肺康复常用方法

  呼吸康复亦称为肺康复，主要对象是慢性阻塞性肺疾病( 简称慢阻肺) 患者，也包括其他慢性呼吸疾病如支气管哮喘、囊性纤维化患者，对于脑卒中、神经肌肉疾病等其他原因继发的呼吸障碍，肺康复也具有重要的治疗作用。2013 年，美国胸科学会(ATS) 和欧洲呼吸学会(ERS) 给出肺康复的定义：肺康复是一种基于对患者全面评估，并量身定制的个体化综合干预措施，包括但不限于运动训练、教育和行为改变，旨在提高慢性呼吸疾病患者生理和心理状态，并促使患者长期坚持以促进健康的活动。

       肺康复采用的物理治疗主要涵盖两个方面：一方面运用物理治疗改善肺部通气，促进肺部清洁和气体交换，减少痰液潴留，提升呼吸肌力；另一方面对患者进行个体化的运动训练和健康教育，以有效减少呼吸困难症状，提高运动耐力，改善患者的生活质量，减少再入院。




1 改善肺部通气肺康复技术





1.1 缩唇呼吸锻炼法
训练患者缓慢的用鼻深吸气，然后让患者撅起嘴唇轻松的做吹笛式呼气，吸气与呼气时间比为1∶2 或1∶3，每次10 min，每天3~4次。缩唇式呼吸使小气道的压力相应增加，使等压点向大气道移动，防止小气道过早塌陷闭塞，利于肺泡残气排出，改善换气。重度至极重度慢阻肺患者通过缩唇呼吸运动训练可不同程度改善其呼吸困难、呼吸肌功能。
1.2 膈肌呼吸锻炼法
患者取卧位或坐位，全身放松，经鼻吸气，从口呼气，一手放于腹部，一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出。一般吸气2 s，呼气4~6 s，吸气与呼气时间比为1∶2 或1∶3，每分钟呼吸速度保持在7~8 次，开始每日2 次，每次5min，熟练后可渐增加至10~15 min/ 次，每日2~3 次。待患者掌握横膈吸气后，在患者上腹部放置1~2 kg 的沙袋，进行横膈肌阻力训练。慢阻肺患者运用膈肌做深缓呼吸，改变辅助呼吸肌参与的不合理的浅速呼吸方式，呼气时间延长以提高潮气容积，减少无效死腔，增加肺泡通气量，降低呼吸功耗，缓解气促症状。
1.3 胸部扩张运动训练
防止因术后疼痛诱发的防卫性肌肉收缩导致的肺扩张不全。患者取仰卧位或坐位，治疗师将双手置于患者欲扩张肺叶对应的胸廓上，请患者呼气，感受肋骨向下向内移动，治疗师手掌同时向下施压；治疗师在患者吸气前瞬间，快速向下向内牵张胸廓，诱发肋间外肌收缩；请患者吸气，并抵抗治疗师双手阻力。通过训练改善受限肺叶，胸壁再扩张，进而增加通气量。
1.4 吸气肌阻力训练(IMT)
通过各种不同直径的管子或弹簧提供吸气时阻力。(1) 患者经由口中的阻力训练器吸气；(2) 每次训练时间逐渐增加到20~30 min，以增加吸气肌耐力，每日2~3 次；(3) 当患者的吸气肌力和耐力有所改善时，逐渐将训练器的直径减少或增加弹簧阻力。个体化设置合适的阻力起始，逐渐增加训练器的阻力，从而让患者虚弱的吸气肌( 主要是膈肌) 进行足够反复负荷力量的训练，逐渐提高吸气肌的强度和耐力，并且增加患者的用力肺活量和减少呼吸阻力，改善呼吸劳累感。




2 促进肺部清洁的肺康复技术





2.1 体位引流
借助合适的体位，将肺部化脓性病灶置于高位，使积聚在支气管及肺内的化脓坏死物顺位引流至大气道，再经口咳出, 改善患者呼吸功能。具体方法：每0.5~1.0 h 翻身1 次，引流体位摆放10~20 min，每日1~2 次，清晨或入睡前为佳。
2.2 咳嗽训练
对围手术期患者在手术前后进行有效咳嗽训练，有助于减少肺部并发症发生。步骤包括：(1) 患者处于放松姿势，坐位或身体前倾，颈部稍屈曲。(2) 患者掌握膈肌呼吸，治疗师示范咳嗽及腹肌收缩。(3) 患者双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩。(4) 患者练习发“k”的声音以感觉声带绷紧、声门关闭及腹肌收缩。(5) 当患者将这些动作结合时，指导患者做深但放松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽。
2.3 主动循环式呼吸技术(ACBT)
是一种可变化的弹性治疗方法, 用于松动和清除过多的支气管分泌物，可根据每个患者气道分泌物的情况进行调整, 患者可以主动完成或经过辅助完成。每个周期分为3 个部分：呼吸控制(BC)、胸廓扩张运动(TEE)和用力呼气技术(FET)。BC 即正常呼吸，是通过最小的用力来达到最大程度的有效呼吸，常用腹式呼吸。它在ACBT 中介于2 个主动部分之间的休息间歇，目的是使肺部和胸壁回复至其静息位置。TEE是指着重于吸气的深呼吸运动，在吸气末通常需屏气3 s，然后完成被动呼气动作。TEE 有助于肺组织的重新扩张，并协助移除和清理过量的支气管分泌物。FET 由1~2 次用力呼气组成，随后进行BC 一段时间再重新开始。操作时指导患者在吸气后进行用力呵气动作。呼气时间应该足够长，以便将位于更远端气道内的分泌物松动咳出，一般以中、低等深度的吸气开始，当分泌物已经达到中央气道时再进行高肺容积位的呵气或咳嗽。ACBT 循环中，3 次左右TEE 后需暂停，然后进行BC。




