列信号需要在诊断中格外警惕：（1）初次下背痛的发病年龄小于20岁或大于55岁；（2）有明显创伤史，或对有骨质疏松可能的患者有轻微创伤史；（3）伴有胸痛；（4 ）伴有不明原因的体重下降；（5）伴有鞍区麻木或二便异常；（6）伴有进行性肌无力；（7）查体发现多项神经学阳性体征和直腿抬高试验阳性；（8）疼痛进行性发展或持续4 ～6 周以上。特异性下背痛仅占下背痛的0.2%，它有具体的病理变化，明确诊断后有其各自特殊的治疗方案。本文下述的下背痛分类、评定和治疗中不含特异性下背痛，而只包括非特异性下背痛和根性下背痛。
       世界卫生组织对下背痛的诊断建议和多国的下背痛诊断指南中，非常强调对患者病史采集，注重患者疼痛发生发展的特征、体格检查，尤其关注患者的心理因素。影像学检查只有在怀疑患者有特异性下背痛时才是必要的。
2 下背痛的分类与评定
      下背痛是临床综合征，患者的临床表现千差万别，程度各不相同。在进行下背痛的临床治疗前，对患者进行分类和评定是十分必要的。通过分类和评定，临床医师能够确定患者的严重程度并判定预后；可以制定治疗方案；可以明确治疗效果；可以进行临床研究比较不同治疗方法的疗效等。
2.1 急性下背痛与慢性下背痛：世界卫生组织将急性下背痛与慢性下背痛的分界线定在3 个月，疼痛持续时间超过3 个月定义为慢性下背痛，主要原因是3 个月的时间超过了组织所需要的愈合时间。与急性下背痛比较，慢性下背痛的治疗更为困难，效果明显差。
2.2 Quebec分类法：Quebec分类法是按照患者症状的部位、神经检查的阳性体征、手术等情况将患者进行分类，已经被证实有良好的信度和效度。该方法简单易行，已经成为对下背痛患者进行分类的常用的方法。表1 是Quebec背痛分类法的具体描述。
Quebec背痛分类法中分类编号越大，表示症状程度越重，造成的功能障碍越明显，引起的生活质量下降越突出。临床的下背痛患者绝大多数属于Quebec背痛分类法中1 ～4 。
2.3 疼痛程度的评定
2.3.1 疼痛视觉模拟尺：视觉模拟尺长度为10厘米，0 为无痛，10 为可想象的最剧烈的疼痛程度，由患者在无刻度一面滑动浮标至与其疼痛相对应的位置，评测者读出反面的刻度作为疼痛的程度记录。
_________________________________________________________
表1 Quebec背痛分类法
Quebec 背痛分类法
１. 背痛，无放射症状
２. 背痛，并放射至肢体近端
３. 背痛，并放射至肢体远端
４. 背痛，并放射至肢体远端，且伴有神经检查阳性体征
５. 影像检查可能有神经根受压（不稳定或骨折）
６. 通过特殊影像技术肯定神经根受压的论断
７. 椎管狭窄
８. 手术后６月以内
９. 手术后６月以上
10. 慢性疼痛综合征
11. 其它诊断（恶性肿瘤转移，血管疾病，骨折等）                                   
2.3.2 等级法：应用0～4五个等级对疼痛程度进行记录，0 为无痛，1 为轻微疼痛，2 为中等程度疼痛，3 为重度疼痛，4 为剧烈疼痛。
2.4 关节活动度评定
2.4.1 量角器法：患者站立位，以第5 腰椎棘突为轴心，地面垂直线为固定臂，第7 颈椎与第5 腰椎棘突的连线为移动臂，用量角器测量腰椎四个方向的最大活动度，正常值屈曲为90°，伸展为30，侧屈为3 0 °。腰椎旋转的测量以非旋转侧的肩峰为轴心，起始位双肩峰连线为固定臂，终点位双肩峰连线为移动臂，正常值为3 0 °。
