手部骨折的康复

手部骨折的康复

一、概  述

在手外科，手骨折的发生率较高，在康复科常见手骨折导致手功能障碍患者。手部骨折除具有肢体管状骨骨折所具有的特点以外，还具有其特殊性，即手部骨短小，参与构成的关节多，功能要求高。因此，骨折后的康复更应彻底。

手部骨结构由8块腕骨、5块掌骨和14块指骨组成。手舟骨、月骨和三角骨构成近侧列腕骨，近侧列与桡骨构成腕关节，与尺骨远端不直接接触，其间有三角纤维软骨相隔。大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨构成远侧列腕骨。这些骨除依次相互构成关节外，其整体与掌骨底构成腕掌关节，与近侧列腕骨构成腕中关节。

5块掌骨形态上较相似，背面平滑而凸起，膨大底部背面较粗糙，有韧带附着。掌骨体向背侧凸起，背面与皮肤仅隔指伸肌腱。掌骨头和指骨底关节面构成的关节属杵臼关节。所有14块指骨均呈现一定程度的向掌侧弯曲。指骨间关节为链式关节，背侧的关节囊较薄弱，由伸肌腱的扩张部保护其稳定性。指骨间关节掌侧稳定性由掌板提供。

手骨折后康复治疗可以协调固定与运动之间的矛盾，预防和减少并发症的发生，使其利于骨折的愈合。康复治疗常用方法有物理治疗和作业治疗。物理治疗可以有效地控制感染、消肿、促进创面修复、软化瘢痕。作业治疗是以恢复手精细功能为目标的治疗性锻炼。                           

    二、临床特点

    手部骨折十分常见。由于手功能特殊性，如诊断和治疗不及时，或有差错，容易导致畸形及功能障碍。因此，应高度重视手部骨折后的诊断和康复治疗。

手部骨折与其它部位骨折一样，首先是复位与固定，因手部功能的特殊性，在固定时要求功能位。手的功能位是手在进行各种活动之前的准备姿势，有利于手迅速地发挥其多种功能，如握拳、捏持、张开等。

手休息位 手处于自然静止状态下的一种半握拳姿势。即腕关节背伸10°～15°，伴有轻度尺侧偏斜；拇指轻度外展，指尖接近或触及示指远侧指间关节的桡侧；其它各指的掌指关节和指间关节呈半屈位，示指曲度较小，越向小指越大。这种姿势可因腕关节的屈伸程度不同而受到影响。如当腕关节被动屈曲，各指的屈曲度便减小；反之则增大。手的休息位是由于作用于手部各组肌的张力呈现相对平衡的状态，是最稳定的姿势，长时间维持这种姿势不至于发生疲劳。

手功能位 手处于能最大限度发挥其功能的姿势。即前臂呈半旋前位，腕背伸20°~25°，尺侧偏斜约10°；拇指充分掌侧外展，掌指关节和指间关节微屈，处于对掌位；其它4指分开，各关节屈曲度不尽相同。即掌指关节屈30°~45°，近端指间关节屈60°~80°，远端指间关节屈10°~15°。

（一）腕骨折

临床上，腕部骨折通常用管形石膏固定，限制腕关节屈伸活动，以利于骨折的愈合。

1、Colle′s骨折  这是临床常见骨折类型，如处理不当可能引发一些特殊问题。桡骨远端Colle′s骨折经石膏固定,限制腕屈伸活动，促进骨折的愈合,但固定影响远端尺桡关节使旋转受限。

2、舟骨骨折  属第二个常见骨折部位，手背伸位损伤常引起腕舟骨骨折。骨折后表现腕关节肿胀,鼻烟窝部明显压痛,活动受限。舟骨骨折后近端因血供差引起骨不连，舟骨骨折需要更长时间制动，有时需几个月。长时间固定可引起腕部僵硬和疼痛。新鲜不稳定骨折固定方法有多种，闭合复位是首选方法。

3.月骨骨折  因一次剧烈损伤或反复损伤所致，常引起月骨缺血性坏死。月骨骨折通常需石膏固定6周。肿胀、僵硬和疼痛是骨折常见并发症，早期活动可减少这些并发症。

（二）掌骨骨折

由于握拳冲击等直接暴力引起。第2～5掌骨底骨折时，由于腕掌关节活动范围小，周围韧带坚韧，骨折后一般无明显移位。第2～5掌骨干骨折较为多见，由于来自前臂长屈肌及手内骨间肌的牵拉作用，骨折多向背侧成角。掌骨颈骨折以第5掌骨颈骨折多见，其次是第2掌骨，亦多因传导暴力或直接暴力所致。因骨间肌牵拉，容易使掌骨头向掌侧倾斜，折片向背侧成角。