3 改善呼吸功能技术





锻炼骨骼肌的运动训练是改善呼吸功能最重要的技术手段，也是综合性肺康复治疗的基石所在。多项研究表明运动训练增加慢阻肺患者运动耐力，减少呼吸困难，减少肺动态过度通气，改善骨骼肌功能，部分逆转肌肉有氧功能失调，减少患者焦虑和抑郁，提高生命质量，减少患者再入院风险，具有良好的成本效益比。Maddocks 等研究发现稳定期慢阻肺患者中有大约1/4 处于衰弱(physical frailty) 状态，运动训练为主的肺康复有益于纠正这部分患者的衰弱状态，帮助患者向更强健的状态转变。目前运动训练为主的肺康复对慢阻肺患者的益处已为大家广泛的关注和认同，对于运动训练方案的研究主要集中于以下几个方面。
3.1 运动训练场所的选择
2017 年慢阻肺全球创议(GOLD) 指南指出，肺康复可以在一些地点实施，包括住院场所、院外场所和( 或) 患者家里。只要频率和强度相同，以社区为基础和以家庭为基础的项目与以医院为基础的项目一样有效，鼓励患者在家或社区运动。
2017 年Holland 等的研究详细评估了以家庭为主的肺康复模式的疗效。研究为一项12 个月随机对照试验，共招募了166 例稳定期慢阻肺门诊患者，随机分两组，分别接受医疗中心为主(centre based) 肺康复或家庭为主(home based) 肺康复。康复时间为8 周。医疗中心的肺康复方案包括个体化的运动训练和自我管理教育，包括疾病管理教育和目标设定，了解药物和运动训练。对家庭肺康复患者，治疗师必须进行1 次家庭随访，帮助受试者建立运动目标，学习吸入装置，并监督第1 次运动。之后每周1 次电话随访，共7 次。这组患者运动训练方案中的有氧训练为不少于30 min 的步行，用计步器记录距离。抗阻力训练的设备选择在家庭环境中可获得的，如坐- 站练习( 餐椅)、踏步练习( 家里台阶)、上肢举重( 家里花瓶)。研究认为这种家庭为主的肺康复模式，提供以最少的资源，但产生的短期临床效果，与传统医疗中心肺康复相当。建议以家庭为主肺康复治疗作为慢阻肺患者无法获得医疗中心肺康复时的选择。
3.2 慢阻肺患者肺康复运动训练组成及需要注意的问题
2017 年GOLD 指南中推荐慢阻肺患者进行每周2 次专业医师指导下的运动训练，组成应包括有氧训练、间歇训练、抗阻/ 力量训练。运动训练是肺康复中重要的组成部分，而其他方法如药物治疗、无创呼吸机等则配合进行，以达到肺康复效果最大化的目的。
有氧训练在一定强度下，在相当的时间内( 不少于15~20 min) 重复同一运动周期的运动，分为上肢有氧训练和下肢有氧训练。下肢有氧训练是慢阻肺患者运动训练的核心部分。可选择方式包括如快步走、慢跑、游泳、骑自行车等，3~5 次/ 周，20~60 min/ 次，持续时间须6~8 周，每半年强化1次。运动负荷须达到50%~80% 最大摄氧能力(VO2max)，训练强度目标以Borg Scale 评分在4~6 分或自感劳累评分12~14 分为宜。
抗阻/ 力量训练通过多次、多组有节奏的负重练习达到改善肌肉群力量、耐力和形状的运动方式，主要包括各种循环抗阻训练和负重训练，是GOLD推荐慢阻肺康复常规项目( Ⅰ A) 。通过增加上下肢负荷，增加肌肉体积，重塑肌纤维。包括持器械体操和抗阻力训练两方面，持器械体操多用于上肢训练，常用的有弹力带、投掷、重物阻力训练。
在运动训练组成中有氧训练是基石，而有氧训练联合抗阻/ 力量训练在改善患者耐力和机能方面，比单纯有氧训练更为有效。设计运动训练的种类和强度时应注意个体化，以达到最大的功能获益。在训练形式上，团队训练优于个人训练。间歇训练采用“运动- 休息- 动”方式，低强度、短时间内多次进行，适用于活动量低、体质较弱者。持续训练主要提高患者的运动耐力，适用于病情稳定、体质较好的患者。两种训练能达到同样的效果，但是间歇运动组的患者运动后出现症状少，更易被患者接受。
3.3 吸气肌训练和神经肌肉的电刺激对慢阻肺患者的必要性
