人工全膝关节置换术（total knee replacement TKR）

      人工全膝关节置换术（total knee replacement TKR）和全髋关节置换术(total hip replacement THR)是指用人工关节替代和置换病损或损伤的膝（髋）关节。关节置换术后康复的目的是最大限度地增加病人的活动及日常生活的功能，将术后合并症减少到最低，使病人回到家庭中过正常人的生活，并最终重返工作、回归社会。

（一）主要功能障碍

疼痛 术前因长期患有关节疾患，如退行性骨关节病、风湿性关节炎、外伤后关节炎等出现关节的反复性、进展性及活动后加重性的慢性疼痛的患者，药物和其他保守治疗效果不明显。关节置换手术后，由于手术等创伤，患者也会感受较为剧烈的术后急性疼痛，术后痛随着时间的进展，以及药物，理疗等治疗逐渐缓解。

关节严重畸形 关节可以造成各种畸形，以膝关节为例：常见膝关节的严重关节畸形可包括屈曲畸形、过伸畸形、内、外翻等畸形。

活动能力降低 由于严重的疼痛和畸形会造成患者的日常生活活动和运动能力的降低，如：转移、行走、上下楼梯等，从而使患者丧失劳动能力。

（二） 康复评定

1、术前评定 反复严重的疼痛、关节严重畸形、关节结构破坏成为手术的主要适应证。要确定患者受累的关节是否需要外科治疗，全身健康状况以及相关各项康复评估：

（1）上，下肢肌力：采用徒手肌力评测法评测，特别是关节置换术的关节周围肌肉的评估对制定康复训练计划尤为重要。

（2）关节活动度：各关节尤其是手术关节的关节活动度，确定有无关节挛缩畸形；

（3）步态：观察步态，确定步态类型，有无使用助行器；

（4）手术肢体长度的测定；

（5）X线片检查：了解手术关节有无畸形、增生、对线等影像学的改变，做为重要手术参考依据。

2、术后评定 可分别在术后1-2天，术后1周，2周住院病人以及术后1月，3月和半年门诊病人进行评测。

（1）住院病人要评测其心、肺功能，除观察心率、血压、呼吸等一般生命体征，还要了解心脏和呼吸功能在卧床和活动时的状况。

（2）伤口情况：有无局部皮肤红、肿、热等感染体征；伤口愈合情况，有无渗出等。

（3）关节水肿：检查是由关节内或关节周围软组织造成的水肿可用不同的方法：浮膑实验判断关节内有无积液及程度；关节周围组织的围径可作为判断软组织肿胀的客观指标。

（4）关节疼痛：术后2天内，患者主要感觉术后伤口疼痛，随后功能性活动训练的增加出现活动后疼痛。疼痛程度可采用视觉类比评分法。

（5）关节活动状况：应用量角器评测关节活动范围，对手术关节应评测被动和主动关节活动度，以了解造成关节活动范围障碍的原因，如疼痛、软组织挛缩等，指导康复训练。

（6）上、下肢肌力：手法肌力评测了解肌肉力量，并评估肌肉力量是否影响手术关节稳定性的情况。

（7）活动及转移的能力：根据患者术后的不同阶段，评估患者床上活动及转移能力，坐位能力包括床边及坐椅的能力，站立、行走、上下楼梯、走斜坡等活动功能。

（8）门诊随访，要了解膝关节的稳定性和膝关节的活动度。

（9）分析步态：训练患者行走时，除评测患者的一般步态，如步幅、步频、步宽等以外，还应仔细观察患者的行走时站立相和摆动相步态，不同原因如：疼痛、肌肉力量降低、感觉尤其本体感觉下降造成的步态是不同的。

（10）评估功能性活动能力。

(三) 康复治疗

1、术前康复治疗

（1）术前康复教育对病人了解手术，手术并发症，术后康复具有的重要意义。

（2）增加患肢及其它肢体的肌力训练。

（3）教病人学会深呼吸及咳嗽，预防卧床引起肺部感染。

（4）教病人术后训练方法：床上及转移活动，各关节的主动-助力主动活动，助行器使用等。

（5）指导患者如何使用必要的辅助器具，如手杖，能够相对缩短术后康复训练的时间。

2、术后康复治疗

（1）消肿、止痛 ①冰疗 由于关节置换术，尤其膝关节置换术，常采用骨水泥固定，骨水泥固定后会释放热量，使得周围软组织温度升高，并可持续数周。冰疗不仅能降低软组织的温度，同时减轻术后关节周围软组织肿胀，并能进一步减轻疼痛。术后第一天即可使用冰袋，置于手术的关节周围，每日1-2次，每次30-60分钟，7-10天为一疗程，至关节消肿、疼痛减轻。②经皮神经电刺激  关节置换术由于软组织及骨的手术创伤相对较大，造成的疼痛是甚为严重的。临床常采用静脉或口服止痛药镇痛。经皮神经电刺激作为药物的辅助止痛治疗在临床被广泛证明。可采用频率为100Hz，双通路四电极分别置于手术伤口两侧治疗时间30-60分钟，强度为2倍的感觉阈。每日1-2次，7-10天为一疗程。

