听力对语言影响的表现与矫正

语言是人类交际和思维的工具。正常儿童通过“听”习得语言。而“听力障碍”剥夺了聋童通过自然环境来获得语言的权利，听力障碍儿童对语言交流的认识明显存在着滞后现象，最严重的就是对语言的“理解和应用”能力的滞后。从而，“听力”影响他们和健全人相互交往，影响其思维长时间地停留在具体思维阶段，影响其个性和人格的健全发展，最终导致他们适应社会的困难。现将1999年3月—2002年3月对302例聋儿听力对其语言影响的表现与矫正的跟踪评估情况报告如下：
1、材料与方法
1、1临床资料：1999年3月—2002年3月在中心康复（包括家庭康复）聋儿302例604耳，其中男童183名，女童119名，年龄范围10月—7.25岁，平均3.5±2.5岁。听力损失以500、1000、2000HZ平均听阈计算：<70dBHL27耳，70~90dBHL156耳，>90dBHL 421耳。全部病例均排除明显的智力障碍，进行了耳科常规检查、听性脑干反应（ABR）、行为测听检查、声导抗，均确诊为双耳感音神经性聋。  
1、2    所有初诊聋儿制做耳模后，根据听力损失以1/2增益法做参考，选择不 同型号的助听器，中重度聋选用中大功率、重度聋选择大功率、极重度聋选择特大功率助听器，使用传统助听器聋儿将音调设置于L档，数码助听器调整  增益置于较大位置，进行双耳试戴。
1．3、在老师（或家长）的陪同下，根据聋儿听力损失程度预估其最大不适阈，利用具有频率特性的玩具进行适应性训练，观察其对不同声音的反应。配戴不适或有重振者随时调整、调换带有AGC功能助听器或数码助听器，一般半月左右用LK—1型便携式听力计初步评估助听听阈，以500、1000、2000HZ各频率在SS曲线以上20dB范围为最适标准，调整助听器的最大声输出。（见表一）
1.4声场测试采用视觉强化测试法，用国产FA—18型听力计在隔音室内进行，隔音室内本底噪声<30dB（A）。两扬声器置于声光配景仪上，入射方位角90度，距离为1米，声信号为啭音，双耳分别测听，测试范围为250～4000Hz，调整助听器增益钮保证各频率尽可能进入言语香蕉图，记录结果。所有聋儿每3—6个月复查一次，检查听力，在同样条件下，评估助听效果。随着聆听习惯的形成，多数使用传统助听器聋儿需将音调调至N或H档，数码助听器调整高低频率匹配 ，以削减较好的低频听力，同时适当增加增益，提高听觉语言区，特别是2～4kHz范围内的补偿。记录最后一次复查评估结果。