第1掌骨骨折时需用支具使指蹼（虎口）尽量分开，以防止指蹼挛缩。第2~3掌骨骨折时要保持掌横弓，运动时由治疗师用手保持，不运动时用支具保持。

1．拇指掌骨基底骨折

（1）不经过关节的拇指掌骨基底骨折，复位后用石膏托或支具固定4~6周，拇指末节不固定。陈旧性骨折的轻度移动或成角畸形对拇指功能影响不大。

（2）通过关节的拇指掌骨基底骨折（Bennett骨折），复位容易，但固定困难，常需手术切开复位内固定，2周拆线，6周除去石膏。若反复移位，可用经皮克氏针内固定。

2．其它掌骨基底骨折  骨折移位明显给予复位，石膏托固定或切开复位内固定4周。

3．掌骨干骨折  骨折复位后，用前臂至近节手指石膏固定6周，指间关节可自由活动。对骨折片移位幅度较大的，且外固定难于维持复位的骨折，可在复位后，作经皮穿针内固定。

4．掌骨颈骨折

骨折整复以后，穿针并用石膏或支具固定3～6周，腕关节持续背伸15°～20°位，MP关节70°屈曲，IP关节一般不固定（假如没有指骨旋转问题）；

掌骨骨折后需要预防并发症主要有：手背侧过度水肿、伸肌腱粘连，关节囊挛缩、内在肌挛缩。

（三）指骨骨折

1、近节指骨折  不稳定骨折整复后，掌指关节屈曲45°，近侧指间关节屈曲90°，用背侧石膏条固定4～6周。由于骨间肌蚓状肌的牵拉，易使近节指骨向掌侧成角。此时，宜固定手指于屈曲状态并辅以指端牵引。

2、中节指骨折  骨折复位后，可用石膏、支具及克氏针内固定。向掌侧成角者应屈曲位固定，向背侧成角者应伸直位固定4～6周。骨折畸形依部位而异，骨折如发生于指浅屈肌腱止点的近侧，近端骨折片因指背腱膜中间腱的牵拉移向背侧，向背侧成角，远端骨折片因有指浅屈肌的附着可不移动。此种情况下，手指宜固定于伸展位。如骨折发生于指浅屈肌止点的远侧，近端骨折片因指浅屈肌的牵拉移向掌侧，远端骨折片也随之向掌侧移动，向掌侧成角。此时，两指间关节固定于屈曲位4～6周，并辅以指端牵引。

3、末节指骨折  整复后用石膏或支具固定，将近端指间关节屈曲90°，远端指间关节过伸位固定6周。最常为粉碎骨折，有时为屈肌腱或伸肌腱撕脱骨折，较少为横断骨折。伸肌腱撕脱骨折时，近侧指间关节由于蚓状肌和指浅屈肌的牵引而过伸，末节指由于指深屈肌的牵引而屈曲，呈锤状指畸形。

三、康复评定

（一）肌力评定  

手损伤愈合后，通常进行上肢肌力评定，但损伤或手术早期不易检查肌力。

1.握力评定  主要反应屈肌肌力，正常值约为体重的50%。使用标准手测力计测肌力。握力正常值一般用握力指数来表示。

握力指数＝健手握力（KG）/体重（KG）×100%

正常握力指数应大于50。测试时受试者坐位，肩内收，肘屈90°，前臂中立位，连续3次用力握测力计，如果可能双手交替，健手用作比较。

2、捏力评定  主要反应拇对指肌力，约为握力的30%。使用标准捏力计测试。手捏方式通常有掌捏（拇指尖对示指尖）、侧捏或钥匙捏（拇垫对示指中节侧面）、三点捏（拇尖对示、中指指尖）。

