Bobath神经发育治疗法在脑瘫的运用

一、概念
       Bobath治疗法是当前世界各国治疗脑瘫及一切肢体不自由者的主要方法，它是由英国学者KaIel Bobath和BedaBobath夫妇从50年代起密切合作，共同创造的治疗方法。Bobath主要采用抑制异常姿势、促通正常姿势的方法治疗脑瘫，取得了显著的治疗效果，在英、美、日、德等发达国家被广泛采用，并成立了专门的Bobath医院。Bobath疗法给不治之症的脑瘫患者带来了康复的希望。
二、Bobath认识脑性瘫痪的基本观点
       Bobath认为脑瘫患儿和正常小儿不同，存在着精细运动和随意运动等多方面障碍，因而表现出复杂离奇的动作和各种异常姿势。这种异常不仅仅是运动功能障碍，还有语言、性格、视觉、听觉、智力等多方面程度不同的障碍，这些障碍常重复出现，这种在一个脑瘫患儿身上同时存在着两个以上障碍的情况，称为脑损伤综合征。在治疗脑瘫时也发现随着运动功能改善的同时，其他伴随障碍也有不同程度的改善，因此Bobadk认为治疗脑瘫必须从多方面着手，按照小儿生长发育的规律进行治疗。
       Bobath从神经发育学的角度分析脑瘫，提出以下两个观点：
       1)脑瘫是由于脑组织在正常发育中受到损伤，导致运动功能发育迟缓或停止，明确地提出这种损伤是作用在中枢神经发育过程中未成熟的脑组织。临床上表现出比同龄儿明显延迟的运动发育或停滞，Bobath称此种情况为运动发育的未成熟性。
       2)脑损伤后，高级中枢神经系统抑制调节作用减弱，出现异常姿势反射、异常运动的释放症状。这是在正常小儿的运动发育中，在任何年龄阶段都不曾有的异常姿势反射和异常运动，Bobath称此为运动发育的异常性。这种异常的姿势反射和异常运动，在动物试验中已被证实(Shenlngton和Mapus)，是一种紧张性反射群，这种反射群是在种系发生中古老的姿势反射，只在低等动物中存在，在人类的正常发育中只能在一定时期短暂存在，以后很快消失，如果持续下去就是异常，它影响正常姿势的出现。
       运动发育的末成熟性和运动发育的异常性，就是Bobath认识脑瘫的两个基本观点，脑瘫患者肌紧张呈亢进状态也在这个解释范围，脑瘫与成人的脑出血完全不同，因为脑出血是发生在成熟的脑组织上。
       脑损伤后，运动发育向异常方向发展，患者因而体会不到正常运动、正常姿势、正常肌紧张的感受，相反却不断体会异常的感觉，在神经系统中逐渐形成异常传导路，长期下去这种异常姿势与异常运动就会固定下来，因而患者的异常姿势与异常动作逐渐明显，症状逐渐加重，尽管脑瘫定义为“脑瘫是非进行的”，但是这种异常姿势、异常运动不被中断，病情仍然是进展的，所以Bobath出认为：“脑瘫的临床症状至少在青春期前是进行的。”这一点我们在临床实践小也是深有体会的，对一个脑瘫患者，如果不能及时治疗，随着年龄的增长，症状会愈来愈严重，所以Bobath强调，应抓住有利时机，提倡早期治疗，尽早切断恶性循环，赋活中枢神经系统的功能。Bobattl疗法的这种观点，改变了神经组织不能再生，损坏了就不能恢复，脑瘫是不治之症的陈旧观念，用Bobadh疗法治疗脑瘫，是对过去传统认识的挑战，是划时代的创举，各国学者多年实践已经证明，脑瘫是可治之症，Bobath疗法就是最理想的治疗方法。
三、Bobath疗法的神经生理学意义
