踝关节扭伤的机制与治疗

踝关节扭伤的机制与治疗

  踝关节扭伤是十分常见的运动损伤，占所有踝关节损伤的75%左右。多数情况下，损伤的原因往往是足尖向内过度内翻旋转，同时足外侧着地。相对薄弱的踝关节外侧副韧带容易受到损伤（图1）。而较粗的踝关节内侧副韧带损伤相对少见，仅占踝关节扭伤的5-10%。根据受损程度不同，韧带可能受到过度牵拉而引起撕裂，导致踝关节慢性不稳。症状由轻到重各不相同。大都有突然的外伤史，包括扭转伤或者翻转伤。主要表现为踝关节外侧的疼痛，也常伴有肿胀，甚至足内外侧缘瘀斑。严重的损伤可引起踝关节外侧关节囊撕裂、踝部骨折、下胫腓联合分离。踝关节扭伤最常损伤外侧副韧带，包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带，三条韧带里距腓前韧带作用最大，最容易损伤。如果同时伴有跟腓和距腓后韧带损伤甚至关节囊撕裂，就属于比较严重了，容易造成关节松弛甚至发展成为慢性不稳。如果再伴有肌腱、骨骼甚至其它软组织损伤，就需要进一步诊断。建议严重的踝关节扭伤还是需要及时就医，咨询运动损伤专科医生，可以借助X线、核磁共振、B超等检查来明确损伤程度，以及是否需要关节镜手术治疗。

损伤机制：

踝关节扭伤大都是踝关节内翻伤引起，内翻应力造成外侧副韧带撕裂。通常很少在运动中出现外翻损伤，多见于车祸等一些较大外力造成，外翻伤通常后果比较严重，容易造成踝关节脱位、骨折，踝关节内侧三角韧带撕裂，甚至是血管神经的损伤，这里暂不作讨论。根据扭伤程度，大致可以分为三度。I度表现为：轻度疼痛，外侧副韧带轻微不完全撕裂，可伴有外踝轻度肿胀，很少出现关节不稳；II度表现为：中到重度疼痛，伴有肿胀、僵硬和行走困难，部分可见足部瘀斑，外侧副韧带中度不完全撕裂，可伴有部分关节不稳；III度损伤最为严重，疼痛和肿胀常比较明显，足底常出现明显瘀斑，外侧副韧带完全撕裂，关节出现明显不稳影响正常活动。当然如果再严重可能伴有前内踝撞击症，外踝骨折，甚至踝关节脱位等。

部分踝关节扭伤可能发展成为复杂性区域疼痛综合症（CRPS），是一种交感神经紊乱引发的疼痛综合症，可出现与损伤部位不相符的局部疼痛、肤色发红、灼热感、痛觉敏感等问题。合并有这类并发症的患者，治疗就会相当麻烦，恢复的时间也更久。我在临床上曾见过扭伤1-2年踝关节仍然局部疼痛，无法正常活动，皮肤颜色改变等问题的患者。这类问题通常需要综合治疗。

踝关节扭伤的机制与治疗

治疗：

1、紧急处理（First Aid）

目标是尽可能地控制疼痛和肿胀，可参照急性运动损伤的PRICE处理原则进行。

损伤后48小时内尽早实施以下措施：

l Protection: 保护。可以使用石膏或者支具保护，使伤处不受进一步伤害。

l Rest：休息（制动）。停止活动，避免患侧下肢负重。

l Ice：冷敷肿痛部位（冰块、冰袋、冷制品等）10-15分钟，每天数次（可每2小时一次）。不要让冰块直接接触皮肤，可用毛巾隔离，避免冻伤皮肤。

l Compression：可使用弹力绷带加压。它可以阻止继续出血、预防严重的踝关节肿胀。踝关节在肿胀消退前不建议使用粘胶支持带包扎固定。

l Elevation：尽量将小腿和踝关节抬起高过心脏水平（比如，躺下并在腿下放置几个枕头）。正确的抬高下肢方法应该是：踝关节超过膝关节，膝关节超过髋关节，髋关节超过身体水平位。

及时而有效的急救措施对于加快愈合十分重要。严重扭伤患者，需即时医院就诊。排除是否存在骨折、是否需要配置拐杖或者石膏支具、是否需要药物治疗。专科医生将会指导您相关的治疗。

2、后续治疗

急性期的治疗可以采用一些如超声或者激光等理疗手段来控制肿胀和炎症，在医生指导下服用消炎镇痛类药物。急性踝关节扭伤一般需制动休息至少2周左右。如果肿痛渐好转且没有明显的加重症状，可以进行一些功能训练帮助改善关节活动度以及进一步控制肿胀。打石膏是一种比较有效且经济的制动保护方法，大家不要害怕打石膏，必要时也可以选择。但是石膏相对比较闷热难受，不易穿戴和清洗，无法踩地行走。目前比较好的固定方法，就是选择合适的支具和护具。急性期的建议选择限制作用较强的夹板类支具。步行靴保护通常比较到位，而且透气，方便行走活动和清洗，但是价格较贵，如果经济条件允许建议选择。

急性期后，做些伸展和肌力训练可以帮助患肢恢复活动度和相关肌肉力量，为恢复正常行走及运动打下基础。弹力带训练，是比较简单，易于操作的一种训练方法。在肌力训练后，就需要增加恢复本体感觉的练习。所谓本体感觉就是关节的深感觉，包括有位置觉、运动觉等，它是关节稳定性的基础，扭伤等外伤后通常会损伤本体感受器。本体感觉训练通常采用平衡练习方法，可自行练习，也可以机器辅助下进行。

MRI或者B超提示韧带有III度以上损伤的患者，需要预防慢性踝关节不稳。通常建议在积极康复训练和保守治疗的基础下随访3个月，再检查韧带的稳定性和关节松弛度。如果恢复不明显，且影响正常活动，或者反复发作的慢性不稳患者，可考虑接受手术治疗。通常手术可采用关节镜微创+小切口修补相结合的方法。多组韧带断裂也可采用肌腱重建的手术方法。

3、注意

在康复过程中，如果出现以下一些情况，需要及时来医院就诊，以免耽误病情：1）急性扭伤后肿痛非常明显，且伴有大量皮肤瘀青，有明显压痛和活动受限； 2）休息制动后肿痛慢慢消退，但是走路活动多时会有疼痛，伴关节肿胀（在不平的地面或楼梯上活动更容易发生）；3）肿痛好转，但正常走路或者运动时常出现“打软腿”，并可能伴跌倒等不稳症状；4）曾经有踝关节扭伤史，运动中再次扭伤，且容易有反复扭伤或者关节松动不稳病史：5）继发出现整个足踝部发红发热伴疼痛，可能发展为慢性疼痛或复杂性局域疼痛综合症（CRPS）。

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