脑卒中后失语症的康复训练

脑卒中后失语症的康复训练

      失语症指患者意识清晰、精神正常、发音和构音器官无障碍，但由于脑部病损而使其缺乏或丧失理解及语言运用能力，是脑卒中患者的常见并发症，多为卒中后大脑语言中枢或与其联系的传导束受损，导致出现相应的语言功能障碍。

      失语症主要表现为口语表达困难，理解不能，命名困难，复述差，说话流利性降低，丧失句法及文法，无法参与正常社交活动，甚至日常生活也受到一定程度的影响。

一、失语症评估
      目前国内外常用的失语症检查法有综合性失语症检查、单项语言功能检查、实用语言能力的检查等。
      国内最常用的综合性失语症检查方法为汉语标准失语症检查，分为两部分，第一部分通过患者回答12个问题了解其言语的一般情况，第二部分为汉语失语测验，由30个分测验组成，分为9部分，包括：①谈话；②理解；③复述；④命名；⑤阅读；⑥书写；⑦结构和视空间；⑧运用；⑨计算。
      国际上多采用波士顿诊断性失语症检查法（BDAE)中的失语症严重程度分级，共分为6个等级：

脑卒中后失语症

二、临床表现
1、Broca失语(运动性失语）

      表达障碍明显于理解障碍，语言缓慢、自发性言语不流畅，语言总量明显减少，缺乏语法词而呈电报式语言，发音不清晰；有命名和找词困难，复述障碍；理解障碍较轻，能充分理解口头语言，对长句和执行口头指令有困难；文字书写也受损。

2、Wernicke失语 （感觉性失语）

      口语理解障碍为其突出特点，语言表达流畅，节奏正常且发音清晰，但多量错语、新造词混合在一起、使用无意义词语，言语杂乱，命名和找词也有明显障碍，复述障碍，听力差，不知自己在说什么，缺乏表达的核心内容，可读字但多为错读。患者往往缺乏对疾病的自我意识，此类失语往往预后不佳。

3、传导性失语

      语言流利，但表达信息不当，语言错乱，听力和理解力减退。常重复某一词语，尤其是无关紧要的词和无意义的短语。

4、命名性失语

      语言流利但传达信息欠佳，患者并非说不出，而是想不起要说的名称，语言错乱、罗嗦，不着边际地谈话，过后即忘，故又称健忘性失语。

5、经皮质性失语

      患者部分语言困难，复述及朗读通常较正常，但流利性差。

6、完全性失语

      见于大脑 Wernick 及 Broca 区同时受损的病变，听、说、读、写功能全面发生障碍，身体可发生明显的一侧麻痹，伴有理解及语言不能，且听力较差。

四、失语症康复训练
      失语症的预后取决于病变的部位和范围，疾病类型直接影响患者预后。完全性失语预后差，几乎不能完全恢复。命名性、传导性及经皮质性失语症预后佳，且常能完全恢复。运动性及感觉性失语症患者预后介乎于二者之间。
      对失语症患者进行有针对性的、个体化的综合训练，循序渐进，可显著改善失语症患者的预后。给患者安排舒适、安静的环境，有利于患者建立良好的心理状态。
      训练前应制定详细而周密的训练计划，取得患者及家属的配合，做好充分的思想工作，增强康复意识，提高信心。训练中，示范动作要正确，耐心指导患者的口型和每个发音动作。
      对一般患者应注重口语表达及理解训练；对部分重度患者则应重视读写训练；对有多种语言障碍的患者，要区别轻重缓急，分别治疗；一些患者在有失语症的同时可能伴有构音障碍，应首先注重构音器官和发音清晰度的治疗。

1、失语症康复训练方法

（1）听理解训练：可选择图片、实物或镶嵌板，图片的抽象性最高，也最常用。桌面上摆放数个相应的训练图片，可根据患者情况选择名词、动词、短语、句子，

让患者根据指令进行指认。一般为6选1，患者水平高则增加图片，相反则减少图片。如果超过12张图片则可进行6选2、9选2、12选2等训练。

（2）发音器官练习：适用于伴有构音障碍的失语症，治疗有呼吸训练和发音训练两部分。呼吸训练主要指说话时必须保持一定的呼气压时间。发音训练主要进行舌、唇、腭、声带的运动练习，使发音器官运动准确、灵活、协调。如伸舌、缩舌、卷舌、舌尖舐硬腭、舌尖接触牙齿、舌向两侧摆动和环转；唇开与合、作吹口哨状等；还有上下齿相碰、咬下唇、鼓腮、清喉、咳嗽、舌舐硬滴嗒作响。

（3）构音部分练习：有针对性地教会正确构音部位，矫正错误构音部位。可利用构音部位图表，及由治疗师直接示范构音部位。音乐治疗师可用棉签，压舌板等指点正确构音部位，例如发舌齿音（D、T）时，指点患者把舌尖接触在上颌前牙的后面（舌面）气流冲出而发音。让患者面对镜子、模仿正确构音部位发音。

（4）单音刺激：对发音有困难（不准确）的单音，治疗师正确地重复说出该单音，让患者听清，并看清其构音方法，并模仿发音。练习时，先易后难，循序渐进。

（5）复述训练：让患者随训练者进行复述，根据患者的实际水平可选择语句的长度，一般按单音节词-双音节-短句-长句的顺序进行训练。要在完全理解的情况下进行复述训练，并注意纠正语音的清晰度。

（6）组句训练：将名词图片放在患者面前，加上适当的动词组成动宾词组，如吃苹果、买香蕉等；将形容词与名词组成词组，如红色的帽子、蓝色的围巾、弯弯的小河、潺潺的流水等。

