脊髓损伤患者的感知认知障碍及康复

脊髓损伤患者中感知认知障碍的发生率在10%~60%。其主要病因是合并闭合性脑损伤。对感知认知障碍的评估和治疗往往被忽视，然而对于患者的康复至关重要。

一、定义及原则

１、定义：感知（perception）是大脑将感觉信息综合为有含义认识的能力，认知（cognition）是指大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力（图1）。由于感知、认知障碍是发生于大脑水平的障碍，因此诊断感知、认知障碍必须以所有感官功能正常为前提。

感知过程 认知过程

外界事物/事件 视、听、触 处理

综合 储存 使用 机体反应

回忆

图1 感知、认知的基本过程示意图

2、左右大脑半球的功能和功能障碍表现不同，充分理解这些差异有助于对患者的障碍进行正确的解释和判断（表7）。

表7 左右大脑半球正常功能和功能障碍比较

左大脑

右大脑

正常功能

主管语言

主视觉-空间性工作,辨脸

分析者, 将总体分解为细节

合成者, 将细节综合为总体

将资料按概念组织分类

将资料按结构组织分类

根据推理得出细节

根据直觉得出想象

言语记忆

图像记忆

功能障碍

失语症aphasia

语调缺失aprosodia

反应夸张

反应淡漠

处理听觉信息困难

处理视觉信息困难

多使用非语言性提示

多使用语言性提示

3、评估原则

（1）注意评估的时间。在损伤后早期，感知认知、行为及身体三个方面的功能紧密相关，互相影响，难以区分。随着患者逐渐恢复，这三种功能才可以明确区分鉴定。所以损伤后过早进行认知评定会掺杂有行为及体能因素，影响评定准确性。

（2）注意患者的年龄、原先的教育程度、工作类型、业余兴趣、生活习惯等。

（3）注意评估的环境和患者的主动性，注意排除感官障碍。

4、治疗原则

（1）活动必须针对功能缺陷

（2）训练难度必须循序渐进，不可超过患者的能力

（3）治疗过程必须可以定量

（4）患者应该立即得到反馈

（5）活动不应该使患者产生过多的失误而使其无所适从

5、治疗形式

（1）代偿－通过某一方法补偿缺陷，例如采用日历代偿记忆障碍

（2）替代－通过某一方法代替原先的方法，例如采用口头指令代替书面指令

（3）再训练－重组／改善缺陷，反复训练，恢复功能

活动类型可以采用作业治疗，包括ＡＤＬ活动、游艺活动、计算机活动等。方式可以采用小组活动或个别训练。

二、感知障碍及训练

感知障碍和针对性训练主要分为以下8类：

1、躯体认识(body scheme)

对身体部位、位置、各部位相邻关系以及和周围物体关系的认识。多见于左大脑损害者。可以造成各种失能症等（agnosia, apraxia)。

（1）左右失辩(right/left discrimination)：不能辨别左右，可造成穿戴失能和辨向失能，一般同时合并失语症。左大脑损害者往往由于言语障碍，无言语障碍者发生此类情况往往由于概念障碍所致。右大脑损害者多由于视觉空间障碍(visuospatial deficit)，可以对其它人的部位鉴定发生困难。评估时主要采用身体部位鉴别，要注意对患者周围人体的鉴别。治疗：增加障碍侧的注意力和训练，必要时可以用颜色或其它方式代偿。

（2）躯体部位失辩：不能辨认自己或他人的身体部位，在治疗师要求患者配合动作时往往造成反应错误。治疗：训练身体映像认识(awareness of body image)，空间感知(space perception)和单侧忽视。

（3）手指失认(finger agnosia)：不能鉴定自己的手指，多合并于言语障碍或精神障碍。患者往往难以进行精细动作。治疗：增加手指皮肤刺激（压力，接触不同类型物体），时间不少于2 min。

（4）病觉缺乏(anosognosia)：不能意识到偏瘫的存在，常见于右大脑损害者。可以造成功能活动的不安全或不能训练代偿技术。治疗：以教育为主。

2、单侧忽视(unilateral neglect)：可为局部或一侧肢体的注意力、空间忽视或单侧空间失能(unilateral spatial agnosia)。最常见于右大脑损害，在左大脑损害者也可发生，但程度较轻。可以表现为剃须只剃一侧，阅读时只读半侧文字等。可以引起完成任务困难和活动不安全。评估可以采用Schenkenberg line bisection test或者字符辨认试验。治疗：教育性训练，神经学训练（刺激与反馈），环境适应性改造，治疗师或患者自己对患侧皮肤刺激，三种模式－扫描、躯体认识和大小估计、复合性视觉感知。评估方法可以作为训练方法。注意训练要循序渐进。可以采用标记方法代偿。

