康复评估之膝关节检查

康复评估之膝关节检查

康复评估之膝关节检查

　　膝关节是人体关节软骨面最大和滑膜最多的关节，关节内部结构也是最为复杂的，周围滑囊很多，前有髌骨，内有半月板和前后交叉韧带。膝关节的运动远非是一个单一绞链式的运动。因此，膝关节的损伤和疾病发病率是比较高的。

　　然而，膝关节疾病的检查和诊断又较为复杂，有时候很难从一般临床检查明确诊断，因此，除临床检查外，还需要结合X线、CT、膝关节关节镜等特殊辅助检查和实验室检查，甚至最终要依靠病理学检查的结果，但是全面地掌握病史细致地、系统的物理检查仍不失为诊断膝部损伤和疾病的主要手段。

　　运动检查

　　膝关节的运动主要有屈曲、伸直、内外旋的前后滑动及髌骨活动的检查。检查的内容分主动运动和被动运动。检查的目的是了解关节活动情况及肌力。

　　1．屈曲 膝关节的屈曲运动主要由大腿后外侧的股二头肌和大腿后内侧的半腱肌、半膜肌完成，小腿后侧的腓肠肌也参与此运动。检查时让患者俯卧，两腿并拢，检查者用一手按压住大腿下部，另一手扶住足部，嘱患者做屈膝动作，观察其运动情况。测肌力时，检查者用扶足部的手对屈膝运动施加阻力，以测量其肌力的大小。膝关节正常时屈曲可达145度。

　　2．伸直 膝关节的伸直运动主要是由大腿前侧的股四头肌来完成的。检查时患者坐于检查床边，双小腿自然下垂，嘱患者主动伸直膝关节，观察其运动状况。正常时膝关节伸直为0度，青少年及女性可有5~10度过伸。髌骨缺如和髌骨骨折分离移位明显而纤维连接者，患膝常有最后10~15度不能伸直。若测肌力，于患者伸膝时，检查者用手给小腿施加阻力。

　　3．内、外旋 膝关节完全伸直后没有侧屈和内、外旋转运动。当膝关节屈曲90度时，内外旋转运动可达10~20度。主要是半腱肌、半膜肌和股二头肌交替收缩运动的结果。

　　特殊检查

　　特殊检查有很多种，但各有不同的择重点。有重点检查半月板的，有检查韧带的，有检查髌骨的等。

　　1．检查半月板的特殊试验

　　（1）回旋挤压试验：又称麦克马瑞（Mc Murray）试验、又称半月板弹响试验、回旋研磨试验。本试验是利用膝关节面的旋转和相互研磨动作来检查半月板是否有损伤。本法有两个动作，每个动作包括三种力量。操作方法是：嘱患者仰卧，先使膝关节最大屈曲，左手固定膝关节，右手握足踝上较细部，尽量用力使胫骨长轴外旋，左手在腓侧推挤使膝关节外翻，在此外旋外翻力量继续作用的同时，慢慢伸直膝关节。如果内侧有音响和疼痛，则证明内侧半月板有破裂。按上述原理作反方向动作，在膝关节内旋内翻的同时伸直膝关节，如果有音响和疼痛，则证明外侧半月板有破裂。以上是有关书籍中述及的说明。实际临床应用的体会与此说明并不完全相同。其疼痛和音响的位置与上述相反。小腿内旋内翻伸直时往往是内侧疼痛，反之外侧半月板疼痛。但也有时不管向内或向外，只要关节面有研磨和旋转，其疼痛始终固定于一侧膝关节间隙。本教材的作法是内旋外翻伸直，膝关节外侧有弹响和疼痛为外侧半月板有损伤。反之则内侧半月板有损伤。

　　膝关节极度屈曲时发生弹响可考虑后角破裂，屈曲至90度时发生弹响，则为半月板中央破裂，至于前角破裂，原则上应在膝关节伸直位时发生弹响，但麦克马瑞（Mc Murray）认为本试验只能测知后角与中央部破裂，对前角不能测定。