在理想状态下，吸气肌训练和神经肌肉的电刺激也应该包括在肺康复运动训练方案内。研究认为，对吸气肌无力的慢阻肺患者，在肺康复中增加IMT，有助于患者运动时更深更慢的呼吸。患者能在不感到呼吸困难情况下，获得更高峰值的通气效率和运动通气量。重度慢阻肺患者存在骨骼肌功能失调、运动能力下降问题。肺康复已知对慢阻肺患者有益，但重度患者实施肺康复往往能力受限或依从性不够，Maddocks 等认为神经肌肉刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES) 可能是一个替代选择，NMES 可通过增加股四头肌的质量和功能，改善重度慢阻肺患者运动能力，建议对于不能进行传统肺康复的重度慢阻肺患者使用NMES。
3.4 肺康复对不同严重程度慢阻肺患者的效果
肺康复适合于大多数慢阻肺患者，对不同严重度的慢阻肺患者都能改善运动能力和健康相关的生活质量，但中重度患者更明显。高碳酸血症呼吸衰竭的患者也可受益。
3.5 慢阻肺急性加重患者接受肺康复的最佳时机
对于慢阻肺急性加重期患者，肺康复效果临床研究数据有限。已有数据表明对于近期有急性加重的患者，出院后1 个月之内进行肺康复，可以降低患者再入院率和病死率。
3.6 慢阻肺患者的健康教育
尽管加强患者知识是改变行为的重要一步，但目前对促进自我管理技巧的教育仍然不足。教育内容包括戒烟、正确使用吸入装置、早期识别急性加重、作出决定、采取行动、何时寻求帮助、外科干预、考虑遗嘱以及其他方面，这些内容需要通过自我管理干预能够更好的实现。
Benzo 等研究认为，综合肺康复中加强健康教育，可降低慢阻肺患者再住院率。研究为多中心随机对照研究，为期1 年。共纳入215 例慢阻肺急性加重后出院患者，分为健康教练组和对照组。健康教练组患者除肺康复训练外，还提供慢阻肺相关会谈，针对慢阻肺急性加重的书面计划( 如口服抗生素和激素) 以及肺康复运动训练建议。而对照组仅提供常规肺康复。在研究开始的1、3、6、9、12 个月分别评估两组患者因慢阻肺再发住院情况，发现健康教练组患者较对照组显著下降，两组间的差异分别为7.5% (P =0.01)、11.0%(P =0.02)、11.6%(P =0.03)、11.4% (P =0.05) 和5.2% (P =0.24)。研究中第6、12 个月，健康教练组与对照组相比，其慢性呼吸系统疾病呼吸困难问卷(CRQ) 情绪评分( 情绪、掌控) 和体能评分( 呼吸困难、疲劳) 有显著改善，提示健康教练组患者生活质量得到改善。
3.7 维护慢阻肺患者肺康复长期效果
肺康复对慢阻肺患者的益处往往逐渐减弱。维持性康复能否保持肺康复的益处尚存在争议。Güell 等探讨了长期维持康复能否帮助保持肺康复后获取的短期益处。一项多中心、前瞻、随机对照研究纳入143 例中至重度慢阻肺患者，受试者在医院内接受8 周常规肺康复后，行为期3 年家庭维持性康复。每周至少3 次家庭里完成 15 min 胸部物理治疗、30 min 上肢力量训练、30 min 下肢有氧训练。干预组患者研究3 年期间治疗师每15 d 电话访谈患者，询问包括健康状况、药物依从性、运动情况等。期间患者需要参与培训课程，回顾家庭运动训练相关问题。根据患者呼吸困难程度和血氧饱和度，增加家庭内运动训练量至可耐受范围。而对于对照组，研究期间建议患者在家维持运动，但未给予任何监督。研究结束时干预组受试者依从性达到66%，而对照组仅为17% (P <0.001)。研究主要评估指标之一为6 min步行距离(6MWD)，第12、24 个月与基线水平比较，干预组分别增加13 m 和2 m，而对照组则下降27 m和32 m ( 均P <0.05)。但在第36 个月干预组与基线水平比较下降4 m，对照组下降33 m，但差异无统计学意义(P =0.119)。即干预组到第3 年，6MWD 较基线水平才开始下降，而对照组则是较基线水平每年均下降。因而，研究认为坚持长期肺康复方案对重度慢阻肺患者有意义，其效益可延长到2 年。
综上，现代肺康复在慢阻肺等慢性呼吸疾病治疗中的作用日益显著。寻找肺康复更合适的方式，以及如何保持其作用等问题都亟待我们进一步的实践和探索。肺康复的实施需要医护工作者及其他相关从业人员和患者的共同参与，而呼吸与危重症医学科的专科医生在这一工作中应发挥主导作用。

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