3.徒手肌力测试（MMT） 用Lovetter的6级分类法定量评定上肢功能，这对患者肌腱转移或其它重建手术时肌力精确评定尤为重要。

Lovetter分类法对单块肌肉的肌力测定较准确，但对活动一个关节相关肌肉的评定不够确切。

（二）肌萎缩评定　

手外伤后肌肉长时间失神经支配及骨折后长时间固定等，可出现明显的肌肉萎缩。检查时左右侧对比，评定单块肌肉或肌群的萎缩程度。

评定记录方法按“－、＋、＋＋、＋＋＋、＋＋＋＋”五级记录。

“－”正常。

“＋”肌肉轻度萎缩，肌力无明显改变或略差（M4～M5）。

“＋＋”肌肉萎缩比较明显，只为健侧肌肉周径的1/2，肌力减退但仍有功能（M3）。

“＋＋＋”肌肉萎缩超过健侧的1/2，肌力仅M1～M2级，不能完成基本动作。

“＋＋＋＋”肌肉萎缩严重，皮包骨，功能完全丧失。

注意：此法对肌肉萎缩的评定必须与该肌肉的功能检查相结合。

(三)关节活动度评定

测量关节活动度有二个目的，一是评定肌肉主动收缩时关节活动的范围（AROM）；另一是评定肌肉完全松驰状态时关节在外力作用下被动活动的范围（PROM）。一般情况下，先评定主动活动的范围，若正常就不必评定被动活动范围。

（四）神经损伤评定

    参见本章第三节

（五）X线片

骨折对位对线及骨痂形成情况的评定。手部X线片包括掌、指骨全长，腕部X线片包括桡骨远端和整个第3掌骨。对某些特殊骨折必要时加摄健侧X线片。如怀疑手舟骨骨折时加摄手舟骨放大位片；怀疑腕骨间不稳定时可加摄健侧X线片以资对比。另外，对怀疑有腕骨骨折（尤其是手舟骨），伤后即使X线片无异常可见者，应在伤后2周再摄X线片。

（六）手功能评定

由于常规评定方法不能测量手的灵巧性和协调性，因此，有必要对手功能进行评定。常用评定方法有Jebsen手功能测试和测定手指协调的9孔插板试验。

1、Jebsen手功能评定  为设计的标准任务提供客观测量，利于患手比较。其优点：测试费时短，易于管理，费用少。测试内容由7个部分组成（1）书写短句（2）翻转7.6×12.6㎝卡片（3）拾起小物品放入容器内。（4）堆积棋子（5）模仿进食（6）移动轻而大的罐头筒（7）移动重而大的罐头筒。每项测试为优势和非优势手提供评定标准，对性别和年龄也区别对待。

2、手灵巧性评定  用测定手指协调的9孔插板试验进行评定。方法：将9根插棒用手一次一根地插入木板孔洞中，然后每次拔出一根，计算共需的时间，测定时先利手后非利手。

手灵巧性和协调性有赖于感觉和运动的健全，也与视觉等其他感觉灵敏度有关。

四、骨折康复

手骨折后康复治疗原则与人体其他部位骨折相同，即准确的复位、有效的固定与合理的功能锻炼。

（一）骨折康复方法

为便于临床康复治疗，骨折康复大致以时间划分为骨折固定期（早期）和骨折愈合期（后期）两个阶段。

1、骨折固定期（早期） 持续肿胀是骨折后致残的主要原因，早期康复治疗重点是消除肿胀，控制疼痛。

⑴抬高肢体：肢体远端必须高于近端，近端要高于心脏平面。

⑵主动运动：主动运动是消除水肿液的最有效、最可行和花费最少的方法。

1）患侧上肢未被固定关节的各个运动轴上的主动活动，必要时给予助力。每次10min左右，每天数次。注意逐渐增加活动强度，以免影响骨折端的稳定。上肢应注意肩关节外展、外旋、手功能位。