2.4.2 腰椎前屈活动度的其它评定方法：（1）简易评分法：患者并腿直立位尽量前屈，以手指最远能触及的下肢的位置进行评分，共分为7 级。大腿下段为- 1 ，髌骨为0 ，小腿上1 / 3 为1 ，小腿中1 / 3为2 ，小腿下1/3为3，足背为4，地面为5。（2）改良的Schober法：检查者首先让患者直立位，在患者两侧髂后上棘连线的中点及其正上方1 5 c m 处皮肤上分别作标志，然后让患者尽量前屈，在最大屈曲位时测量原标记的两点之间的距离。用所测数据减去1 5 c m ，差值作为腰椎屈曲活动度的指标。正常值大于4 c m 。（3 ）距离测定法：患者并腿直立位，尽量向前屈曲，测量最大屈曲位时中指指尖与地面之间的距离。（4 ）电子测角器法：用电子测角器可以直接读出腰椎前屈的角度。
2.5 肌力评定
2.5.1 躯干屈肌的肌力：患者仰卧屈髋屈膝位，双手抱头能坐起为5 级肌力；双手平伸于体侧，能坐起为4级肌力；仅能抬起头和肩胛为3 级肌力；仅能抬起头部为2 级肌力；仅能扪及腹部肌肉收缩为1 级肌力。
2.5.2 躯干伸肌的肌力：患者俯卧位，胸以上在床缘以外，固定下肢，能对抗较大的阻力抬起上身为5 级肌力；能对抗中等阻力抬起上身为4 级肌力；仅能抬起上身不能对抗阻力为3 级肌力；仅能抬起头为2 级肌力；仅能扪及腰背部肌肉收缩为1 级肌力。
2.5.3 躯干屈肌的耐力：患者仰卧位，双下肢伸直并拢抬高4 5，测量能维持该体位的时间，正常值为60秒。
2.5.4 躯干伸肌的耐力：患者俯卧位，双手抱头，脐以上在床缘以外，固定下肢，测量能保持躯干水平位的时间，正常值为6 0 秒。
2.6 功能评定
       由于下背痛的反复发作的特点，下背痛对患者的功能活动甚至工作的影响很大，因此对下背痛的患者需要进行功能评定。常用的功能评定量表如下。
2.6.1 Oswestry功能不良指数 （the Oswestry Disability Index，ODI）：应用Oswestry功能不良问卷，该问卷共有1 0 各部分，分别是疼痛程度、个人照顾、提物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活、社交活动和旅行。每个部分都有6 个陈述句，按轻重顺序排列，由患者选择与他的情况最吻合的1 个陈述句。每个部分的得分是0 ～5 分，最轻的是0分，最重的是5 分。整个问卷的最高分是5 0 分，用患者实际的得分除以50 ，乘以100%之后得到O D I。
2.6.2 Roland-Morris功能不良问卷（the Roland-Morris Disability Questionnaire， RDQ）：包含2 4 个陈述句，由患者标记出与他的情况相符合的描述，每标记一条得1 分，得分范围0 ～24 分，评分高提示功能不良。
2.7 心理评定
       慢性下背痛的发生、发展以及对各种治疗的反应，与患者心理状态密切相关，因此对这类患者进行心理评定是很必要的。世界卫生组织建议对慢性下背痛的患者采用Zung抑郁量表。
3 下背痛的物理治疗与康复
3.1 下背痛的临床治疗原则
3.1.1 出现任何可以怀疑特异性下背痛的症状或体征，及时转介至临床相关科室进行进一步诊断与治疗。
