美宝湿润烧伤膏对糖尿病下肢溃疡创面愈合的影响

美宝湿润烧伤膏对糖尿病下肢溃疡创面愈合的影响

崔世涛、徐兵、葛奎 同济大学附属上海第十人民医院急诊科

       近年来，随着人民生活水平的提高，老龄化社会的到来，糖尿病的发病率正在逐年上升。研究推测，到2010年全世界将有2.16亿糖尿病患者，2025年将达到3亿[1]。付小兵对1995年～1996年间国内15家医院的3万外科住院病人调查表明创面难愈的发生率约为1.63％，其中糖尿病溃疡则占4.9％[2]。糖尿病患者四肢（尤其是下肢）坏疽和溃疡的发生率约一百倍于非糖尿病患者，在病程较长的病人中，下肢溃疡和坏疽的发生率猛增。资料显示，每位糖尿病患者在其生命周期中发生溃疡的比例为15%；糖尿病下肢溃疡一旦发生，往往发展迅速，经久不愈，重者（5%～10％）需要截肢治疗，有很高的致残率和死亡率。因此，糖尿病合并难愈创面的治疗已成为个人、家庭和政府的沉重经济负担，其发生率和社会危害性，已成为现代社会必须面对的重要问题。糖尿病创面难愈，是临床治疗和研究的难点，我国已将其列为“973”重点攻关项目进行研究。寻找有效的糖尿病创面处理办法也是临床医师迫切需要。笔者自2004年11月～2007年6月，参照有关文献[3、41，采用美宝湿润烧伤膏(MEBO)治愈了30例糖尿病下肢溃疡创面，并同庆大霉素治疗的30例进行疗效比较，从中发现了美宝湿润烧伤膏对糖尿病难愈创面修复的有益作用。报道如下：

一、资料与方法
1、一般资料：我们将3年内收治的60例糖尿病下肢溃疡患者纳入本研究。60例中男性36例，女性24例，年龄60岁～80岁，平均70岁，都具有多饮、多尿、多食、乏力等症状，多次空腹血糖浓度检查均大于7.8mmol /L,符合Ⅱ型糖尿病诊断。下肢溃疡病史1个月～26个月。其中急性溃疡15个，慢性溃疡45个，后者均在他院接受过治疗。病变在足趾部位者36例，足跟与足跖部各9例，胫前6例。足部溃疡均为慢性病变深度已达脂肪层，创面缺乏肉芽组织，干燥、渗液少。溃疡面积最小2.0 cm×1cm,最大2.2 cm×5.0cm，足部溃疡四周有厚而硬的胼胝样组织环绕，6例胫前溃疡有5例为外伤引起，其面积均小于2.Ocm ×3.5cm，周围皮肤红肿痒痛明显。用随机分组方法分成了观察组和对照组（各30例），两组病人年龄、性别、糖尿病分期及溃疡面积经统计学处理，差别无显著性意义（p＞0.05）
2、原发病治疗：除加强饮食治疗外，都采用药物降糖治疗。为避免老年患者发生低血糖或乳酸血症，在饮食控制治疗的同时给予阿卡波糖治疗。定时测定血糖浓度，根据血糖浓度调整治疗方案。原发病的理想治疗效果为血糖浓度不超过8.3mmol/L。
3、局部治疗：用1%碘伏消毒创面及周围皮肤，以无菌生理盐水清洗创面，坏死组织用无菌镊子或剪刀清除，再用无菌生理盐水或3%过氧化氢液清洗。观察组创伤局部均匀外涂碘伏，1分钟～2分钟后使碘伏浸入组织，再用无菌棉棒将烧伤湿润膏（汕头市美宝制药有限公司生产，国药准字：Z20000004）涂于溃疡面，拭平，保持1.5mm～2.Omm厚，药膏表面覆盖无菌纱布包扎，抬高患肢，每日换药一次。待坏死组织开始液化时改为湿润暴露疗法，用药厚度l.Omm，每日换药2次，每次换药时及时清除液化坏死组织。对照组以16万单位庆大霉素浸湿的无菌纱布敷于创面，用敷料包扎1次/天。换药时，两组均应将创面的液化物或坏死组织清除干净，直至肉芽生长最终达到完全上皮化为止。
4、效果评定：创面愈合率的测算，用透明方格纸画创面形状的方法，采用Adobe photoshop 7.0和Osiris软件进行面积计算。以伤治疗前创面面积为初始面积，以研究结束时面积为时相点创面面积。创面愈合率计算公式：愈合面积＝初始面积－时相点创面面积；创面愈合率＝(愈合面积／烫伤面积)×100％。治愈+显效+有效=总有效。治愈：创面完全上皮化，无渗液；显效：创面愈合率大于80%，无分泌物，肉芽组织生长明显，新鲜易出血；有效：创面缩小但未达到80%，渗出液减少，肉芽组织增生，不新鲜或苍白；无效：创面无变化或扩大，创面不新鲜。
5、统计学处理：

