癌痛治疗中的障碍

       WHO经调查发现：癌痛治疗不足是一个世界性的严重的公众健康问题。WHO通过大量的研究证明，依据现有的药物知识和治疗方法，90%的癌痛是能够得到满意的缓解。癌痛得不到满意缓解的主要因素是存在治疗上的误区。病人和家属希望癌症患者不必要忍受疼痛，治疗癌症病人的医务人员要求病人的疼痛能够得到控制。尽管有这些愿望和要求，但来自众多的资料表明，癌性疼痛并未得不到有效的控制。癌症疼痛治疗涉及病人、家属、医护人员的知识、信心和他们对疼痛控制的态度。在一项有1177名肿瘤医生参加的调查中，对癌性疼痛治疗的评价，85%以上的医生报告表明，大多数癌症病人的疼痛没有得到适当药物的治疗。影响疼痛治疗的因素包括：病人不愿意报告疼痛（62%）；病人不愿意服用止痛药（62%）；医生不愿意开镇痛药（61%）；缺乏疼痛知识和技能（61%）。与健康治疗组织有关的障碍是对疼痛控制不够重视，严格的控制镇痛药使用和减少所需费用。疼痛治疗是一门近年来逐渐得到重视的边缘学科，医务人员很少接受疼痛治疗方面的培训，对癌痛治疗的方法缺乏足够认识，有些医护人员忽视病人疼痛的存在，并认为有些疼痛是不可避免的，是不必要或不能够控制。病人和家属对医学知识缺乏准确的了解，常错误的认为癌痛是不可避免和难以治疗的，由于对阿片类药物的片面的了解，惧怕服用阿片类药物后会导致“成瘾”而拒不用药或用药量不足。有些病人用药不合理，在疼痛加重时才使用镇痛药物，使疼痛治疗常常不能令人满意。
       过去认为疼痛是终晚期癌症的典型表现。但现在已十分清楚明显的疼痛会持续很长一段时间。当疼痛加剧时可能给生活带来更多方面的影响，例如活动、情绪和睡眠。临床经验显示中度以上的疼痛可以明显降低癌症病人的生活质量。据统计大约有60~80%的晚期癌症病人患有中等以上的疼痛。疼痛在这些病人可维持几个月至几年的时间。有肿瘤转移的病人有40%可出现严重影响病人生活的疼痛。通过对这些有严重疼痛病人进行大致测算，可以得出有大量的癌症病人生活在痛苦之中。
       联合国国际麻醉品管理局（INCB）在1999年度报告中，归纳各国在[阿片类药物获得量方面存在的障碍有：来自管理和药物管制系统的障碍；医疗方面的障碍；经济障碍；社会文化障碍。
一、与医务人员有关的常见原因
       医务人员接受疼痛治疗方面的教育明显不足。根据北京十所医院医务人员的调查，肿瘤专科医生中，41%认为在医学院校学习癌痛知识是差的，44%认为是中等。肿瘤专科医生中，35%对医院接受的癌痛知识是满意的，43%认为是中等的。非肿瘤专科医生中，对在医学院校癌痛教育同肿瘤专科医生，64.1%对医院接受的癌痛教育是中等水平，仅7.6%的医生认为医院教育是好的。鉴于该资料调查的十所医院均为大型医院，技术力量雄厚，对于非肿瘤专科医院或基层医院的医生，接受的癌痛治疗教育的水平可能更低些。由于缺乏专业知识，许多医生不愿意采用治疗性止痛方法。大多数医护人员认为涉及到癌症病人的特殊性问题使疼痛治疗更加困难。肿瘤专家认为缺乏肿瘤疼痛治疗的教育是癌痛治疗障碍的重要因素。在医生和护士中存在关于阿片药物管理知识和疼痛治疗的训练不足。
       有些医护人员忽视病人疼痛的存在，并认为有些疼痛是不可避免的，是不必要或不能够控制，尤其是部分医生忽视病人残留的术后疼痛，放疗和化疗并发的疼痛，与癌症无关的疼痛等，给病人带来身体的痛苦以及心理的压力。
       对疼痛评价不够重视是癌痛治疗的主要障碍之一。首先疼痛强度的评价不足，导致选用镇痛药物强度不合理；对疼痛的性质评价不足，不能合理联合用药或结合其他治疗方法；在给予的镇痛药物治疗后，未能及时反复进行疗效的评价，使病人得不到及时得治疗调整。
       最近得调查研究表明， 80%的护士认为病人不愿意报告疼痛是有效治疗疼痛的障碍。57%护士认为病人不愿意使用阿片药物是造成有效止痛的障碍。大多数的护士感到缺乏必要的评价和临床疼痛治疗的知识，在临床与病人接触时，不能对病人的疼痛进行有效得评价，提供必要的咨询服务。对病人和家属的指导不重视，使病人或家属使用镇痛药物不当，病人得不到应有的镇痛效果。未对病人进行自我评价疼痛的指导，使病人不会报告疼痛，当疼痛出现变化时，不知道如何向医生报告，不知道如何及时与医生联系，耽误了治疗的调整。过度担心引起呼吸抑制得危险性也限制了麻醉类镇痛药物在癌痛治疗中的应用。
二、与病人有关的常见原因
