《中风康复和恢复临床指南》第1章/共6章

中风康复和恢复临床指南

澳大利亚国家卒中基金会专家工作组著
卢林，孙学东，赵彦新，李怡，李义召译

《卒中康复和恢复临床指南》的制定为卒中康复和恢复提供了一系列的循证推荐意见。这些推荐意见是由一个多学科专家工作组使用符合澳大利亚国家健康和医疗研究委员会标准的方法学，在对现有的卒中康复证据进行最全面的评价基础上制定的(1)。
l 引言
在澳大利亚，每年大约有48 000人罹患卒中。2J。其中半数左右的患者>75岁，而且随着年龄的增长，预计这一年卒中发病率还会逐渐增高。澳大利亚政府每年在卒中方面的医疗费用超过13亿美元。卒中对个体、家庭以及劳动力造成了严重的影响。在所有卒中患者中，大约1／3在发病后12个月内死亡，1／3完全恢复，1／3遗留残疾，致使日常生活活动在某些程度上需要他人的帮助。许多卒中存活者需要康复治疗和社会的持续支持。为了探讨卒中的影响，这些指南使用了世界卫生组织的《国际功能、残疾和健康分类》。在该分类中，个体的功能或残疾被认为是健康状况与环境和个人因素之间的动态相互作用。残疾是包括下列条或全部内容的涵盖性术语：(1)躯体结构或功能损伤；(2)活动受限；(3)参与受限。这种框架能够在一个连续性范畴内描述人体功能，而不仅仅是在极端情况下M一。本文的不同部分将涉及到上述分类标准的每个方面。例如，以损伤水平为重点的部分包括肌力、痉挛、挛缩、注意力、忽视、吞咽困难和痫性发作。描述活动受限的部分包括ADL、从坐位改为站立以及行走。描述参与受限的部分包括闲暇活动、重返工作和同伴支持。
1．1 患者方面
在《卒中康复和恢复临床指南》的制定过程中，卒中存活者的参与和建议起到了重要作用，他们在卒中和卒中照料方面的亲身经历极大地促进了我们对患者在卒中恢复过程中的体验产生重要影响的措施的理解。特别是，为这些指南提供意见的卒中存活者强调了患者及其家属所经历的情绪变化，从震惊、焦虑和疑惑，直到绝望。鉴于此，他们向卫生专业人员提出以下建议：(1)避免使用专业术语：使用日常用语交流极其重要；(2)在整个康复治疗过程中对患者及其家属提供支持和鼓励，包括获得同伴支持的机会；(3)以一种能使患者对未来充满希望的方式提供信息和照料。
1．2康复治疗
康复治疗是一个从卒中发病后第1天就开始的以患者为中心和以目标为导向的主动过程。它旨在改善功能和(或)预防功能退化，并且为患者带来尽可能高的功能独立，包括躯体、心理、社交和经济方面的独立。康复治疗所关注的不仅仅是躯体恢复，而且还包括让患者重新融入社会。另外，康复治疗还是一个最大限度恢复卒中患者的自主权和优化其选择权的过程。
表1 NHMRC证据等级

Ⅲ．1级                     证据来源于对所有相关随机对照试验的一项系统评价
Ⅲ-2级                       证据来源于至少一项正确设计的随机对照试验证据来源于设计良好的近似随机对照试验(交替分组或
                                其 他方法)证据来源于具有同期对照和随机分组的对比研究(队列研究)、病例对照研究或间断时间序
                                列分组研究
Ⅲ_3级                      证据来源于具有历史对照的对比研究，无平行对照组的2项或多项研究或间断时间序列研究   
Ⅳ级                          证据来源于病例系列研究
临床实践要点：基于临床经验和专家建议推荐最佳的临床实践

