10 分钟掌握 5 类儿童病毒性肺炎的鉴别要点

                                                                                                   

众所周知，在儿童社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）中居首位的病原体是病毒，这一点也是儿童与成人 CAP 特征的主要区别之一。

虽然目前 CAP 的病原学诊断对很多基层医院仍有一定困难，但是依据流行病学资料及患儿年龄、病史、临床表现、体征、相关实验室检查与影像学表现等，仍然能够获得足够的具有重要提示意义的信息，从而为抗感染用药的经验治疗提供重要参考。

因此，从病原学角度对儿童 CAP 进行分类与鉴别诊断将更有利于指导临床治疗。本文就儿童 CAP 的常见病原学分类及其鉴别诊断进行总结归纳（病毒性肺炎篇）。
1呼吸道合胞病毒肺炎（respiratory syncytial virus pneumonia）
冬春季节好发，多见于 2 岁以内婴幼儿，尤其好发于 2~6 月龄婴儿，在儿童病毒性肺炎中发病率占首位，传染性强，国内 70、80、90 年代曾有多次较大规模流行的报道，既往所谓流行性喘憋性肺炎，其病原学检测结果大多证实为 RSV。
由于该病毒胎传抗体不能有效预防感染，故本病新生儿期即可发病，流行季节需注意小婴儿甚至新生儿感染，临床表现为典型毛细支气管炎症状，具体可参考《一文掌握毛细支气管炎的鉴别诊断》。
鉴别要点：
好发于冬春季节， 2~6 月龄婴儿多见，常有喘憋症状，肺部听诊闻及呼气相哮鸣音伴有细湿啰音甚至捻发音。由于本病潜伏期短，发病进展很快，因此血清抗体检测的临床意义不大，建议对于疑似病例尽早采集鼻咽拭子或呼吸道分泌物进行核酸检测。
特别提醒：
1. 如能顺利渡过喘憋高峰期，绝大部分患儿预后较好；
2. 高危险患儿病死率明显升高，需特别关注。因此，需注意高危患儿的筛查：发病年龄小于 3 个月，早产、低体重出生、先天性心脏病、慢性肺部疾病、新生儿期使用呼吸机、免疫缺陷等。
在 CAP 病原学中的地位：
是当前毛细支气管炎或支气管肺炎的首要病原体，也是儿童 CAP 的首要病原。
2腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia）
ADV 肺炎好发于冬春季节，6~24 月龄高发，曾是我国儿童患病率与病死率最高的病毒性肺炎，也是 20 世纪 70 年代以前病毒性肺炎的首要病因（目前已被 RSV 肺炎取代）。
临床特征表现为：
1. 起病急骤、高热持续不退：体温 39℃ 以上，呈稽留热或弛张热，半数以上患儿最高体温可达 40℃ 以上，发热可持续 7～10 天甚至更长时间。
2. 中毒症状重：面色苍白或发灰，精神萎靡，嗜睡与烦躁交替。
3. 呼吸道症状重：频繁剧烈咳嗽，可有喘憋、发绀、呼吸困难。
4. 肺外症状：可出现消化系统症状及肝脏损害，可以出现心肌炎表现，也可因脑水肿嗜睡、昏迷及惊厥等。
5. 体征：肺部啰音出现迟，当肺部病灶融合时也可出现实变体征；可出现肝脾肿大及皮疹，重症病例呈现心肌炎或心力衰竭表现。
6. 肺部 X 线表现：胸片改变早于肺部啰音出现；容易出现大片状影及融合病灶；病灶吸收缓慢。
鉴别要点：
好发于冬春季节，6～24 月龄婴幼儿多见，疾病急骤、持续高热不退、中毒症状重、肺部体征（湿性啰音）出现迟而胸片改变出现早，容易出现重症肺炎与肺部并发症及心肌炎、多脏器功能衰竭。
特别提醒：
1. 因腺病毒感染引起的强烈炎症反应与组织坏死，所以常见血常规白细胞总数、中性粒细胞及 CRP 明显升高，同时 ADV 肺炎也容易继发细菌感染，所以临床对于白细胞及 CRP 变化需要有正确认识；
2. 在婴幼儿重症肺炎病例中，ADV 目前仍然是重要病原体之一；
3. 部分患儿早期可有咽-结合膜热表现及扁桃体表面灰白色点状分泌物，具有重要提示诊断意义。
在 CAP 病原学中的地位：
病原学地位处于 RSV、PIV（副流感病毒）之后，但是婴幼儿重症肺炎的重要病原之一。
3流感病毒肺炎（influenza virus pneumonia）
多见于 6～24 月龄婴幼儿，在流感流行季节多发，多见于重症流感病例。其临床表现往往在流感症状基础上出现肺炎的证据。
临床特征包括：
1. 起病急、高热不退，流感样症状突出；
2. 呼吸道症状显著，听诊闻及湿性啰音；
3. 可伴有肺外症状，如呕吐、腹泻，心肌损害、中枢神经系统损害、肝脏损害、肌肉损害等；
4. 血常规白细胞一般正常甚至明显减低；
5. 胸片可见斑片状影甚至大片状实变。
鉴别要点：
流感流行季节，流感样症状基础上出现肺炎表现，可有肺外损害的表现，患儿多有接触史。胸片可见斑片状影甚至大片状实变。鼻咽部分泌物核酸检测可确诊。
特别提醒：
1. 流感季节性显著：我国北方冬季高发，南方春季高发，中部地区呈双峰周期即每年 1～2 月份与 6～8 月份高发（具体可参考国家流感中心网站），因此流感病毒肺炎主要发生在流行季节。
2. 对于确诊病例或疑似流感病例 48 小时内服用奥司他韦可明显减轻症状并缩短病程，因此，可显著减少严重并发症及肺炎的发生率。
3. 由于耐药率不断增高，不建议使用金刚烷胺或者金刚乙胺以及含有金刚烷胺或金刚乙胺的感冒药。提倡进行鼻咽拭子的抗原筛查或者核酸检测，应当依据当地的流行病学资料结合病原学检测结果合理使用抗流感病毒药物，避免无指征过度使用抗流感病毒药物诱发耐药。
在 CAP 病原学中的地位：
在流感流行季节，肺炎患儿中的流感病毒感染不容忽视，可能被严重低估。