       病人和家属也是导致癌痛治疗不佳的重要因素之一。众多的临床研究表明，病人和家属不愿意告诉医护人员病人存在的疼痛问题。一个原因可能是试图减少癌痛带来的严重性，因为癌痛对病人来讲意味着癌症病情的加剧和复发。病人有时采取逃避的心理状态对待疼痛的出现，不愿意自己存在着疼痛。另一个原因恐惧使用阿片类强镇痛药物治疗疼痛。病人和家属认为肿瘤医生是给予疼痛治疗的唯一人选，由于医生给每个病人的治疗时间是有限的，病人希望将这有限的时间用于肿瘤本身的治疗，所以不愿意过多的讨论疼痛问题。在许多治疗的机构，没有病人是否有疼痛或疼痛严重程度的记录，病人和家属可能不清楚应将病人什么的重要信息告诉医生，因此疼痛治疗也未得到重视。许多病人认为他们的行为会影响他们治疗的效果。病人认为做一个“好”病人会得到医护人员更多的接触时间和引起医护人员的关注。当病人扮演为“好”的病人时，患者常被留在病房里。他们扮演部分好病人的角色是相当容易的。他们认为医生非常不喜欢花费大量的时间听病人无限制地抱怨疼痛，病人认为过多的抱怨，会使他们成为社会生活的麻烦。由于同样的原因，病人可能也不愿意告诉医护人员疼痛治疗的不足。他们可能认为疼痛是疾病和治疗的必然结果，有效的控制疼痛是超出现实条件的。在一项31条调查病人癌痛治疗障碍的问题中，有79%的人认为使用阿片类药物会成瘾；61%的人认为伴有疼痛的生活会比产生副作用的生活更好；60%的病人认为主诉疼痛后会使医生从对肿瘤治疗中分心，影响肿瘤的治疗；45%的人认为一个“好病人”不会抱怨疼痛。
三、惧阿片类药物“成瘾”
       癌痛得不到满意缓解的主要因素是存在治疗上的误区，尤其是不恰当的恐惧“成瘾”，使阿片类止痛药物使用不足。对阿片“成瘾”的恐惧来自药政管理人员、医生、护士、病人和家属等四个方面，因此需要从多个层次进行分析和教育，以期排除这一癌痛治疗中的主要障碍。恐惧阿片类药物“成瘾”的历史渊源，是来自鸦片战争给我国人民带来灾难和痛苦，并留心下了深深的烙印。近年来全国性的反毒品运动和宣传，加剧了公众对阿片的恐惧。阿片类药物具有双重作用：治疗作用和“成瘾性”。目前对成瘾性的宣传较多，而对其医疗作用的宣传相对不足。许多病人或医务人员常常把阿片类药物耐药现象或由于疾病的进展增加药量误解为“成瘾”。镇痛药产生耐药性的最初表现是一定剂量的作用时间缩短，对于重度癌痛，吗啡的剂量可以用到很大量。
       癌痛几乎没有“成瘾”问题，因为病人获取阿片类药物的主要目的是为了得到疼痛的缓解，而非为了追求得到精神上的享受。资料表明，在一项12000例接受强阿片类药物的病人中，仅有4例病人发生了与阿片类药物有关的成瘾问题，另一项24000例回顾性研究中，仅有7例出现不同程度的“成瘾性”。这说明强阿片类药物的医学应用导致成瘾非常罕见。
       WHO癌痛和姑息治疗专家组认为，对于晚期癌症病人唯一现实的治疗选择是止痛和姑息治疗。调查表明，50%以上的癌痛患者的疼痛未得到有效的缓解。WHO专家委员会还认为，包括吗啡在内的阿片类药物是必不可少的镇痛药物。阿片类药物发生药物依赖是非常少见的，长期使用阿片类药物也是安全的，不能把戒断症状和耐药现象与药物依赖混为一谈。采用肌肉注射途径较口服给药途径更容易产生耐药和药物身体依赖。在癌痛治疗中消除“恐阿片症”是非常重要的，通过宣传和教育公众正确对待阿片类药物治疗癌痛，解除用药的障碍和顾虑，才能使癌痛病人使用足够强度或剂量的阿片类药物，使病人的疼痛得到满意的缓解，提高癌痛病人的生活质量。
四、醉药品的管理和治疗费用的影响
       阿片类药物属于麻醉品具有两重性，使用得当能解除病人的病痛，如果误用或滥用会危害健康和社会安定，因此，麻醉品实施特殊管理的政策。我国政府通过调整麻醉药品管理政策，在严格规范管理防止发生流失麻醉药品的同时，充分满足癌痛病人的临床使用。专家认为有关防止误用或滥用的政策和法规并不妨碍在癌痛治疗中合理使用阿片类镇痛药物。关键是医务人员应充分领会麻醉药品管理政策和法规，病人及家属应充分理解有关的规定，积极配合医务人员的工作，使癌痛病人能及时有效的使用镇痛药物。
确定疼痛治疗费用是困难的。有资料表明，能够得到治疗费用报销的癌痛病人的治疗效果要好于自费病人，治疗费用能否报销直接影响疼痛治疗方案的选择，医务人员应该考虑到病人支付止痛医疗费用的能力，要同病人及家属协商，从费用和治疗方法两方面考虑选择治疗方案。

嗯，我记得疼痛届老专家在一次会议上讲，癌痛的镇痛剂量是没天窗的。

如果疼痛治疗可以用非药物治疗方式，如康复治疗，如何来收费？

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谢谢楼主