3、空间位置／空间关系(position in space/spatial relations)：缺乏上下概念(over/under, above/below)，有时与视觉空间失能相似。患者可以由于对距离估计错误而撞上某一物体，穿戴困难或定向困难。评估可以采用积木试验。治疗：针对特定的障碍训练。

4、地形定向(topographical orientation)：患者不能从某地到另一地方。可以与视觉定向障碍或记忆障碍所致。治疗：适应或代偿训练。

5、图象定向(figure-ground perception)：不能辨认前后景象（前景和背景）。例如不能辨别床单上的衣服或其它物体，不能从抽屉中的混杂物品中找出所需的物品等。治疗：适应或代偿训练。

6、建设失能(constructional apraxia)：建设性（程序性）活动障碍，难以模仿，作两维三维设计等，多见于右大脑损害。

（1）右大脑损害－绘制图形复杂化，但不能组织空间关系，空间定向差。多与视觉空间障碍有关。

（2）左大脑损害－绘制图形简单化，但能组织空间关系，空间定向较好。多与概念或执行障碍有关。

评估可以采用摹仿绘图试验或组装试验。治疗：教育（提示）、适应、代偿。

7、穿戴失能(dressing apraxia)：不能自己穿戴。和建设失能、单侧忽视以及躯体认识障碍有关。治疗：针对主要原因进行，加强实践操作训练。

8、目的失能(apraxia)不能进行有目的或有技巧性的活动，多见于左大脑损害者，可为双侧运动失能，包括理解性失能(ideomotor apraxia)和观念性失能(ideational apraxia)，常合并失语症(aphasia)。治疗：强调程序性活动训练。

三、认知障碍及训练

认知障碍及相应的训练主要分为以下4类：

1、注意力(attention)：注意力指专注于某一特定刺激的能力。注意力障碍者不能组合所得到的信息。注意力包括三个部分：警觉(vigilance)、分配(distribution)和选择(selection)。警觉指保持较长的注意时间（评估至少30秒），分配指处理注意力集中和分散程度的能力，选择指在多种信息中选择最关注的信息加以注意的能力。评估可以采用正数或倒数字母或数字（每秒一字）。随机数字或字母可以用以评估警觉。注意力障碍者难以学习、听从指导或参加集体活动。治疗：可以采用评估方式作为治疗，注意训练环境和患者的主动性。

2、定向(orientation)：对人、地、时间的辨别能力。右大脑损害者出现障碍者多见，但不包括失语症患者。评估可以采用ＧＯＡＴ（表2）或ＴＯＲＰ（表3）。患者不能回答定向方面的问题，反复提问简单问题，由于定向异常而易于激惹。治疗：通常采用代偿方法，例如提示卡，钟，日历，复诵等。

3、记忆力(memory)：记忆包括－信息登录/编码、证实/储存、回忆/调集，表现为定向异常。记忆的类型见表4。患者由于记忆力下降而发生遗忘，学习能力下降。记忆治疗可以采用代偿方法（表5）。

4、问题解决力(problem solving)：应用原有知识解决新的或不熟悉的困难的能力。患者往往难以处理日常生活活动，如购物、备餐等。社交能力、组织能力和判断力下降。可以应用程序简化和计划的方式使患者逐步适应周围环境，提高问题解决能力。

认知功能的综合评定可以采用表6。

表1 Glaveston 定向力和清醒度试验 (GOAT)

问题

最大分值

表现

得分

你叫什么名字？

2

你何时出生？

4

你住在哪儿？

4

你现在哪儿？

5分（城市）

5分（医院）

你何日入院？

5

你怎么来到医院？

5

受伤后你能记忆的第一件事是什么？

5

是否能够描述该事的细节（日期、时间、在场者）

5

受伤前你能记忆的最后一件事是什么？是否能够描述该事的细节（日期、时间、在场者）

5

现在是什么时间？每相差30 min扣1分

5

今天是几号？以正确日为基准，差1天扣1分

5

今天是星期几？以正确日为基准，差1天扣1分

5

现在是几月份？以正确月为基准，差1月扣5分

15

现在是哪一年？以正确年为基准，差1年扣10分

30

得分66-75为临界，小于65分为异常，大于75分为正常。

表2 时间定向试验

问题：

今天是什么日子？（患者需要回答年月日）

今天是星期几？

现在是什么时间？（患者不可看表）

错误得分：

星期几：以正确的日子为基准，离开1天得1分，最多为3分。

几号：以正确的日子为基准，离开1天得1分，最多为15分。

月份：以正确的月份为基准，离开1月得5分，但是如果回答的日期离所回答的月差距少于15天不得月错误分，但是计日错误分。

年份：以正确的年份为基准，离开1年得10分，最多为60分。

时间：每相差30 min得1分，最大为5分。

正常0-2分，临界3分，中度障碍4-7分，重度障碍≥8分。

表3 记忆类型

记忆类型

表现

即刻记忆(immediate memory)

