脊髓损伤康复-励建安教授写给患者的话

     在我的医疗生涯中看到许多脊髓损伤的患者由于缺乏必要的康复知识，导致功能障碍长期得不到合理的处理。因此就下列常见问题进行解答，希望对患者有帮助。由于时间关系，此系列问题的解答将逐步发布，请各位读者关注。另外对于已经撰写的回答，如果患者有进一步的问题需要补充，将逐步修改。因此也请各位读者关注你们提出新的问题后此帖内容的修正。另外如果患者有共性的问题，我也将逐步增加回答的问题。
   此帖发布的内容完全是个人所见，仅供各位读者参考，不能作为医疗依据。患者在实际治疗的时候，还是要根据患者自己的主治医师的意见进行。本人只对自己直接经手的患者承担医疗责任，希望大家理解。

    1、脊髓损伤的原因

    脊髓损伤最常见的原因是由闭合性钝性外伤引起，通常和脊柱的骨折或错位有关。脊柱骨折患者中约有20%发生不同程度的脊髓损伤。脊髓损伤本身很少导致解剖上的脊髓完全断离，但神经生理功能可完全破坏，致使感觉与运动功能丧失 。具体的原因可以归纳为以下两大类：

    (1)创伤性：
     ①颈脊髓损伤，好发部位为第5-6颈椎。压缩性骨折最常见。过伸型损伤最常见于老年人，占颈椎损伤的30%左右，最常见于第4-5颈椎，属于稳定性损伤。
     ②胸腰脊髓损伤，多位于第12胸椎和第1腰椎，通常不稳定，导致脊髓完全性损伤。
     ③挥鞭性损伤，x线往往阴性，脊髓损伤多为不完全性。脊柱手术也可以导致脊髓损伤。

    (2)非创伤性：
     ①血管性，包括动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形等。
     ②感染性，包括格林巴利综合征、横贯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎等。
     ③退行性，包括脊肌萎缩综合症、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症等。
     ④占位性，包括原发性－脑(脊)膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等。继发性－继发于肺癌、前列腺癌等。

    2、开始康复治疗的时机

    越早越好。一般骨折固定术后或者脊柱外伤后7-10天，非外伤性脊髓损伤（脊髓炎等）病情稳定（一般在10天左右）,就可以进入康复医学科进行治疗。至于床边的早期治疗应该更早进行。早期治疗可以有效地避免合并症，例如压疮、肺炎、泌尿系统感染等。也可以有效地改善患者的心态。

    3、运动能力恢复的潜力

    脊髓损伤的患者有强大的恢复潜力。一般来说，早期恢复的过程在数天到6个月内完成。其后的2年左右患者也可以有进一步恢复的机会。文献报告有1%左右的完全性损伤的患者有可能恢复功能肌力。尽管我们不清楚这些恢复的机制，但是积极参加功能锻炼是最强大的恢复因素。所以每个患者都要为1%的希望而做出100%的努力。应当指出的是，目前没有公认特殊的药物可以直接促进神经再生。花费大量的金钱，力图寻求一种灵丹妙药，其结果可能适得其反。有一部分患者在早期可以处于脊髓休克阶段，表现为完全性瘫痪。但是有可能通过早期康复而促使休克期度过，可能获得极为突出的临床效果。

    学术界通常接受的神经损伤平面和功能恢复的关系见下表。其损伤程度是按照完全性损伤预测的。如果是不完全性损伤，其结果应该比下表更好。换句话说，脊髓损伤患者都应该争取得到下述或者更好的功能恢复。下列数据表达的顺序为：神经平面、预计恢复的活动能力、预计的生活能力，

    C1-4 依赖膈肌起搏维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动。完全依赖
    C4 使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸。高度依赖
    C5 可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮。大部依赖
    C6 可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可以基本独立完成转移，可驾驶特殊改装汽车。中度依赖
    C7-8 轮椅实用，可独立完成床－轮椅/厕所/浴室转移。大部自理
    T1-6 轮椅独立，用长腿矫形器扶拐短距离步行。大部自理
    T12 长腿矫形器扶拐步行，长距离行动需要轮椅。基本自理
    L4 短腿矫形器扶手杖步行，不需要轮椅。基本自理
    C指颈髓，T指胸髓，L指腰髓。下面的数字是指神经的节段