3.1.2 健康教育：在下背痛的急性发作期就应开始对患者教育，告知患者下背痛不是一种严重疾病，多数下背痛预后良好，指导患者保持活动，逐渐增加运动量，尽早恢复工作。早期指导患者克服恐惧心理及病态行为，能够减少慢性下背痛的发病率。由于下背痛的反复发作性，指导患者预防复发至关重要。除指导患者进行适当的运动之外，还应指导患者维持正确的站立姿势和坐位姿势，保持腰椎的生理前凸，避免长时间弯腰弓背，同时要注意工作姿势，不要长时间同一姿势工作，避免弯腰侧转时用力，提重物时应用正确的姿势，即屈膝直腰搬重物，并将重物尽可能地靠近身体。
3.1.3 卧床休息：大样本的临床研究结果都不支持指导下背痛的患者卧床休息，只有在急性下背痛，且患者疼痛较剧烈时，可指导患者短时间的卧床休息，一般不超过2 ～3 天。严格的卧床休息不仅对下背痛的恢复无积极治疗作用，而且会使患者产生过
多的心理负担等问题而延误功能恢复，造成慢性下背痛。腰椎间盘突出的患者可采用轻度屈髋屈膝平卧位，此时椎间盘的内压最低，有利于突出过程的停止及修复，有利于神经根水肿的消除。
3.1.4 腰围的使用：腰围多用帆布或皮革陈以钢片制成，上起肋弓，下达腹股沟，起支撑作用，减少腰椎过度活动，减少肌肉和韧带的负担，可减轻症状。腰围不应该长期使用，佩带期间根据情况可增强腰腹肌训练。
3.1.5 药物治疗
3.1.5.1 止痛药物仅短期用于中度以上疼痛的患者，一般应用时间要短于2 周，首选解热镇痛药，其代表药物为对已酰氨基酚，胃肠道副作用小，其次选择非甾体类消炎止痛药（N S A I D），如吲哚美辛、布洛芬等。其它药物可酌情选择肌肉松弛剂、麻醉性镇痛药、各种复方药物，近年研究小剂量三环抗抑郁药物对慢性下背痛有效。
3.1.5.2 神经营养药物：常用的有维生素B 1、维生素B 1 2 等。
3.1.5.3 中药治疗：中医根据辨证施治，多采用散风祛湿、活血化瘀、舒筋止痛等法，常用的成药有：丹参注射液、祖师麻片、仙灵骨葆、根痛平、肾骨胶囊、活血止痛胶囊等，常用的方剂有四物止痛汤、独活寄生汤、桃红四物汤、骨刺汤、伸筋活血汤等。
3.1.5.4 外用药物：局部应用止痛擦剂或外用膏药，对减轻因肌肉筋膜炎和肌肉劳损所引起的疼痛有良好的效果，如松节油、冬青油软膏、正骨水、骨友灵、正红花油、关节止痛膏、麝香壮骨膏、辣椒痛可贴等。
3.1.5.5 药物注射疗法：可局部痛点封闭、硬膜外注射、骶管注射，常用的药物为激素和局麻药。
3.1.5.6 髓核化学溶解术：用木瓜凝乳蛋白酶或胶原蛋白酶椎间盘内注射，使椎间盘溶解，促使其纤维化并缩小体积。
3.1.6 手术治疗：下背痛患者有以下情况需考虑手术治疗。患者有马尾综合征，神经根受损体征逐渐加重，出现肌肉萎缩；经非手术治疗症状加重、功能严重受限且M R I 明确显示腰椎间盘突出或脱出。
3.2 下背痛的物理治疗与康复
3.2.1 物理因子的治疗
       物理因子治疗可促进局部血液循环，缓解局部无菌性炎症，减轻水肿和充血，缓解疼痛，解除粘连，在临床上广泛应用于下背痛的治疗。但是目前应用循证医学的研究方法，还没有足够的肯定证据支持它的疗效。临床常根据患者的症状、体征、病程等特点选用高频电疗、低中频电疗、药物离子导入、超声波、光疗、热疗、磁疗等。治疗方法举例如下：（1 ）低频调制中频电疗：腰骶部痛区并置，止痛处方，15～20分钟，每日1 次，15 ～20 次为1 疗程。