辩证思维和临床实践

一、辩证思维概述

1、辩证思维 辩证思维是科学认识论的基础，是辩证法的表现。辩证法是关于自然、社会和人类思维发展的普遍规律的科学。形而上学思维是适用于考察客观事物的相对稳定状态的思维方法，简单的技术操作和应用可以在这个层面上完成。而辩证思维则适用于考察客观事物的运动、变化、发展和相互作用。恩格斯说：“不管自然科学家采取什么态度，他们还得受哲学的支配。问题只在于：他们是愿意受某种坏的时髦哲学的支配，还是愿意受建立在通晓思维的历史和成就的基础上的理论思维的支配。”

2、辩证思维规律：辩证思维的三大规律是：对立统一规律，量变质变规律和否定之否定规律。这三大规律都是物质运动的客观规律，因此在认识论中上升到最高抽象程度，成为我们认识世界和改造世界的重要工具。对立统一规律处在存在环节中，客观存在是矛盾，是对立统一。在现实中对立统一关系具有两个层次，内部的对立统一和外部的对立统一。运动形式是量变质变规律，通过量的变化实现质的变化。这是量变质变规律所在的位置。否定之否定是对立统一规律在运动中的表现形式。对立统一规律是反映存在特点的规律，量变质变规律和否定之否定规律则是反映运动特点的规律。

3、临床实践与辩证思维的关系 康复医疗实践不是简单的技术操作。每个患者都有各自不同的情况：患者的病情不同，功能障碍不同，经济条件不同，医疗单位或者个人的水平和条件不同，因此每个患者的康复治疗都具有个性或特殊性。同时每个患者的治疗过程都有旧矛盾的解决的新矛盾的产生，需要不断地对治疗方案进行调整和修正。因此康复医疗的实践不仅是操作技术，而且是创造/创新的过程，或者说是一门艺术。如果我们把康复医学实践作为一项艺术，而不是单纯的技术，我们就需要辩证思维。学习和掌握辩证法是康复专业人员提高自身认识能力，更好地掌握康复医疗技术，提高服务治疗和医疗水平的根本措施。

4、临床科研与辩证法的关系 科研的生命力在于创新，创新是为了发展，发展是旧事物（观念）的死亡和新事物（观念）的诞生。而创新思维的基础就是辩证思维。科学研究的过程就是对陈旧理念的否定，从而产生新的理念。作为康复医疗技术人员，需要对我们从事的工作不断反思，大胆探索，提出假说，进行研究，才能推动我们的学科发展。从这个角度，需要特别强调在实践时不要盲从，不要简单地“复制”他人的经验。对于工作中遇到的问题采用辩证思维的方式进行分析和探索，这就是创新思维。为此可以毫不夸张地说，没有辩证思维就没有科研。最近有研究发现高血压与糖代谢异常可能有关。高胰岛素血症和胰岛素抵抗可以从多渠道影响高血压：胰岛素具有肾脏储钠作用，同时增加儿茶酚胺释放，增强血管壁对缩血管物质的敏感性，降低血管对舒血管物质的敏感性。此外胰岛素还可促进组织生长因子的生成，从而增加细胞钠和钙的含量。研究已经证明规律的运动、减肥和高纤维素饮食可以治疗胰岛素抵抗。降糖药、减肥药和某些抗高血压药对降压和胰岛素抵抗有协同作用。这个例子说明人体之间各器官和系统之间的关联千丝万缕，这些关联不断变化和运动，造就了医学科研的无限天地。

5、学习方法与辩证法的关系 科学领域没有永恒的定律。一切书本知识都是过去的经验总结。过去就是落后，未来才是先进。我们需要加强对教科书、文献和其它研究结果的评论性分析(critical review)，抓住学习的核心，不断地思考书本知识的内涵、操作技能的原理、临床应用的原则，继而融会贯通，将书本内容真正转化为自己的知识，并在临床实践中灵活应用，这才是最好的学习效果。