    4、运动能力恢复潜力的象征

    出现远端肢体的早期活动，例如脚趾的主动活动，往往预示良好的恢复潜力。要注意痉挛的运动对预后没有价值。下肢有感觉者，运动功能恢复的机会较大。感觉正常的部位，运动能力恢复的可能性超过50%。当然这些感觉不包括异常感觉。

    5、常见的临床综合征

    （1）中央束综合征 常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。
    （2）半切综合征 常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧，由于温痛觉神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。
    （3）前束综合征 脊髓前部损伤，造成损伤平面以下运动和温痛觉丧失，而本体感觉存在。
    （4）后束综合征 脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。
    （5）脊髓圆锥综合征 主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。
    （6）马尾综合征 指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。外周神经的生长速度为1mm/d，因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。
    （7）脊髓震荡 指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致。缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛。

    6、常见的康复问题

    （1）肌肉瘫痪：可以来源于失神经支配的肌肉失能，也可以由于长期不活动导致废用性萎缩。肌肉瘫痪是运动功能障碍的主要原因。患者可以通过功能训练、矫形器应用、步行辅助器、功能性电刺激等得到不同程度的康复。
    （2）关节挛缩畸形：长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维的缩短，常导致关节挛缩，甚至骨关节畸形，从而影响患者的步行和活动。纠正挛缩畸形是应用矫形器的必要前提。牵张训练、理疗、手法治疗等都是纠正挛缩的有效方法。
    （3）肌肉痉挛：脊髓中枢兴奋性失控，导致肌肉张力过高、活动过度活跃或痉挛。痉挛的缺点：①导致较强的皮肤剪力，从而造成皮肤损伤或压疮。②关节活动限制而影响日常生活活动。③股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生。④ 诱发疼痛或不适。痉挛的优点：①股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走。②膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿。③下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压。④预防深静脉血栓形成。由于痉挛作用的双重性，因此痉挛处理是康复治疗艺术性的体现。
    （4）压疮：压疮过去称为褥疮，是最常见的合并症，与脊髓损伤患者的感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等有密切关系。压疮的皮肤损害往往是感染的来源，同时也使患者比较难以保持必要的训练姿势，甚至影响卧位。康复治疗可以使大多数压疮问题得以解决。
    （5）膀胱和直肠障碍：失神经支配性膀胱功能障碍严重影响患者日常生活护理，大小便失禁给患者沉重的心理压力，影响社交和日常活动。膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激是膀胱障碍的有效方法。而直肠功能障碍也可以通过饮食结构调整、各类通便药物使用得到解决。
    （6）疼痛：脊髓损伤后的疼痛很常见，原因复杂，主要为中枢性和躯体性疼痛，影响患者生活质量。除了药物外，理疗、运动、作业治疗、心理治疗也十分常用。
    （7）自主神经调节障碍：自主神经调节是指交感和副交感神经，是一类不受我们意志控制，但是控制我们内脏活动的神经。其功能障碍包括自主神经功能丧失和过度反射，导致突发性严重高血压。控制自主神经障碍往往是进行康复治疗的必要前提。
    （8）性生活/生育：脊髓损伤患者多数有不同程度的性功能和生育功能障碍，影响患者的心理和生活质量，是康复治疗的重要内容之一。

    7、肌肉痉挛的原因和处理方法
    8、下肢矫形器的价值和选用
    9、拐杖和助行器具的价值和选用
    10、日常生活自理的可能性及方法
    11、转移训练的方法
    12、肌力训练的方法
    13、步行训练的方法
    14、小便障碍的处理
    15、大便障碍的处理
    16、压疮的原因和处理
    17、疼痛的原因及处理
    18、肢体肿胀的原因及处理
    19、异常感觉的原因及处理
    20、性生活问题
    21、生育问题
    22、饮食和营养