4副流感病毒与鼻病毒肺炎（parainfluenza virus pneumonia）
PIV 肺炎发病率仅次于 RSV 肺炎，呈常年散发，春夏季节多见，婴幼儿多见，尤其好发于 1 岁以内婴儿，但其临床表现不具特异性，可表现为毛细支气管炎或支气管肺炎，其病毒毒力较轻，感染中毒症状不重，胸片呈现支气管肺炎影像表现，预后一般较好。
鼻病毒肺炎的发病率及临床特征与 PIV 肺炎类似，临床表现不具特异性，危害相对较小，但却非常常见。
鉴别要点：
常年散发，春夏季多见，好发于 1 岁以内婴儿，表现为毛细支气管炎或支气管肺炎，感染中毒症状不重，血清抗体或鼻咽部分泌物核酸检测可确诊。
在 CAP 病原学中的地位：
二者病原学地位仅次于 RSV。

5其他病毒性肺炎
人类偏肺病毒肺炎：
实际临床发病率并不低，近年对其认识加深，其流行病学与临床特征与 RSV 肺炎相似，多见于 2 岁以内患儿，冬春季节多见，发生重症肺炎的病例相对少见。
巨细胞病毒肺炎：
相对少见，一般多见于小婴儿，尤其 3 月龄以内婴儿，临床症状不具特异性，肺炎症状往往被其它严重的全身症状掩盖，肺部体征常不明显。
但胸片表现为明显的间质性肺炎，呈网格状改变，可有支气管周围浸润伴肺气肿与结节性浸润，重症病例可见融合病灶，肺外症状常重于肺炎症状， RT-PCR 血清病毒载量及血清抗体检测有助诊断。
麻疹病毒肺炎：
由于近年部分地区麻疹发病率有回升趋势，并且有部分区域内的流行趋势，故麻疹病毒肺炎也需引起重视。
关注与重视新发的病毒肺炎：
从 2003 年的 SARS（急性呼吸窘迫综合征）到 2009 年的 H1N1 甲型流感病毒肺炎，2012 年的 MERS（中东呼吸综合症），2013 年的 H7N9 禽流感病毒肺炎，2019 年的新型冠状病毒肺炎，以及其他因基因重排而产生的新型病毒（如新产生的流感与禽流感病毒）导致的肺炎都给我们以极大的启示——临床在工作中需要重视与关注不明原因肺炎、新发肺炎的发生。

参考文献

[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组与编辑委员会中华儿科杂志, 儿童社区获得性肺炎管理指南 (2013 修订)(上). 中华儿科杂志, 2013. 51(10): 第 745-752 页.

[2] 中华医学会儿科学分会呼吸学组与编辑委员会中华儿科杂志, 儿童社区获得性肺炎管理指南 (2013 修订)(下). 中华儿科杂志, 2013. 51(11): 第 856-862 页.

[3] Bradley, J.S., et al., Executive summary: the management of community-acquired pneumonia in infants and  children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2011. 53(7): p. 617-30.

[4] Ralston, S.L., A.S. Lieberthal and H.C. Meissner, Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134(5):e1474-e1502. Pediatrics, 2015. 136(4): p. 782.

[5] 袁壮等, 50 年来小儿肺炎诊治策略的变迁. 中国实用儿科杂志, 2006. 21(12): 第 881-908 页.

[6] 中华医学会儿科学分会呼吸学组与编辑委员会中华实用儿科临床杂志, 儿童流感诊断与治疗专家共识 (2015 年版). 中华实用儿科临床杂志, 2015. 30(17): 第 1296-1303 页.

[7] 王卫平，毛萌，李廷玉等. 儿科学 [M]. 第 8 版. 北京: 人民卫生出版社,2013.384-385.

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题图来源：站酷海洛
原文来源：儿科时间

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