血栓性疾病如何预防

在健康人群中，促凝（凝血）、抗凝和纤溶之间存在内在的平衡。许多遗传性、获得性及环境因素可使平衡向利于凝血的方向倾斜，从而导致静脉（如，深静脉血栓[DVT]）、动脉（如，心肌梗死、缺血性脑卒中）或心房病理性血栓形成。 血栓可阻塞血栓形成部位的血流，或脱落和堵塞远端血管（如，肺栓塞、栓塞性中风）。
血栓性疾病的病因
基因缺陷可以增加静脉血栓形成的风险，包括

• 因子V Leiden突变导致对活化蛋白C（APC）的抵抗
• 凝血酶原20210基因突变
• 蛋白C缺乏症
• 蛋白S缺乏症
• 蛋白Z缺乏症
• 抗凝血酶缺乏症
• 因子VIII、IX和XI水平升高
  

蛋白质 Z 是一种维生素 K 依赖性蛋白质，有助于抑制凝血Xa因子。蛋白Z的缺乏或功能障碍易诱发静脉血栓形成（主要是在其他凝血异常的患者中)。然而，大多数实验室无法测量其活性。
获得性缺陷也有动脉和静脉血栓形成的倾向。
其他疾病或环境因素可增加血栓形成的风险，特别是存在基因异常时。
血栓性疾病的症状和体征
根据《默沙东医疗手册》的表述，血栓性疾病的常见表现包括原因不明深静脉血栓和肺动脉栓塞（PE）。也可形成血栓性浅静脉炎。 其他后果可能包括动脉血栓形成（如，导致中风或肠系膜缺血）。症状取决于血凝块的部位，如以下例子：

• 胸痛和呼吸急促：可能是肺动脉栓塞或心肌梗塞
• 腿部疼痛、发热、发红、肿胀:深静脉血栓形成
• 身体一侧无力/麻木、说话异常、平衡和行走异常：可能是缺血性卒中
• 腹痛：可能是内脏动脉或静脉血栓形成
  

大多数遗传性疾病直到年轻成年人才开始造成凝血风险增加，尽管血凝块可在任何年龄阶段形成。妇女可有多发自然流产史。
血栓性疾病的诊断
诊断根据血栓形成的特定部位（如，深静脉血栓形成、肺动脉栓塞、缺血性卒中）在手册的其它部分进行了总结。在没有明显临床解释的情况下发生血栓栓塞事件的患者可能具有下述遗传或获得性易感因素之一。征集血液学家的意见以整理出令人生畏的一系列诊断可能性通常很有价值。
诱发因素
应考虑诱发因素。在一些患者中，某些情况在临床上比较常见（如，近期手术或外伤、长时间血流不畅、肿瘤、感染、内科疾病、动脉粥样硬化）。如果没有明显的诱发因素，需要对患者进行进一步评估

• 静脉血栓形成家族史（50岁以前有静脉血栓栓塞症的一级亲属）
• 一次及以上的静脉血栓形成史
• 50岁以前即有静脉或动脉血栓形成
• 静脉血栓形成的异常部位(如海绵窦、内脏静脉)
  

半数以上的自发深静脉血栓形成的患者有遗传倾向。然而，在许多这样的情况下，遗传性血栓形成状态的识别并不影响治疗。因此，学会指南建议对遗传性血栓形成倾向高危患者进行有针对性的检测。
对先天性和后天性易感因素的检查包括血浆中自然抗凝血分子活性和数量的特殊检查，以及特定基因缺陷的筛查，如：

• 对狼疮抗凝物的凝血检查
• 对活化的蛋白C发生抵抗的凝血检查
• 因子V Leiden的基因检测
• 凝血酶原基因突变的基因检测（G20210A）
• 因子 VIII、IX 和 XI 活性
• 抗凝血酶的功能分析
• 蛋白C的功能分析
• 蛋白S的功能分析
• 总蛋白S和游离蛋白S的抗原测定
• 血浆同型半胱氨酸水平的测定
• 抗磷脂抗体的免疫检查
  

血栓性疾病的治疗
治疗在手册的其它部分根据血栓形成的特定部位进行概述。
通常需要抗凝治疗。对于需要住院的患者，抗凝治疗通常从普通肝素或低分子肝素开始。对于可以门诊治疗的患者，使用直接口服抗凝剂（DOAC）或华法林。
这类药物包括凝血因子Xa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班、依多沙班）和直接凝血酶抑制剂（达比加群）。与华法林不同，DOAC 不需要定期实验室监测，其中一些药物（阿哌沙班, 利伐沙班）可用于急性治疗，无需初始肠外抗凝。与 华法林 相比，DOAC 的药物间相互作用较少，其有效性不受饮食影响。
如果发生危及生命的出血，DOAC 的逆转剂包括靶向解毒剂（达比加群的依达鲁珠单抗；达比加群的 andexanet alfa） Xa因子 抑制剂的昂丹司琼）以及非特异性促止血剂，例如含有因子 VII、IX、X 和凝血酶原的凝血酶原复合物浓缩物。维生素 K 和凝血酶原复合物浓缩物可逆转华法林的作用。
当前DOAC的主要缺点是其费用昂贵。