二、对立统一规律

1、矛盾 矛盾是指事物内部或者外部关系互相对立，互相依存的辨证关系。世界上任何事物都有矛盾的正反两面，共处于矛盾的统一体。矛盾的一方消失之时，就是该事物消亡之时。人体的运动与制动就是康复治疗过程中十分突出的一对矛盾。各种疾病急性阶段都需要适当制动（卧床休息等），这是最常见的临床措施，以保障重要脏器和组织功能处于暂时稳定和平衡状态。但是制动是医疗的手段，是为了安全地运动，而不是治疗的目的。制动也会带来诸多弊端。例如急性心肌梗死后，通常采用绝对卧床休息的方式。但是绝对卧床休息本身可以造成心血管功能减退、血容量减少、血液粘滞度增高，外周阻力相对增高，增加心脏负荷，体力活动能力显著减退。正确处理这对矛盾就是临床治疗的关键。

2、矛盾的对立与统一 矛盾的本质是对立统一。矛盾运动过程是对立统一的具体表现形式，矛盾运动结果是从对立的形式转化为同一的形式。矛盾的运动是无条件的，绝对的；矛盾的统一是有条件的，相对的。心肌梗死患者在采取适当制动的同时，采取积极的康复措施：坐位或直立位、轻度肢体活动、日常生活活动、呼吸运动等，从而减轻机体应激和心脏负荷，改善血液循环状态，提高体力活动能力，减少运动的危险，对于疾病的恢复有积极的作用。理想的康复治疗是在保证病情稳定的前提下，尽量减少制动时间和制动程度，减少或避免继发性功能障碍或残疾，这是康复治疗水平的体现。

3、认识矛盾 认识矛盾是解决矛盾的前提。认识现象是揭示矛盾规律的前提。康复治疗的目标是改善和提高功能。进行合理治疗的前提是认识患者功能障碍发生和发展的内在规律。在这些规律未认识之前，任何治疗行动都是盲目的。康复功能评定首先是帮助我们认识现象，然后通过对功能评定和结果的分析，透过现象看本质，总结出特定患者功能障碍的内在规律，从而可以有的放矢地制定治疗方案，也可以在治疗过程中不断总结进展情况，及时调整治疗方案。康复评定的重视程度普遍不足。许多患者的治疗取决于治疗人员的个人经验或固定程式。经验和程式都有片面性，从而限制治疗水平的提高。一些康复人员通过长期的工作积累，可以在技能上达到十分纯熟的程度，但是如果不能应用康复功能评定，并根据评定结果找出关键点，而是盲目地凭经验办事，就只能是个“医匠”或“治疗匠”，而不能成为医师或治疗师。腰腿痛是康复科临床最常见的病症。一例患者出现腰痛伴下肢放射痛，间歇性跛行，腰部较广泛压痛，梨状肌部位压痛，CT检查提示L5-S1椎间盘突出。诊断应该考虑什么？是否需要把腰椎间盘突出症、腰背筋膜炎、坐骨神经痛、梨状肌综合症、臀上皮神经炎、腰椎管狭窄同时列为诊断？患者的主要功能障碍有哪些？治疗的重点应该是什么？这些是每个治疗师都必须面对和思考的问题。CT检查不等于临床诊断。已经研究表明有腰椎间盘突出的影像学表现的人群中，50%没有任何腰痛症状和病史。也就是说，影像学检查发现有腰椎间盘突出并不一定等于诊断腰椎间盘突出症。为此在疾病诊断和功能评定时需要注意找出起始和本质的问题。要特别注意腰痛的部位、性质、发作特征、发作诱因、缓解特征、疼痛与体位和活动关系、疼痛与天气和其他环境因素的关系、临床康复治疗的反应等。通过这些矛盾的分析，明确关键的矛盾，从而明确康复治疗的目标。要避免现象罗列、诊断堆砌。