       正常人的运动发育机能需经过以下两个过程，首先是逐渐建立高度复杂完整的正常姿势反射机能。一般多指对人类姿势运动具有重要作用的立直反射与平衡反射功能。其次是新生儿反射，即原始反射及原始动作逐渐消失逐渐被抑制。多指原始反射，如拥抱反射，非对称性紧张性颈反射，新生儿阳性支持反射等，逐渐被抑制而消失。以上两方面的发育与脑组织的成熟有密切关系，随着脑组织的成熟，大脑皮层从固有感受器、视觉感受器等外界的各种刺激中，反复学习，反复体验，最后完成运动姿势，经过大脑调节支配，形成随意动作规范的正常的运动姿势，换言之，随意运动就是在运动感觉的传导路中产生形成的。
       但是脑瘫患者，因为这些传导路发生障碍，不能进行正常的传导，从外界来的刺激，只能在损伤部位以下的低级中枢进行传导，bobath称此为短路。由于形成短路，因而得不到高级中枢的调节和抑制，形成脑瘫的异常姿势与异常运动，这就是短路循环。例如比Bobath认为重度痉挛型脑瘫患者，下胶因为伸肌群痉挛而出现骸关节内收、内旋，跺关节沥屈成尖足状态；由于屈肌群痉李而出现骸关节屈曲、膝关节屈曲等典型的固定姿势。如果这种固定的异常姿势，在低级中枢形成短路，从大脑皮层来的正常运动姿势冲动则无法传递下去，这就是在运动传导路中，由于短路循环，异常的神经传导路固定下来形成异常姿势的缘故。因此有短路循环就不可能形成正常的姿势，即使有其他的运动姿势冲动，也被限制在异常的短路中循环，使异常姿势更加严重。
       为此Bobath提出，为了纠正这种异常运动姿势，必须关闭(切断)这种异常运动的短路循环，赋活开放正常运动的神经传导路，前者为抑制异常姿势反射，后者为促通正常姿势反射。对婴幼儿的脑瘫，只要关闭异常姿势运动的短路循环，就有可能自然赋活在种系发生中早就存在的正常运动姿势，所以Bobath强调早期治疗脑瘫。从以上观点出发，对上述重度痉挛型脑瘫纠正异常姿势时，对伸肌群痉挛，要采取使破关节屈曲，膝关节屈曲；对屈肌痉挛，要采取外展、外旋骸关节，背屈踩关节，这种方法就是反射性抑制姿势。这样赋活开放了原来就存在的正常运动感觉刺激传导路，起到了促通的作用，并切断了从未梢来的刺激在低级中枢形成短路循环。用这种手段关闭短路，开放向高级中枢的正常传导路，促通高级中枢的运动姿势，Bobadh将此称为控制短路。
       通过空间的增强、时间的加强和渐增强，来扩大和巩固已出现的正常反射。
四、治疗步骤：
       1、正确评价患儿的神经发育水平、运动能力的发育状况，确定主要的异常姿势和异常反应。
       2、确定主要问题
       经过以上评价后，首先要确定诊断，找出患儿存在的主要问题，按照主、次要问题一一例举出来，最好划出线条图并做简要的说明，便于决定下一步的治疗及下一次评价的对比参考。
       3、确定治疗目标
       治疗目标是根据患儿存在的主要问题及小儿发育的规律设计的，一般情况都设两个目标：一个是短期目标，就是经过治疗，能最快达到、最先被纠正的目标，也可以说是治疗的最初目标。另一个是长期目标，就是通过较长时期的治疗能达到的目标，也可以说是最终或接近最终的目标。这两种目标的设计必须按照小儿的发育规律，结合患儿的具体情况，设计出切实可行的治疗方向。
       短期日标可以一个阶段一个阶段的设计，一般情况需等这个阶段目标完成后，再设计进行第二个目标，有时需设计多个，但这也不是绝对的。因为一种发育中往往孕育着另一种发育，小儿并不是要等完全坐稳了才开始爬，有时也是同时进行，最终的目的都是为了完成最后的长期目标。
       4、设计治疗方案