数据均以 ±s表示，采用spssll.0 统计软件进行t检验和卡方检验以及计数资料的相关性分析，p＜0.05，差异有统计学意义。

二、疗效观察
       6例胫前溃疡均于4周内愈合，其愈合过程与深Ⅱ度烧伤创面相似，愈合后的局部皮肤平复。足趾与足跟部的慢性溃疡愈合时间最短35天，最长2个月。根据临床观察将这类创面的愈合过程分为坏死组织液化排除、脂蛋白透明膜形成和再生愈合三个阶段[5]。坏死组织液化排除阶段时间长短与原发病和溃疡创面坏死程度有关，但都能在治疗3天～4天开始液化，2周～4周内液化排除完成脂蛋白透明膜形成阶段与坏死组织液化排除阶段为相互街接的两个阶段，即脂蛋白透明膜是在坏死组织液化排除过程中逐渐形成的，坏死组织液化排除结束之时脂蛋白透明膜完全形成。脂蛋白透明膜一旦形成，创面再生修复速度加快，肉眼下能见到点片状皮钉或皮岛扩展生长；随着MEBO的用药治疗，环绕于创面周围的胼胝样组织逐渐脱落，出现新生皮肤并向心生长，最终修复创面，均为自行愈合。

两组治疗效果比较

组别	例数	治愈	显效	有效	无效	总有效数	平均愈合时间（d）
对照组	30	9	12	6	3	27	47.30±20.40
实验组	30	27	2	1	0	30	25.00±10.50

注：率的比较采用行×列表资料X2检验，有效率和治愈率的X2值分别为22.71与20.07，均大于X20.05=12.84，故p＜0.05；平均愈合时间比较采用t检验，t=5.32, p＜0.01