4、抓主要矛盾 在一个矛盾体中，必然存在主要矛盾和次要矛盾。在康复临床中也存在主要矛盾和次要矛盾的关系。患者的病情而不相同，在疾病发展或康复治疗的不同阶段，主要矛盾（功能障碍）也发生变化，因此必须对患者进行个体化的分析，集中力量，坚决抓住主要矛盾；统筹兼顾，恰当处理次要矛盾。制定个体化的治疗方案，这是康复治疗的艺术体现。例如脑卒中患者普遍存在平衡功能障碍。平衡功能障碍受许多因素影响，包括：大脑、小脑、脊髓、本体感觉、肌力、骨关节、视觉以及心理等。在制定康复方案时，如果不对上述原因进行评估，并找出主要矛盾，而是简单地进行平衡训练，治疗效果就不可能理想。下面的分析思路可供参考：闭眼站立时平衡障碍重于睁眼，提示本体感觉障碍（通过视觉补偿本体感觉障碍），身体重心转移到非受累下肢时，平衡能力明显改善，提示患肢肌力或骨关节功能障碍为主，而如果平衡能力仍然明显异常，则提示大脑平衡中枢控制障碍；患者注意力分散时平衡状态改善，提示心理因素的影响。比较常见的治疗缺陷是简单地进行同样的平衡训练，而不是在患者训练时首先明确现阶段何种因素是影响平衡的主要矛盾，从而确定训练的重点。如果在现阶段肌肉力量不足是主要矛盾，治疗的重点就是肌力训练；如果大脑或小脑功能障碍为主，治疗的重点是大脑或小脑功能的针对性训练；如果骨关节功能障碍影响为主，那么首要的任务是解决骨关节问题。

5、促进矛盾转化和发展 主要矛盾和次要矛盾的关系是动态的。处于同一个体或关系中的矛盾双方依据内在和外在的条件变化而不断转化。次要矛盾随主要矛盾的变化而变化。抓住主要矛盾，次要矛盾就会迎刃而解。掌握矛盾的转化规律是正确处理矛盾的前提。康复医学的核心就是促进功能障碍向好的方向转化。在康复实践中要时刻记住当前的主要矛盾，并集中力量解决主要矛盾。同时要注意矛盾转化后新的主要矛盾和新的治疗对策。骨折后早期需要固定肢体，以免骨折断端移位。但是固定可导致骨关节和肌肉功能障碍。为此骨折早期康复就是强调肌肉静力性收缩、关节微动、适当的电刺激、以尽量减轻制动带来的不利影响。外科手术的进步使一些骨折不需要传统的石膏固定，而采用新型内固定或外固定支架，使得关节能够早期活动，保障患者的功能康复。而在骨折固定期结束之后，康复治疗的主要矛盾就由骨折端的稳定性和骨性愈合转化为肌肉和关节功能障碍。为此肌力训练、关节活动范围训练、关节松动技术等就成为主要的措施。

6、矛盾的内因与外因 矛盾变化的内因是指矛盾内部的影响因素，外因是指外部条件对矛盾转化的影响。内因是变化的前提，外因是变化的条件。康复临床上患者治疗的内因是患者参与康复训练的主观能动性，外因是康复治疗的环境（设备、设施、人员等）。患者是否可以积极地参加运动锻炼就是康复治疗效果的关键。例如神经瘫痪的患者进行肌力训练时如果注意力不集中，或者有抵触情绪，就不可能达到充分的训练量，也不能有效地产生超量恢复效应，因此临床效果肯定较差。许多患者本身功能足以参加一般的生活自理活动和家务活动。但是如果患者不积极参加功能训练，就很可能是生活依赖者。这就是物质可以转变为精神，精神也可以转化为物质的道理。

三、量变质变规律

1、定义 量变质变规律是从外部变化形式上揭示出变化规律。量变是变化过程，是形式上的变化；质变是变化的结果，是本质上的变化。量是表象，形式，可以从外部看到。而质是内部素质，可以过外部进行分析。量变和质变是一个过程的两个阶段，量变处在变化过程中，质变则是变化的终结。因此，量变过程中没有质变，质变出现时量变已经停止，因此质变中没有量变。从量变开始，到质变终结，量变引起质变，这就是量变质变规律的全部内涵。康复治疗的基本原则“循序渐进、持之以恒”就是这个规律的体现。