       评价的最终目的就是为了治疗，为了设计出最佳治疗方案，使患儿早日康复。治疗方案的设计，要根据治疗的目标及患儿存在的问题制定，Bobath治疗法主要是运动障碍的康复，必须在找出主要问题后，经过分析产生问题的原因，设计出纠正的方法，按照Bobath的观点设计出应该抑制什么，促通什么。治疗时不必机械地让患儿一定要完全达到这个阶段后才开始下一阶段的训练，可参差进行。使患儿经过周密地安排、合理的方法，达到康复的日的。
五、Bobath治疗方法与阶段性
       Bobath从神经生理学的角度分析腑瘫，提出脑瘫是运动发育的未成熟性和异常性两个观点，治疗时也必须遵循这两个观点，抑制异常姿势运动，促通正常姿势运动。采用抑制异常姿势，抑制异常姿势反射的反射性抑制姿势；为促通正常姿势反射，诱发正常运动的同时做关键点调节；为刺激浅表感受器和固有感受器，增加特定肌群的肌张力，采用轻轻叩打的方法称为叩击法。以上三种方法就是Bobath疗法的基本理论与基本方法。但是在实际治疗时因脑瘫患儿的障碍是多方面的，单纯靠理学疗法不能完全治愈，需开展多方面的综合治疗，从脑瘫运动障碍出发，如果能做正确评价，采用以上的方法，只要能引导出患儿的正常反应，都是允许的，也一定能获得较好的治疗效果。Bobath疗法是使患儿达到正常姿势运动的生理学治疗，要求治疗人员(训练师)，必须有熟练的手法与丰富的经验，治疗时要有自身的感受与体会，随着治疗的深入，以能诱导患儿出现正常的反应为目的，并且要不断总结，探索出最佳的治疗方法。所以可以说Bobath疗法没有固定的治疗标准，却有许多不同的治疗手法。对个别脑瘫患儿复杂的问题，应该区别对待，分别采取相应的治疗方法。此外治疗训练应在快乐的游戏中进行，治疗前训练师应设法接近患儿，迅速成为患儿的好朋友，得到患儿的良好配合是治疗的关键。训练时可用语言进行鼓励，提高患儿对训练的兴趣。根据患儿的反应和耐受情况决定训练时间的长短，通常每次以40—50分钟为宜，如果患儿耐受可稍延长一些时间，每日至少训练两次。训练时要时刻观察患儿的反应，注意是否出现正常的姿势运动。根据患儿反应情况，调节刺激的强度、大小与方向。治疗时采用训练师与患儿一对一的治疗方法，训练后作好记录。
       Bobath治疗的总目标就是通过一定手法，抑制异常姿势，促进立直反射与平衡反射，形成人生最重要的自动反射，促进肌系统正常协调，使动作肌与拮抗肌保持协调，使患儿能不断地获得正常感觉运动的经验，逐步获得翻身、爬行、独坐、站立等人生最基本的运动功能。
       Bobath治疗大体可分以下三个阶段进行：
       第一阶段：使肌张力恢复或接近正常状态，可采用抑制异常紧张性姿势反射，如非对称性紧张性颈反射和紧张性迷路反射。逐渐获得正常的肌张力。
       第二阶段：促进立直反射与平衡反射发育，多在无意识当中，在各种姿势下，在失平衡状态下促进立直反射与平衡反射的发育。如乘车时突然停车，无意识地向前迈出一步的保持平衡动作，也可以在穴位时向前、向后、向左、向右推动患儿，使其在失去平衡的情况下迈出第一步。促进平衡动作，这是一种无意识的自动反射，是人生最重要的功能之一。
       第三阶段：向随意动作移行阶段，治疗时不给患儿摆好动作，而是通过设计的场面，引导患儿出现正常的动作姿势，体会正常运动的感觉，使痉挛减轻，逐渐引出自发的随意动作，按翻身、四爬、坐、站立等顺序进行。

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