（2）体位的摆放  对于髋关节置换术，有四种危险而应避免的体位：①髋屈曲超过90度②患侧下肢内收超过身体中线③伸髋外旋④屈髋内旋。根据手术入路，体位有不同的限制。后外侧入路手术后，应避免屈曲超过90度，过度旋转和内收；前外侧入路手术后，应避免外旋。用枕头使病人的髋关节外展是为了防止患肢内收、内旋，在患者术后睡觉或休息时使用，该枕头通常使用6-12周，12周后，髋关节的假囊形成，此时的肌力也足以控制髋关节的稳定。全髋关节置换术4-6周后，患者髋关节能够完全伸直，屈曲80-90度，轻度内旋（20-30度）和外旋，并且可以在忍受的范围内被动外展。

（3）预防合并症的练习  为预防手术后伤口感染、肺部感染，深静脉血栓等并发症，在术后病人应近早开始深呼吸训练，咳嗽练习，踝关节背屈掌屈的“泵”式往返练习，床上活动。

（4）增强肌力的训练  肌力训练可做为术前教育的一部分，并持续到手术后的康复训练中。手术后1-2天，进行手术一侧关节周围的肌肉等长收缩，以及非手术关节下肢和双上肢主动活动和抗阻训练，以保持它们的力量和柔韧性。每日1-2次，每次30-60分钟。手术后1周，渐进性抗阻训练可逐渐从屈髋、伸膝开始，之后屈髋、屈膝，直到关节无痛时，再增加阻力，达到耐受程度。另外，增加上肢的肌肉力量练习以帮助病人自理及转移。

（5）关节活动范围的训练  ①持续被动运动：术后第2天可开始使用，每日2次，每次1小时，每日增加5-10度左右。②关节助力-主动、主动活动：术后第2-3天，病人可先借助外力：如毛巾，绳，悬吊装置等，帮助活动膝关节，逐渐过渡自行做主动屈、伸关节的练习。每日1-2次，每次30-60分钟。③牵伸练习：以膝关节置换术为例，术后2-4周膝关节屈曲度应达到90度。如果有膝关节屈曲或伸展挛缩，可以开始对膝关节进行屈曲和伸展的牵伸练习。牵伸练习可以应用病人自身体重，治疗师或外界的力量。牵伸力量的方向应与肌肉或软组织挛缩的方向相反。在关节可动范围内，先主动，后被动活动关节到受限处。伸伸时，固定关节近端，牵伸关节远端。牵伸不可强力，使关节超过正常活动范围。每次牵伸持续5-10秒钟，5-10次为1组，每日1-2组。

（6）转移能力的训练 以髋关节为例： ①卧位-起坐转移    鼓励患者借助双臂支撑力量起坐。切忌借助床头系带，双臂用力牵拉起坐。这是因为双臂支撑力量起坐便于控制屈髋角度，为借助步行器或双拐行走做准备。当用床头系带双臂用力牵拉起坐时，尤其对长期卧床或年长者，因腘绳肌紧张，患者不易控制屈髋角度，屈髋较大易伴屈膝和髋关节内旋，以致髋关节脱位。②长腿坐-床旁坐位转移      向患侧转位移动（双髋置换，后跟进的一侧不能过中线），便于控制患侧髋关节内收，同时利于提高髋外展肌力。③翻身活动    双侧均可。多鼓励向患侧翻身，能在确保安全情况下独立完成。若向健侧翻身，必须在他人的帮助下维持患髋于外展中立位，以免因外展肌力不足受重力的影响而髋屈曲、内收和内旋，导致脱位。④坐-站的转移     健侧膝、足在后，患膝、足在前，双手支撑扶手，保持在起立时躯体重心移动过程中患侧屈髋不能超过90度，防止脱位。坐位时，膝关节不能超过髋关节。

（7）负重练习和步态训练  ①当病人具有一定的肌力和平衡能力时，可进行负重练习，一般在术后的3-7天。1周之后，负重练习可借助平衡杠，助行器从部分负重，逐步过渡到手术后6周完全负重。在平衡杠或步行器辅助下，可进行膝关节开链和闭链的训练。②步态训练可分为站立相和摆动相。在站立相，训练病人的髋伸展，膝关节屈、伸控制，髋、膝、踝的协调运动，以及患肢的负重练习。在摆动相，训练病人摆动时屈髋屈膝，伸髋屈膝，足跟着地时伸膝和足被屈。除此之外，骨盆的移动和旋转，行走时各关节的配合协调运动和行走姿势要仔细观察和分析，必要时进行训练和矫正。③获得一定步行能力后，病人开始进行上、下楼梯的训练。如一侧髋关节手术，上楼时非手术肢体先上，下楼时手术肢体先下。

       （8）功能性独立能力的训练  ①术后鼓励病人立即进行床上的功能性活动，如：桥式运动及翻身练习。②病人近早从卧位转为坐位，良好的躯干旋转是病人完成床上功能活动的重要基础。③术后1周，鼓励病人自行穿衣，入厕，行走。日常生活活动仍需注意避免特殊的体位，以防假体脱位或磨损。④术后5-6周，病人练习上、下楼梯，骑自行车和乘车等功能性活动。

（9）心理咨询与支持

  （四）常见并发症的处理

1、下肢深静脉血栓形成   患者术后应尽早进行被动、主动活动，尽早下床练习。一旦发现患者不明原因的下肢肿胀，局部疼痛，可立即行下肢B超，或静脉血流图的检查，及早确诊。

2、脱位   主要强调术后的预防措施，尤其是在术后的6周之内。一旦发生，可考虑手术治疗，并立即制动。

3、异位骨化 发生率在5-71%。常发生在术后1年内。高发病种有活动期强直性脊柱炎和类风湿关节炎、短期内迅速进展的骨性关节炎和特发性骨骼肥厚症。对这些患者活动时应允注意量要适当，切忌暴力。