（2 ）超短波：腰腹对置或腰与患侧小腿后并置，无热～微热量，1 5 ～2 0 分钟，每日1 次，15～20次为1 疗程。（3 ）超声波：腰骶部、坐骨神经走行，接触移动法，0.8～1.5 W/cm2，10～15分钟，每日1 次，15～20次为1 疗程。治疗前先做直流电导入可增加疗效。（4 ）直流电药物离子导入：用中药或维生素B 类药物，作用极置于腰骶部，非作用极置于患侧小腿后，20分钟，每日1次，15～20次为1 疗程。（5 ）水疗法：气泡浴，温度38℃，15～20 分钟，每日1 次，每周2 ～3次，15 ～2 0 次为1 疗程。（6 ）红外线：腰骶部照射，距离30 cm左右，20～30分钟，每日1次，15～20次为1疗程。（7）石蜡疗法：盘蜡法，敷于腰骶部和患侧下肢痛区，温度4 2 ℃，3 0 分钟，每日1次，1 5 ～20 次为1 疗程。（8 ）磁疗：脉冲电磁疗，腰骶部放置治疗极，20分钟，每日1 次，15～20次为1疗程。
3.2.2 牵引治疗
       腰椎牵引可以使椎间隙加宽，椎间盘所受的压力减小，甚至椎间盘可产生负压，有利于突出物回纳；使椎管容积增加，减轻对神经根的压力；使关节突关节上下滑动，关节间隙加宽；使后纵韧带张力明显增大，对突出物特别是中央型突出产生向腹侧的压力，有利于突出物的回纳；使松弛的黄韧带伸张，改善黄韧带血循环，增加了黄韧带与椎间盘之间的间隙；松解神经根周围粘连的软组织；缓解肌肉痉挛。因此腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症的较好的方法。常用的腰椎牵引方法：（1 ）骨盆重锤牵引法：患者仰卧屈髋屈膝，骨盆牵引带固定在髂嵴，通过床足端的支架滑轮放置牵引重锤。可从每侧5 kg开始，每1～3日增加1～2 kg，牵引时间可从1小时开始，逐渐增加至持续牵引。（2 ）动力骨盆牵引法：电动牵引床提供持续或间歇两种牵引方式。患者仰卧，用胸、骨盆牵引带固定。牵引重量从体重的6 0 % 开始，逐渐增加至80%，15～30 分钟，每日1次，15～20次为1疗程。腰牵引前或同时做热疗效果好。（3 ）屈曲旋转快速牵引法：需使用特定的设备，为患者设定个体化的参数，为瞬间大力度的牵引。
3.2.3 手法治疗
       国际上较著名的治疗下背痛的手法治疗方法有Chiropractic、Maidland、McKenzie、Grieve、Mulligan、Travell等，手法的主要作用是缓解疼痛，改善脊柱的活动度。各种手法治疗都各成体系，有独特的操作方法。
3.2.4 运动疗法
       指导下背痛的患者最好不卧床，尽可能保持活动已经成为共识，活动对缩短病程，减少慢性下背痛的发病率，改善功能有重要作用。具体的运动疗法有肌力训练方法、牵伸、William 体操、McKenzie自我运动方法、治疗性锻炼、肌肉能量技术等等。对下背痛患者应采用哪种运动最佳，目前还没有循证医学的结论。一般来说，下背痛的急性期疼痛较重时，患者不进行特异性的腰背活动，只是尽可能保持日常活动，尽可能坚持工作，而疼痛减轻后以及慢性下背痛的患者除了进行有氧运动以外，还应该着重于腰腹肌的训练和腰及下肢的柔韧性训练。

谢谢楼主分享，学习

马上好资料！谢谢分享

老陈 发表于 2014-2-7 23:11
马上好资料！谢谢分享

客气，你也分享一点好资源呗！:lol

回

Kjji

感谢分享