2、结果（见表二）
2．1、听力损失表现有两点：  
音量减轻、听觉的敏感性减低。如果讲话的声音小（<80DB）的话，由于听力损失有些声音将听不到，听力损失严重者，大声喊也无反应。
声音失真、言语的清晰度下降。对于听力损失不同的聋儿，都有区分两个近似的声音或快速变化的声音比较困难的表现。会说的话言语的清晰度也不高。
感音神经性耳聋的性质主要是高频听力损失。由于最大不适阈的下降，使其动态范围变得很狭小。他们不仅听小声有困难(听不见)，听大声也有问题(难受)，既存在“重振”现象。重振程度因人而异。
2．2、听力损失与言语强度 传导性耳聋的言语识别曲线形态与正常听力相似，只是右移（阈值提高）。感音神经性耳聋的形态有些与传导性耳聋相似，但形状更加倾倒甚至“滑坡”。既超过一定声压级（70DB）后，言语识别率会出现不再提高，有些甚至更底。大多数听力损失都会影响中频、高频因素的识别，如果没有关键措施，就会极大地降低言语识别率。
2．3、在噪声环境下感音神经性耳聋患者语音识别非常困难，在噪声环境中，通过一定时间的训练，只能在信噪比≥+10的情况下才能听懂语言。
2．4、学习过程中韵母学习好的聋儿，表现为说话声音响亮；声母学习好的聋儿，表现为语音清晰。聋儿助听补偿效果越好，语言清晰度越高。说明元音的频率较低并携带很少量的语义信息，辅音频率较高携带了大部分的信息，但能量很低，非常容易在噪声环境中“丢失”，高频音常被感音神经性耳聋患者“忽略”。（见表三）
2．5、听力补偿效果好的聋儿，能够监测自己发出的声音：学习过程中如果发现自己发错了音，会立即自动纠正过来；在背景噪音很大的情况下，会自动提高自己的音量；如果与人谈话有一定距离时，会自动提高自己的声音；在安静的房间里与人谈话，会自动降低自己的说话声音等等。听力损失严重助听效果较差的聋儿，他的发音会产生许多不稳定现象：常出现“记忆力差”的情景，表现为刚学会发对的音一会儿就不会发或发不对；轻的高频音像s、ch的声音会“听而不见”；不能控制自己的音量，不分时间、地点、场合的大声说话、叫喊。   
2、6、听力损失与语音识别的规律：如听力损失自3KHz至1KHz逐渐出现，听到元音的完整程度会逐渐变差，但还能辨别某些元音；如果听力仅仅在500Hz有残留，那么仅能感觉声音的强度变化，仅有节奏感；当高频听力损失严重时，只能听见部分元音，却听不见辅音。学习中如果你问重度、极重度感音神经性聋儿：“听见刚才我说的话吗?”他肯定地回答说：“听见了”，你再追问他：“我说了什么?”他们常常说不出来。
2．7、言语识别中存在掩蔽现象：
2．7．1低频能量过多，会有损于言语的理解。环境噪声通常是低频声，很容易将本来就很轻的高频语音掩蔽。感音神经性耳聋患者在噪音环境下更加难以听清言语声。
2．7．2发现个别聋儿助听器低频补偿过量，使一个低频音位不成比例地比—个高频音位响，出现了像高频听力损失一样的结果，低频音位将较弱的高频声掩蔽住，既向上掩蔽现象。这种现象可以发生在任何时候。
2．7．3语言训练中当一个大声紧接着前面的—个小声出现时，只有大声被听见，先出现的小声反而不被听见，既向后掩蔽现象。
2．7．4当一个声音紧接着另一个声音出现，听毛细胞因受第—个声音的刺激而敏感性减低，从而使后面的声音听起来变轻，既向前掩蔽现象。
2．8、影响语言理解的因素
声源的强度、房间的大小及混响、背景噪声、听讲双方的距离、听者的听力损失程度和单耳听力还是双耳听力、听者的语言能力、听者和说话者之间的熟悉程度、言语本身所具有长度以外的语言如口型、表情、动作、姿势等身体语言都会影响语言的理解。
好的语音清晰度基于直接声和间接声之间的混响时间和比率。训练过程中通过对不同条件的场地比较，发现没经过处理的教室回音时间长，语音听上去不太清晰，有发闷的感觉。 噪声与言语声混合时会导致部分语音被掩蔽。一般而言，稳定的噪声比变化的噪声干扰更大；信噪比越高越好。有听力损失的人对噪声和混响更敏感，在噪声大、混响时间长的环境中，他们会很难听清语音。
普通助听器会将噪声和语音同等放大，因此言语的清晰度明显受到影响。电脑可编程助听器通过调低或关闭某个功能来改善信噪比，可提高噪声环境中的言语清晰度。师生听讲双方距离越远，到达听话者的语音声压级就越小，从而信噪比减小，噪声相对较高，言语清晰度降低。
双耳选配助听器对言语接受阈能提高约15％。双耳听力较单耳听力具有的优势：声源的定位能力高；能够选择性地收听从某个地方发出的声音，这对于噪音环境下的收听特别重要；有助于判断自己于声源的距离；有双耳节律，当两耳分别给两个频率稍有差异的纯音时，如左耳给1000Hz，右耳1003Hz，就会听见一个3Hz的节律声；优先听力，这一点对于在混响环境中的定位能力特别有用；响度总和效应，双耳听力的响度可比单耳听力响7～15dB，这一点对于有些极重度耳聋患者选配助听器是很有意义的。
3、讨论
在我国，耳毒性药物致聋占很大比重（约70﹪左右），这其中80%是儿童。耳毒性药物损害耳蜗外毛细胞，从而导致蜗性感音神经性耳聋。听力损失的特点是高频重于低频，且听力损失都比较严重，（>70DB SPL HL）。采取矫正措施的目的，是为努力补偿聋儿高频听力损失，提高语言清晰度。
3．1、助听器的调整