2）当骨折复位基本稳定，软组织基本愈合时，进行固定部位肌肉有节奏的等长收缩练习，以预防废用性肌萎缩，并使骨折端对合有利骨愈合。每次练习10min左右，每天数次。

3）关节内骨折应尽早开始功能锻炼，这可促进关节软骨面的修复塑形，也可减轻关节内粘连。一般在固定2～3周后，进行损伤关节主动运动或被动运动。

4）健肢和躯干应尽可能维持其正常活动，以改善全身状况，防止合并症发生。

⑶物理疗法：作用：减轻肿胀疼痛，改善血液循环，促进骨痂形成，减轻粘连、软化瘢痕。

1）超短波：患部对置，骨折1周内无热量，1周以后微热量，每次10～15min。可在石膏外进行，但有金属内固定物时禁用。

2）紫外线：骨折局部，亚红斑量或红斑量，每天或隔天1次，3～5次为1疗程。如局部石膏固定，可在健侧相应部位照射。

3）磁疗：选用脉冲电磁疗法，患肢位于环状磁极中，或采取患区对置法，每次20min，每天1次，20次为1疗程。

4）超声波：适用于骨折延缓愈合的患者。骨折局部接触移动法，0.5～1.0W/㎝2，每次5～8min，每天1次。

5）石蜡疗法：适用于骨折愈合后，盘蜡法，温度42℃，每次30min，每天1～2次。继蜡疗后进行关节被动或主动运动，有利于肢体功能恢复。

6）水疗：适用于骨折后期的功能锻炼，可选用水中运动或漩涡浴等。

7）按摩：在骨折部位近心端，使用向心性手法进行按摩。

⒉、骨折愈合期（后期） 治疗目的是消除残存的肿胀，软化和牵伸纤维组织，增加关节活动范围，增强肌力及训练肌肉的灵巧度。

⑴物理治疗：蜡疗、红外线、短波、热敷促进血液循环，改善关节活动范围；碘离子导入软化瘢痕，松解粘连。

⑵按摩：继热疗后进行，并着重于深推和按压，以牵伸粘连纤维及消除残存的肿胀。与早期相比，后期的治疗手法应增强，通过按摩可减轻疼痛。揉捏和摩擦引起肌肉内的活动，有助于牵伸粘连以获得更大的运动范围。

⑶运动锻炼：根据骨痂形成及内固定牢靠程度，开始主动运动。

1）助力运动和被动运动：肢体去掉石膏之初难以自主活动，可采用助力运动，随着关节活动范围改善可减少助力。对严重的组织挛缩及粘连进行主动运动及助力运动无效者，可采用被动牵伸或关节松动术，但牵伸应平稳、柔和，不应引起明显疼痛和肿胀。切忌暴力，以免造成组织新的损伤。

2）主动运动：受累关节进行各活动轴方向的主动运动。运动幅度应逐渐增大，在患者耐受范围内进行，每天数次，每次约30min。

3）肌力和耐力练习：肌力为1级时（MMT），可采用低频脉冲电刺激，被动运动、助力运动等方法。肌力为2～3级时，以主动运动为主，助力运动为辅。做助力运动时，助力应小，以防止被动运动代替了患者自主练习的主动运动。肌力达4级时，应进行抗阻运动练习，以促进肌力最大限度的恢复。

（4）支具和矫型器的应用：闭合式骨折应用支具既能稳定手骨折部位，又提供功能活动，有利于骨折断面的接触，促进更多骨痂生成。但骨折部位上下关节长时间的稳定制动对骨愈合是有害的。当关节挛缩严重时，为维持治疗效果，可在治疗间歇期内用支具或矫型器固定患肢，以减少纤维组织的弹性回缩。随着关节ROM的改善，支具和矫型器也应做相应的调整。

（5）作业疗法：根据骨折后患者具体的功能障碍，从日常生活活动、手工操作劳动和文体活动中选出一些有助于患肢功能和技能恢复的作业治疗。

（二）骨折康复治疗

手骨折整复后的康复治疗一般分为两个阶段：骨折整复固定期和骨折临床愈合期（即早期和后期）。骨折固定时间因骨折部位和程度不同而有所差异。

手骨折后临床常见并发症是关节僵硬，导致关节僵硬的最主要原因是长期固定和持续性水肿，因此，早期康复的重点是控制水肿，促使骨折早期愈合，利于关节早期活动。

对于固定良好骨折，一旦肿胀和疼痛减轻（一般在伤后5～7天），即可开始主动活动，以减少水肿和防止废用性肌萎缩。

后期康复目的与早期完全不同，治疗的重点是：

（1）消除残存的肿胀；

（2）软化和松解纤维瘢痕组织；

（3）增加关节的ROM；

（4）恢复正常的肌力和耐力；

（5）恢复手功能协调和灵活性。

1、腕骨骨折康复  临床上，腕部骨折愈合时间为5~6周，因此，腕部骨折后固定一般6周。早期复位可以减轻不适与肿胀。腕部固定不能过屈与尺偏，以减少正中神经在腕管的压迫。粉碎性骨折或桡骨远端不稳定性骨折可用牵引装置，既利于骨折的复位，又利于手指的活动。悬吊常常妨碍整个上肢的活动和静脉回流，结果造成肩-肘-手综合征，故最好少用。

早期手指活动，要求到远端掌横纹，让所有掌指关节充分活动。所有不固定的上肢关节均应经常进行全范围的活动。患手频繁举过头顶及手反复主动握拳与放松练习，促进循环与消肿。

2、掌骨骨折康复  手骨折后首先是复位，然后是固定。手固定的正确位置是掌指关节屈60°~70°，指间关节屈10°或中立位，此位的优点是指关节韧带的张力最高，可以防止关节严重挛缩。但此位置易致手内肌挛缩，故应及早进行手内肌肌腱牵伸治疗。