　　检查时应注意鉴别髌骨摩擦或肌腱弹拨所发出的响声。在外伤的早期，至少三周内作此试验没有意义，因为膝关节伤后周围软组织损伤尚未修复，此时作此试验，不管有无半月板损伤，只要膝关节有屈伸和旋转就会产生疼痛。因此，伤后早期作此试验，即使是阳性，也很难肯定就是半月板损伤。

（2）研磨挤压试验：又称阿普莱（Apley）试验、膝关节旋转提拉或旋转挤压试验。患者俯卧，检查者将膝部放于病人大腿的后侧，两手握持患肢足部，向上提拉膝关节，并向内侧或外侧旋转，如发生疼痛，表示韧带损伤；反之，双手握持患肢足部向下挤压膝关节，再向外侧或内侧旋转，同时屈到最大限度再伸直膝关节，如发生疼痛，则表明内侧或外侧半月板有破裂，并依疼痛发生时膝关节角度来判定半月板破裂的部位，屈曲最大限度时疼痛，应疑为后角破裂，90度时为中央破裂，伸直时为前角破裂。

　　（3）下蹲试验：又称鸭式摇摆试验。让病人站立，然后作下蹲动作，使膝关节极度屈曲，同时令患者前后左右摇摆，挤压半月板后角，如有后角撕裂，即可引起膝关节疼痛和不能完全屈膝或关节后部有尖细响声和不适感。

　　（4）弹跳征：患者仰卧，在主动伸屈膝关节时，膝关节发生弹跳，小腿颤动并出现较大的响声，有时伴有疼痛，此为盘状软骨的重要体征。

　　（5）膝关节过伸试验：又称琼斯（Jones）征。患者仰卧，检查者一手固定膝部，另一手握住小腿下部向上提，将膝关节过度伸展，使半月板前角受到挤压，如有疼痛可能为半月板前角损伤或肥厚的髌下脂肪垫受挤压所致。

　　（6）夫欧契（Fouche）试验：病人仰卧，患侧髋、膝关节完全屈曲，检查者一手放在膝关节间隙处作触诊，另一手握住足跟，然后作大幅度环转运动。内旋环转运动试验内侧半月软骨；外旋环转运动试验外侧半月软骨；与此同时逐渐伸直膝关节至微屈曲位为止，如果到一定角度时触得粗响声，表示后角巨大破碎，低浊声提示为半月板边缘薄条撕裂。

　　（7）特纳（Turner）征：内侧半月板损伤刺激隐神经的皮下支，在关节内侧产生感觉过敏或痛觉减退区，有此症状则为阳性。

　　（8）凯洛格-斯皮德（Kellogg-Speed）试验：患者仰卧，检查者一手拇指压在膝关节内侧或外侧间隙（前角部位），另一手握住患肢小腿下部被动伸屈膝关节，如有固定压痛为阳性，可能有半月板损伤。

　　另外还有绞锁征，半月板重力试验，屈膝旋转试验又称梯布瑞尔-费舍（Timbrill-Fischer）试验等，都是检查膝关节半月板的。

　　2．检查髌骨的试验

　　（1）髌骨磨擦试验：又称索-霍（Soto-Hall）征。让病人自动伸屈膝关节，髌骨与股骨髁间凹部（髌股关节面）摩擦而发出摩擦音及疼痛，即为阳性。见于髌骨软化症。

　　（2）单腿半蹲试验：患肢单腿站立，逐渐下蹲时出现膝软、疼痛即为阳性。若髌下出现摩擦音亦为阳性。本试验主要用于检查髌骨软化症。

　　3．检查韧带的试验

　　（1）膝关节分离试验：又称侧方挤压试验、侧副韧带紧张试验、波勒（Bohler）征。用于检查侧副韧带是否损伤。

　　（2）抽屉试验：又称推拉试验、德韦尔（Drawer）试验。用于检查前后交叉韧带是否损伤。

　　4．其它

　　（1）布雷格加德（Braggard）征：患者半屈膝时，关节间隙有疼痛，旋转小腿时疼痛加重，即为阳性，表示膝关节有病变。

　　（2）克利门（Cleeman）征：股骨骨折重叠时，在髌骨前上方有皱襞。