讨论
    糖尿病是一种以慢性高血糖为特征的疾病，易发生创面愈合延迟等诸多慢性并发症，大部分的糖尿病创面常可导致截肢，是糖尿病患者致残和死亡的主要原因之一。毫无疑问，作为糖尿病最显著特征的高血糖状态与创面难愈间存在直接或间接的联系，严格的血糖控制可有效阻止糖尿病难愈创面的发生、发展。但是对许多患者而言，即使将血糖控制在正常水平范围内，创面愈合仍然十分缓慢。这种情况下，对糖尿病难愈创面的发病机制进行深入研究，找寻改善糖尿病创面愈合的新的防治方法显得十分有意义。糖尿病性溃疡以往多采用外科换药方法治疗，但效果多不理想。本研究显示：有效血糖的控制的前提下，MEBO可显著促进糖尿病溃疡愈合。
       MEBO是一种由多种化合物组成的治疗烧伤的特殊药物，其主要成分为β- 谷甾醇、黄柏内脂、蜂蜡及植物油等，具有溶点低、表面活性高、吸附力强的特点。MEBO的有效成分亚油酸是必需的脂肪酸，是构成细胞生物膜不可缺少的组成部分，也是创面组织损伤后细胞修复的必需物质，应用MEBO能增加炎性创面局部营养，为创面细胞修复提供了必要的营养基质。糖尿病属于神经营养和代谢性疾病。本研究中溃疡创面大多发生在趾、踝、跟部，说明其发病因素与外周血管性病变和外周神经营养状况关系密切。
       糖尿病创面局部治疗的关键措施是及时去除坏死组织，因为慢性溃疡表面常常变干枯而不易清除。手术去除坏死组织必定要损伤部分健康组织，尤其是采用含有肾上腺素类药物的麻醉制剂时，组织缺血加重。MEBO为框架软膏剂型，具有油性湿润的特性，留置时间长，并可保持创面的湿润，能使坏死组织发生酶解、酸败，通过“自动引流”作用排出创面分泌物，有利坏死组织的清除。同时也为干细胞原位培植创造了一个湿润的生理环境，使休眠状态的表皮干细胞被激活、再生，并可防止疲痕形成及粘连发生，坏死组织液化排除时间较一般溃疡偏长。在创面开始修复之前可实行短时间的包扎疗法。每次用药量相对地多些，厚度可超过1.5mm，待坏死组织开始液化排除时，改用湿润暴露疗法，同时减少每次药膏用量和增加用药次数。湿润暴露疗法治疗的糖尿病性皮肤溃疡创面变化特点是：坏死组织液化排除过程，伴有脂蛋白透明膜的形成。脂蛋白透明膜一旦形成，说明溃疡修复已经开始。要特别注意保护好透明膜的完整性，以保证溃疡的修复过程始终在脂蛋白透明膜下进行。当皮肤基底组织形成后，脂蛋白透明膜会自动消失，本组病例溃疡面积虽然不大但深达脂肪层，病史多偏长，能够实现再生修复的可能机制：一是靠着创面基底部细胞的再生；二是创周新生皮肤向心生长。
       表面活性物质是由亲水性基团和亲油性非极性基团构成，MEBO表面活性高具有增溶作用［6］，药膏的两态变化有效隔离创面，从而起到了抗感染的作用：减少细菌感染机会，使细菌失去嗜活组织的能力，从而有效降低细菌量和抑制细菌生长，具有阻菌、抑菌、排菌的作用。药膏的有效隔离创面还能维持酶的活性，减少和阻止不饱和脂肪酸及维生素C的氧化，以及防止过氧化物的形成，从而保护了细胞膜及脂肪不受氧化破坏，对维持组织的正常新陈代谢具有一定的作用［7］。糖尿病体内过度的氧化应激可导致组织损害，糖尿病氧化应激增强可能与过渡金属离子和/或葡萄糖等易于氧化分解产生H2O2和自由基物质的浓度增加有关[8、9]。
药膏的有效隔离创面还避免外在因素对外露神经末梢的刺激，从而产生止痛效果。MEBO减轻疼痛的机理除了与药层隔绝了异物对创面的刺激有关，还与：①MEBO所含β—谷甾醇等成份可有效减轻炎症反应；②药物本身无刺激性；③药物改善了局部微循环功能，增加局部血流量，促进局部的新陈代谢，减轻了溃疡面组织缺血、缺氧、水肿对末梢神经造成的刺激有关。
因此认为，小面积的糖尿病性皮肤溃疡，采用MEBO治疗可自行愈合，MEBO具有显著促进糖尿病创面愈合的作用。

参考文献
1. Zimmet P, Alberti KG, Shaw J. Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature. 2001 Dec 13;414(6865):782-7.
2. Fu X, Wang Z, Sheng Z. Advances in wound healing research in China: from antiquity to the present. Wound Repair Regen. 2001 Jan-Feb;9(1):2-10.
3. 徐荣祥.烧伤创疡医学总论(一)[J].中国烧伤创疡杂志， 1989,(I ):1
4. 王继桓，等.MEBT治疗慢性顽固性皮肤溃疡168例 [J] .中国烧伤创疡杂志，1998,( 4):3 6.
5. 张杰，等. 糖尿病性皮肤溃疡再生修复的治疗观察 [J] .中国烧伤创疡杂志，2003,(15) 2: 158.
6. 徐荣祥" 再生医学的研究创立与展望［j］" 中国烧伤创疡杂志，2002，14（2）：122—130。
7. 胡金霞，，等. MEBO治疗下肢血管性溃疡的药理学作用 [J] .中国烧伤创疡杂志，2005,(17) 1: 49
8. Wolff SP, Jiang ZY, Hunt JV. Protein glycation and oxidative stress in diabetes mellitus and ageing. Free Radic Biol Med. 1991;10(5):339-52.
9. Hunt JV, Wolff SP. Oxidative glycation and free radical production: a causal mechanism of diabetic complications. Free Radic Res Commun. 1991;12-13 Pt 1:115-23.