清醒状态下保持记忆在１ min以内

短期记忆(short-term memory, STM)

暂时记忆，稍长于１ min（原发记忆）

长期记忆(long-term memory, LTM)

刺激与回忆时间为数分钟（继发记忆）

工作记忆(working memory)

完成工作所需要的暂时性信息储存与应用

近期记忆(recent memory)

刺激－回忆时间为数小时至数月

远期记忆(remote memory)

极长期记忆，如童年时的事件回忆

事件记忆(episodic memory)

记忆个人事件，如今天早饭吃了什么

语意回忆(semantic emory)

个人对于周围世界的知识（如马大蚂蚁小）

后向性痴呆(retrograde amnesia)

不能回忆病（伤）前事件

前向性痴呆(anterograde amnesia)

降低回忆病（伤）后事件

外伤后痴呆(post traumatic amnesia)

在外伤后有一段时间记忆障碍，患者有混淆、定向障碍、不能储存和回顾新的信息

评估可以采用4个单字、词组或物体，让患者背诵后5、10和30 min分别复诵。

表4 记忆代偿方法

种类

方法

大声诵读(rehearsal)

大声复诵需记忆的信息

视觉想象(visual imagery)

把信息转化为图像记忆

语意推敲(semantic elaboration)

把信息编为简单的故事来帮助记忆

首字提示(first letter mnemonics) ：

ＰＱＲＳＴ复诵方法

P=预习preview

Q=提问questions

R=阅读read

S=陈述state

T=测验test

表5 认知功能测量表

功能

内容

记忆力

1、

姓名（1分）、年龄（2分）、住址（2分）

2、

物件记忆（10件）。取10件日常生活用物放置于袋中，让患者逐一用手触摸，并说出名称，每件为0.5分。

3、

视觉保持。出示5张几何图形，每张显示5秒钟，然后让患者默画。完成一张得1分。部分有遗漏/增加、变形、位置偏移、错位和大小错误等，每一处扣5分。

4、

背数。从4位数到8、9位数。4位数1分，5位数2分，6位数3分，7位数4分，8－9位数5分。

注意力

1、

100－7。依次减5次，减对一次得1分。

2、

视觉扫描跟踪。嘱患者看每行由31个字母或数字组成的读物，找出目标字母并计数，时限10秒钟，共10行。正确者每行得0.5分。

3、

1-20顺/倒读。顺读时限为20秒，倒读时限为30秒。正确者各得2.5分。

定向力

1、

时间。说出当时的具体年、月、日、星期、早／晚。每项1分。

2、

地点：省/市（县）/区/院（楼）/房号，每项１分。

语言能力

1、

讲出物名。出示5种常用物品，说出名称，每项1分。

2、

执行口头命令。用言语发出包括3个连贯动作的命令。少完成1个动作扣2分。

3、

朗读。读一长句。正确者得５分。

4、

执行书面命令。用文字发出包括3个连贯动作的命令。少完成１个动作扣2分。

5、

书写姓名（3分）和一物名（2分）。

复杂作业

1、

用右手将8根火柴摆成金鱼状。能独立完成为5分，经言语提示完成者扣1分，看示例图后完成者扣2分，按图模仿完成者扣3分，仅能摆出部分者则扣4分。

2、

用左手将8根火柴摆成金鱼状。能独立完成为5分，经言语提示完成者扣1分，看示例图后完成者扣2分，按图模仿完成者扣3分，仅能摆出部分者则扣4分。

3、

积木图案（5种）。按示范图在60秒内完成４块积木（红/白两色）图案，共两组，每组1分。按示范图在120秒内完成9块积木（红/白两色）图案，共三组，每组1分。

4、

图片排列。选5套图片，每套由3张情节相关的图片组成。按情节排列。顺序正确每套1分。

5、

画一间房子和一面钟（标出时间刻度），正确者各得2.5分。

每项测定为5分，共计95分