用电学修改法利用助听器的微调来改变频响：包括音调调控（N—H，N—L），可强调高频反应或低频反应；最大声输出调控；自动增益压缩调控；增益调控等。注意低频补偿不要过量，谨防向上掩蔽。 7VwL yy  
双耳配戴助听器：增加声音定向；在噪声环境下提高选择性听取的能力及语言的辨别能力；消除头影作用提高言语识别力和语言清晰度；提高整合功能。
经济条件好的聋儿，可选择电脑编程助听器。通过功能调整来改善信噪比，提高噪声环境下的言语清晰度。有重振聋儿要选择带有“AGC”功能的助听器。   
对于嫌助听器噪声太大和有重振的聋儿，可以配戴指向性麦克风的助听器，在无混响条件下可把信噪比提高10dB，在环境噪声条件下也能较好地提高信噪比。
随班就读聋儿可以选用音频变焦助听器、带有调频系统的助听器，以便提高语言清晰度、增加听讲双方间的距离。   
3．2、如果利用助听器的微调也不能取得满意效果时，可利用耳膜的声学作用，在声音从受话器出来后到达鼓膜的这段距离上做文章，改进助听器的频响范围。  
增加泻孔：用以衰减助听器的低频输入，还可以减轻堵耳效应和阻塞不适的感觉。为避免啸叫，重度、极重度耳聋患者不适应订制泻孔。
增加气闸（阻尼）：通过改变阻尼器大小、材料密度、存放位置（道声管、耳钩），降低中频过高的反应（1KHZ—1、5KHZ），令声音更柔和舒适，也可降低助听器的最大声输出，有助于解决助听器输出上的尖峰引起啸叫的问题。
号角效应（喇叭口）：喇叭口可以加强高频的输入，提高语言清晰度。使高频损失聋人听得清楚明白。如果需要降低高频增益，可以选用倒喇叭口。
3．3、学习环境的要求
建立标准语训室和家庭语言训练房间，尽量铺地毯提高吸音效果，减少混响和背景噪声的影响；充分利用视觉功能补偿作用：训练时要注意讲话人要站在光线的明处；聋儿的眼睛要与老师（家长）的嘴等高；讲话人速度要适中；口形要适当、正确；面部表情和内容要一致。充分利用触觉功能补偿：通过触摸喉部来感觉声带的振动和发音的长短；通过触摸鼻翼来感觉鼻腔的振动；把聋儿的手放在教师嘴前，感觉气流的存在和大小。
为提高信噪比和言语清晰度，教师与聋儿的最佳距离线形放大助听器应掌握在2米左右，数码编程助听器掌握在5米左右。配置调频系统的助听器距离可适当增大。
传导性耳聋的性质主要是低频损失。声音因中耳病变而不能传导到内耳，导致低频阈值上升。但是其动态范围仍然和正常听力范围—样宽，只是听阈和最大不适阈都相应上升。感音神经性耳聋不但有听阈的提高，还有失真的存在，不少聋儿还有“重振”现象，除利用电学修改方法、声学调节方法外，讲话者还要掌握语言强度，不用≥70dbSPL的声音与感音神经性耳聋患者交谈。特别是蜗后性耳聋患者。
选择信噪比≥+10的环境下学习，努力学习好声母，提高语言清晰度。
教师要正确控制语音、语速、声调、掌握音仰顿挫，防止声音向后、向前掩蔽。  
附表 一  常用打击乐器的主频及强度  
打击乐器      主频 （Hz）      声强（dBSPL）    备注
手鼓          175            80—90        为相距  
小鼓          330            80—95        50CM
木鱼          1015          80—95        处的声
双响音筒      1120—1180      80—95        强
响板          2900—3200      80—100
  
附表二：聋儿助听补偿情况  
听力损失程度    耳数    各频率（KHz）范围进入言语香蕉图耳数（耳）
（dB）        (耳)  
0.25—4  0.25—3  0.25—2  0.25—1  各频率未进入
＜70          27    27      0      0    0      0
70—90        156    95    143    156    156      0  
＞90          421    151    363    409    421      0   
   
表三：言语能量与可懂度的关系   
频率范围（HZ）          言语能量（%）            可懂度（%）
62-125                           5                                     1                                 
250-500                         42                                     3  
500—1000                     35                                    35
1000-2000                      3                                     35
2000-4000                      1                                     13
4000-8000                      1                                     12

谢谢~