骨折后最重要是防止掌指关节的僵硬，各种具体骨折的治疗中都必需包括此关节的运动治疗。

（1）固定期：

1）患手示指、中指、环指和小指进行主、被动运动。开始时以被动运动为主，进行指间关节的屈伸运动。待局部疼痛消失后，以主动活动为主，每次活动时间以局部无疲劳感为宜；

2）局部按摩，对患手软组织进行揉搓挤捏，每次以局部有明显的热感为宜。

（2）骨折愈合后：

1）拇指外展、内收、对掌及屈伸活动练习。开始时以被动活动为主，用健侧手握住拇指进行，运动幅度不宜过大，以骨折部位不感到疼痛为限。

2）1周后以主动活动为主，运动范围逐渐加大；

3）做关节主动运动前，先进行腊疗（腊浴或腊饼的局部）和水疗。石蜡具有热、润滑和可塑性的作用，可软化僵硬的癜痕和关节。

患指MP关节开始活动，先进行被动附属运动，松动关节，继后改为主动和助动运动。当MP关节活动范围有明显改善时，可开始主动抗阻运动训练。伤后8周进行肌力、耐力训练。

3、指骨骨折康复

（1）固定期：

1）术后第2天，开始健指主动活动。若健指与患指的屈伸活动没有联动关系，则可以主动运动；若有联动，则以被动运动为主，每次活动应达到最大范围；

2）腕关节、前臂的主动活动；

3）待患指疼痛、肿胀开始消退，进行被动的屈伸活动。活动范围应根据骨折部位和症状进行调整。若中节、远节指骨折，MP关节活动范围可大一些；若近节指骨折，MP关节活动范围会影响骨折愈合，所以不宜活动MP关节。

（2）外固定除去后：

1）重点是指间关节屈伸练习。若骨折愈合好，先进行被动附属运动，继之以被动生理活动为主，主动活动为辅；若骨折愈合不良，活动时将手指固定保护好骨折部位，然后进行指间关节的被动活动；

2）待指间关节的挛缩粘连松动后，以主动运动为主，助动运动为辅，直至各个关节活动度恢复到最大范围；

3）远节指骨折，指端常合并过敏，需脱敏治疗，可用同不质地的物体摩擦、敲打和按摩指尖。末节指骨骨折的治疗主要在于软组织的处理。一般不制动，有时为了防止二次损伤而使用短支具。开放性骨折并移位或有撕脱骨折时宜支具固定3~6周，取远端指间关节过伸位固定。

4、慢性肿胀的治疗  手外伤尤其骨折后难免长时间的制动，结果总是伴有关节的肿胀和僵硬，其处理要点如下：

（1）间歇性加压：促进静脉与淋巴回流，通常治疗是使用弹性袖套45min，压力66mmHg，加压30s，间歇30s。所述参数可以因人而异。

（2）关节松动术：去除石膏后立即开始，除了掌屈背伸运动外，特别注意旋转运动和尺桡侧运动。主动运动不能达到全关节范围的活动或活动范围不再增加时则增加辅助运动，辅助运动的极限是适度的疼痛。

各项主动运动最好与日常生活活动相结合，与日常的衣食住行结合，应当逐渐增加运动阻力以恢复肌力。

5、防治关节强直  手部关节强直的防治是骨与关节损伤处理中需要注意的问题。预防关节强直的关键在于早期处理损伤、良好的固定位置、早期功能锻炼。与腕关节相比，手的指骨间关节和掌指关节更容易发生强直。由于掌指关节的侧副韧带在伸直位时最短，故在伸直位固定掌指关节很容易引起关节囊和侧副韧带挛缩，导致关节强直。掌指关节发生挛缩后不容易纠正，故应避免在伸直位固定掌指关节。

一旦发生手部关节强直，需作积极的治疗。关节强直的病理变化是关节囊及其周围韧带的弹力纤维在过长时间固定后失去拉伸性能。在伤后2~4个月以内，弹力纤维的伸展性还能在较大程度上恢复，故强调发现关节挛缩后及时进行康复治疗，包括支具装配、手的主动与被动活动及手术松解等。

关节内骨折引起关节软骨损伤及关节疼痛和僵硬。如果X线检查提示有关节面损害，要限制关节活动。无关节损害的骨折出现关节疼痛和僵硬，能通过热疗减轻疼痛，恢复关节活动，骨折愈合后进行抗阻练习。

你哪有手不手术康复啊