2、循序渐进原则-量变到质变。治疗量必须由小到大，治疗强度由弱到强，治疗时间由短到长，这就是“循序渐进”。功能恢复逐步发展，到一定阶段产生质的飞跃。例如肌力从0级到2级的过程是量的积累，并不具备实在的功能价值。肌力从2级到3级是质的飞跃，意味着患者可以独立使用该肌肉进行功能动作，这就是量变到质变的过程。实现质的飞跃需要量的积累，量的积累是为了实现质的飞跃。在治疗过程中的功能进步往往出现阶段性“平坡”，即经过显著的进步之后，会有一阶段“停滞”现象，这是必然的。世界任何事物的发展都不可能直线上升。这种由快到慢正是下一阶段迅速发展的蓄积过程。这些发展过程的辨证关系对于我们理解康复治疗过程有重要意义。例如肌力从0级到2级的过程是量的积累，并不具备实在的功能价值。肌力从2级到3级是质的飞跃，意味着患者可以独立使用该肌肉进行功能动作，这就是量变到质变的过程。肌力0~1级时主要矛盾是肌纤维收缩不能引起关节活动，功能性电刺激可以是肌力训练的主要手段，当肌力逐步恢复到2级时，主要矛盾转化为肌力不足以对抗地心引力，因此助力运动成为主要手段，功能性电刺激退让为辅助手段；而肌力达到3级之后，主要矛盾则转变为不能对抗附加的阻力，抗阻训练成为主要手段，不再需要功能性电刺激。实现质的飞跃需要量的积累，量的积累是为了实现质的飞跃。

3、近期目标和远期目标 康复的远期目标（出院目标）是患者功能康复中质的转变。而近期目标（阶段目标）则是量的积累。出院目标是通过许多阶段目标的实现而最终达到。当然许多患者还需要设立中期目标。这些目标可以看作为微小的质的飞跃。这就是量变和质变的临床关系。近期目标一般设定为一周。通常的原则是每周的功能进步争取达到5%。例如一位L3~4完全性脊髓损伤4个月的患者远期目标通常是扶拐和矫形器步行，生活完全自理。中期目标可能是：逐步恢复坐和站的能力。近期目标（1周）要考虑的是逐步进行坐和站立床训练。

四、否定之否定规律

1、定义 否定之否定规律的实质包含矛盾运动过程和运动结果两部分，运动过程是自我否定或相互斗争，运动结果是矛盾由对立转化为同一，从而形成一个新的范畴，即从一种形式转化为另一种形式。因此否定之否定规律具有两个层次的否定，一个层次表现在矛盾运动过程中，一个层次表现在运动结果上。简言之，否定之否定规律是指“两个相互矛盾方面的共存、斗争以及融合成一个新范畴，就是辩证运动的实质”（马克思）。对立统一规律把握具体矛盾双方运动的特点，否定之否定规律把握本质矛盾自身运动的特点，从内部特点上揭示出运动规律。

2、表现形式 量变质变规律体现在事物的发展过程中不是直线式上升，而是表现为螺旋式上升和波浪式前进。20世纪60年代到90年代初，神经康复的研究发现单一痉挛肌力量训练可加重痉挛模式，因此提出痉挛肌禁止力量训练，加强运动控制训练的理念。这一理念在当时对于恢复正常中枢神经控制模式起了积极的作用。但是近年来的研究提示痉挛肌本身的肌力也减弱，针对痉挛肌的抗阻训练有助于提高肢体的活动能力。这是对过去观念的否定，是向新阶段发展的过程，而不是简单地复旧。因为现在采用的抗阻训练不是过去单纯的力量训练，而是采用闭链运动的原理，发展多肌群协同运动；所追求的目标也不是单纯的肌力提高，而是实际活动能力提高。脑卒中早期的肌肉瘫痪一般是迟缓型，此时需要针对最容易出现肌力的肌肉进行易化训练，以诱发早期肌肉活动。随着时间的推移，大多数患者肌肉张力逐步增高，这些肌肉张力增高到一定程度就是所谓的痉挛。在痉挛出现之前需要将治疗的侧重点转移到痉挛肌的抑制性训练。治疗重点转移的时机和方法是脑卒中运动训练的关键。

3、持之以恒原则 运动疗法重要的理论基础之一是超量恢复原理，而超量恢复需要时间积累。为此康复治疗的过程需要较长的时间。一般情况下，运动训练导致的身体功能适应性改变需要2~4周时间，而运动疗法的所有效应在停止治疗后若干星期将消失殆尽。因此运动锻炼一旦开始，就应该终生保持。“三天打鱼，两天晒网”和“功成名就，马放南山”是最常见的锻炼误区之一。所有的康复治疗师都必须高度重视避免陷入这样的误区。也要教育患者坚持锻炼的道理。

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