（7）朗读及阅读训练：将字卡放在患者面前让其朗读，可给予音头提示和口头提示。再将数张图片放在患者面前，嘱其将字卡与相应的图片匹配。训练按单词-短句-长句-短文顺序进行，如果患者阅读理解水平较高，可让其阅读短小的文章，然后回答相关的问题，从而训练患者的阅读理解能力。

（8）会话练习：治疗师与患者之间做会话练习，训练患者在实用的、社交的场合下进行言语交流的能力，培养反应性、记忆力、言语运动能力。由治疗师在旁辅导，做必要的提示及纠正。

（9）书写训练：根据患者的实际水平而定，如果患者的书写水平很低，可以从抄写开始训练，将字卡放在患者面前，让患者抄写，稍有改善时，可采取让患者看一眼字卡然后将字卡移开，让他凭记忆将字卡上的字书写出来。

抄写治疗基本没有问题后，可进行描写训练，将图片放在患者面前让患者用文字书写出来，书写时可给予偏旁部首的提示，随着训练的进行和患者书写水平的改善，训练者逐渐减少提示，从而达到训练的目的。

（10）计算训练：根据患者的情况，进行数数和加、减、乘、除的训练。

2、不同失语类型的康复训练

（1）Broca失语的康复训练

主要是言语表达训练：

①发音前准备：指导患者鼓腮、抿嘴、吹蜡烛，反复进行，5次/d，10min/次，1-2天掌握。指导患者尽量将舌往外伸，然后将舌向外上、外下、外左、外右运动，由慢到快，5-10次/d，5-10min/次，3-4天掌握。如果软腭无活动，可用吸管向一杯有颜色水里吹气泡来刺激软腭的活动，1周内掌握。

②发音训练：先学喉音如发喝、哈（叹气音），后学唇音如学吹气转为p，b音，逐渐学舌齿音d，t音。先学说常用的比较熟悉的单字，半个月到1个月内掌握。

③应答训练：与患者进行简短交流，一边提问一边引导其讲话，对话时用短、清楚的句子，说话的速度比正常缓慢，使患者可以直接答“是”或“不是”。

④手势训练：运用手势作言语交流方式，在患者与医护之间建立言语内容的共同手势，如“点头”表示是，“摆头”示不是等。

⑤语言交流训练：对表达极困难的患者，可选用日常生活图片呈现给患者。利用识字卡片，选择一些常用的字、词，让患者跟着读，如指图片“洗脸”、“吃饭”等或指字词“睡觉”、“小便”等，再依次教词组、短句，1-2个月掌握。

在训练中，注意把说话与视觉刺激结合起来。4次/d，5min/次，重者着重练习发准音，患者讲话经常停顿时可适当给予提示。

2、Wernicke失语的康复训练

主要是理解力训练：

（1）手势训练法：语言配合手势进行训练。比如说让患者“洗脸”，边说词语边用毛巾示意洗脸的动作，两相结合，复述演示，使患者很快理解其含义。

（2）听力训练：声音刺激，如听音乐、听广播、读书读报，使患者注意力集中，刺激思维，增强语言的理解力。选择其平时最喜欢的音乐为宜，5次/d，10min/次。

（3）词语听觉辨认：出示一定数量的实物图片，或在交流板上写一些简单的短语、短句，提出一些患者感兴趣的问题，从物品名称到物品功能、属性特征等，由易到难，鼓励其回答，2次/d，10min/次，帮助和提高理解力。

（4）记忆训练：让患者按顺序回忆有关的事和物，如“昨天早上吃什么早餐？”、“这张相片在哪里照的？”如果回答正确，增加难度，反复练习，增强记忆力。

（5）视觉训练：如“给患者送去一杯水、牙膏、牙刷，然后指示“刷牙”。患者可以按口令去擦牙。虽然患者不能理解讲话的意思，但他知道应该怎样做，如此反复强化，刺激视觉的理解。

3、完全性失语的康复训练

      患者所有语言功能严重障碍或几乎完全丧失，既有运动性失语，又有感觉性失语，强调早期开始训练。语言、理解、听觉、书写等训练方式同时进行，5次/d，15min/次。

      同时因患者语言功能完全丧失，对眼神、姿势、语调，面部表情极敏感，可学会非语言交流。

4、命名性失语的康复训练

      患者能说出人或物的性质、特征和用途，但叫不出物或人的名称，而又能从选词提示中选对，说写能力一般正常，重点是对物品的名称命名的训练。

      训练应强化对名称的记忆，如拿出一支笔，要求患者说出其名称，答不出来时，可以拿一张纸做写字的动作，并提示“用……写字”，促使其将用途、名称结合。当可表达名称时，嘱其反复训练。
      通过家人讲述患者以前感兴趣的事，以恢复记忆。如在治病过程中与患者交谈，让其说出打针器具名称。又如患者要吃饭，让其说出餐具的名称，说不出，可以暂不予吃饭。采取一些强制措施，帮助记忆。
      根据不同病情确定言语训练时间和频率。急性期：一次训练时间短，反复训练。恢复期：一般30 -60min/次，1-6次/周。慢性期：一次训练时间>30min，频率较恢复期高。

五、疗效评定
      脑卒中失语症患者在药物治疗的同时进行康复训练，可增加言语功能的恢复速度和程度。其失语评估一般进行3次，初次评估为发病一周；中期评估在患者集中治疗后的一段时间；结局评估为语言康复治疗后（约1个月）。

六、疗效评定标准：
（1）显效：语言流利、书写、记忆、理解能力均正常，治疗后失语症严重程度分级达4级以上。

（2）有效：能说一些简单词语、词组、短语，书写及理解能力较训练前有好转，治疗后失语症严重程度分级提高至少1级以上。

（3）无效：治疗后失语症无改善，严重程度分级无变化。

（来源：康复汇）

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