康复治疗的核心是由专业的跨学科小组提供协调的康复计划。该康复小组包括医疗、护理和相关健康技能的综合和协调使用，与社交、教育和职业服务一起，为患者提供个体化评价、治疗、定期检查、出院计划和随访。尽管跨学科小组承认每个学科的专业贡献，但在整个文件中通常不提及其特殊作用。专家工作组的意图是本文强调提供康复治疗的小组和集中于干预本身而不是涉及小组的成员。不过，我们将小组成员的主要作用总结如下：
(1)医生的作用是协调全面的医疗诊治(包括在必要时请其他专科医生会诊)，帮助卒中存活者及其家属做出知情选择并重新调整治疗方案，预防并发症和复发性卒中。医生通常还负责确保为患者提供现有的尽可能好的资源和服务。院内医疗小组[一般由1名专科医生(如神经内科、康复科或老年科医生)、1名主治医生和几名住院医师组成]通常与全科医生合作提供医院和社区内的治疗。
(2)护士对患者进行全面的护理评价和帮助管理涉及患者照料的各个方面，如观察、吞咽、行动、大小便、皮肤完整性、疼痛控制和并发症的预防。护士也提供以患者为中心的护理并且帮助协调护理、出院计划、支持和教育。护士不但可提供急性期、康复期和社区内专业的卒中护理，而且还能提供对症护理和临终护理。
(3)物理治疗师帮助患者恢复肢体感觉、运动功能以及行动功能，其范围包括从病床移动到社区步行。他们还帮助治疗肌肉骨骼问题或并发症(如肩痛)以及呼吸问题。
(4)作业治疗师与患者共同协作以优化所有日常活动(包括自我照料、闲暇活动和工作)的参与和独立，通过直接针对功能恢复(包括运动、认知或感觉功能)或适应作业或环境达到这一目标。
(5)语言病理学家帮助那些有交流、认知和吞咽功能障碍的患者，也通过对看护者进行培训以促进其能动性与参与性。(6)营养师帮助那些存在营养不良或有营养不良风险的患者，以及帮助那些需要改进饮食或替代性食饲的患者。营养师还要为危险因素的干预和合并症的管理提供教育和咨询。
(7)社会工作者为卒中患者及其家属提供优化躯体、情绪、社交和精神健康的选择权方面的支持、建议和信息。他们还帮助组织社区资源。心理学家和(或)神经心理学家、精神科医生、药剂师、眼科医生、视轴矫正师、足病医生、矫形支具师、辅助治疗师以及普通病房工作人员也可加入该小组。另外，卒中患者及其照料者或其他家庭成员也应视为重要的小组成员。
1．3澳大利亚临床卒中处理指南
1．3．1指南涉及的范围
澳大利亚临床中风处理指南已被制定为2个文件。
第一份文件《急性中风临床处理指南》与卒中急性期治疗有关，于2003年9月发布。
可在www strokefbdation com或通过国家卒中基金会得到该文件，通过它进行损伤评价和制定早期处理决策。
第二个文件“卒中康复和恢复临床指南”包括卒中急性期以后的所有治疗，为卒中存活者及其家属提供康复干预和社区内治疗的循证推荐。这些指南的目标读者是为卒中患者在康复治疗和长期恢复过程中计划、组织和实施治疗的卫生专业人员和政策制定者。
《中风康复和恢复临床指南》应与《急性中风临床处理指南》联合使用，以提供贯穿整个治疗过程的高质量的整合的卒中治疗。
1．3．2指南的重点

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1．5版式
指南分为5部分，分别针对卒中康复和恢复的下列重妻问题：(1)治疗的组织：本节介绍向卒中患者提供医疗服务的组织，强调协调的跨学科小组的重要性。本节旨在帮助指导关于医疗服务结构的临床决策，供治疗的计划或组织者使用。(2)出院后计划、疗的转移以及协调的社区治疗：本节针对患者从医院到社区的出院计划，强调所有情况下治疗的连续性，以及卒中存活者和看护人员的需求在协作治疗计划程序中的重要性。本节旨在帮助关于出院计划的临床决策，供治疗的计划者或组织者使用。(3)卒中后果的处理：本节针对常见的卒中功能损害或并发症的处理，以指导卒中患者的个体化临床决策。(4)卒中后的生活：本节针对整个恢复期间卒中患者在社区内的活动和参与以及对支持的需要。它帮助指导支持卒中后长期恢复的医疗服务和干预措施的决策。(5)相关资源：本节概括了卒中恢复和康复方面的经济学证据，旨在帮助指导关于医疗服务结构的决策，供治疗的计划者或组织者使用。
． 每一节的前言部分提供了现有证据的总结，然后根据NHMRC证据等级进行总结并列出推荐意见⋯。证据级别强调为支持推荐意见而提供证据的那些研究的方法学。但是，出于以下2个原因，证据并不总是能转化为相同强度的推荐意见：(1)研究质量的不同；(2)不同研究可能产生相互矛盾的结果。因此，剧晒采用“可能”或“应该”这2个词来表示证据的强度。当某种特定干预方法的证据还不明确或意见不尽相同时，使用“可能”；当所有相关研究的结果很明确或观点比较统一时，使用“应该”。同
时，还歹H出了每条指南的主要参考文献。如果尚无可用的I、Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级证据但EwG有充分的共识，则提供临床实践要点(clinical practice poim，CPP)。

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