关节脱位（共2章）第2章

关节脱位各论第一节  肩关节脱位

肩关节脱位在全身关节脱位中仅次于肘关节脱位而居第2位。可分为前脱位和后脱位，后者少见。

1．解剖概要

① 肩关节是全身关节中活动度最大又不稳定的关节，由小而浅的肩胛骨关节盂和大而呈半球形的肱骨头构成，关节囊宽大松驰，这些因素使肩关节易于脱位。

②但关节周围受强有力的肌群保护，故肩关节脱位次于肘关节。肩关节的后上方有肩峰，前上方有喙突，两者间有喙肩韧带；关节囊后部有冈下肌和小圆肌腱，前面有肩胛下肌腱；上部有喙肱韧带和冈上肌腱，唯下部缺少韧带，肌腱加强，故易发生前下方脱位。

2．发病机理

  肩关节前脱位多由间接暴力所致。当跌倒时，上肢外展，后伸，手掌或肘部着地产生的传达暴力，沿肱骨纵轴向前冲击，使肱骨头冲破前方关节囊而致肩关节前脱位；或向侧方跌倒时，上肢极度外展，后伸，肱骨颈受到肩峰阻挡，成为杠杆的支点，使肱骨头冲破关节囊下方，产生盂下脱位；若暴力继续作用和胸大肌，肩胛下肌等的牵拉，肱骨头可移至喙突下形成喙突下脱位；若暴力更大，肱骨头上移至锁骨下，形成锁骨下脱位。30--40%的病例可合并大结节撕脱性骨折，多数骨折块和肱骨仍有软组织相连，当肱骨头复位后，骨折随之复位；少数完全撕脱者，不易手法复位。有时肱二头肌长工头肌腱可由结节间沟滑出，移至肱骨头的内后方，阻碍复位。暴力强大时，还可合并肱骨外科研成果颈骨折或腋神经牵拉伤；血管损伤者少见。

3．临床表现与诊断

有明显的外伤史，除肩部肿胀，疼痛和功能障碍外，还有以下体征。

（一）病人姿势  多喜4位，患肢轻度外展，以健手托住患侧前臂 ，头和身体向患侧倾斜。

（二）方肩畸形  原关节处空虚，三角肌塌陷，呈方肩畸形。肱骨头异位，可在喙突下、锁骨下扪及肱骨头。

（三）Dugas(杜加斯征)阳性  伤侧肘贴紧胸壁时，手掌不能搭到健侧肩部；或使伤侧手掌搭于健肩时，肘部不能贴近胸壁。

X线检查不仅能明确诊断，而且可发现有无骨折。

4．治疗

（一）复位  新鲜脱位以手法复位为主，使用局麻或适当的麻醉。常用的复位方法有：

1．希波格拉底法  病人仰卧床缘，术者立于患侧，将足跟置于患侧腋窝，紧贴胸壁作对抗牵引（左侧用左足，右侧用右足），双手握住伤肢腕部用力持续牵引，并逐渐将上臂外旋即可复位。此法操作简易，安全可靠。

2．膝顶法  以右肩脱位为例，术者以屈曲之右膝部顶于病人腋窝，左手反握患肢腕部，右手绕过患肢肘前握住术者左前臂，以肘部扣住病人之肘部，双手向下牵引患肢略内收，外旋即可复位。

3．科克法  病人仰卧或坐位，术者一手握住伤肢腕部，另一手握住肘部，屈肘90°。沿着肱骨长轴作持续牵引，先将上臂外展，外旋，然后将上臂内收，使肘关节紧贴胸壁移向中线，再使上臂内旋，将伤侧手掌搭于对侧肩部，复位即告成功。操作应轻柔，用力过猛可引起骨折。

㈡固定  将肩关节置于内收、内旋位，屈肘90°，腋下置棉垫，用绷带或胶布将上臂固定于胸侧臂，前臂用三角巾悬吊固定3周。合并大结节骨折者延长固定1—2周。

㈢功能锻炼  固定期间加强手腕和手指的活动。解除固定后，鼓励病人主动锻炼肩膀关节各方面活动，并配合理疗使关节功能尽快恢复。

手法复位失败或合并有神经、血管压迫症状者需及时切开复位。陈旧性脱位亦多需切开复位。

第二节  肘关节脱位

全身各关节脱位中，肘关节脱位最多见。常为后脱位，多见于青少年。

1．解剖概要

①    肘关节为屈戍关节，由肱骨滑车和尺骨半月切迹，肱骨小头和桡骨小头构成，关节稳定性多赖于肱尺关节。

②    由于关节囊前后壁没有韧带加强，尺骨鹰嘴长，

③    半月切迹深，恰在其前的冠突却较短，故易发生后脱位。

2．发病机理

多由间接暴力所致，跌倒时上肢外展，手掌着地所产生的传达暴力，沿尺骨纵轴上传，使肘关节过伸，以至鹰嘴突尖端急剧地冲击肱骨的鹰嘴窝，产生一种有力的杠杆作用，使半月切迹脱离滑车移向后上方；在此同时肱骨前下端突破薄弱的关节囊前壁 ，向前移位，形成肘关节后脱位。因暴力的方向不同，桡、尺骨上端可同时发生桡侧或尺侧移位，有的可合并尺骨喙突或肱骨内上髁骨折，后者可夹入关节内而影响复位。有时可合并尺神经牵拉伤。

单纯肘关节前脱位极少见。当肘关节处于屈曲位，后方受到直接暴力时，先发生尺骨鹰嘴骨折，而后尺桡骨上部移至肱骨下端之前，形成肘关节前脱位。

3．临床表现与诊断

除有患处疼痛、肿胀，功能障碍等一般损伤症状外，还有以下特征。

肘部明显畸形，肘前摸到肱骨下端，肘后可摸到高耸之尺骨鹰嘴；肘关节弹性固定，呈135°半伸位；肘后三角失去正常关系；前臂缩短，肘关节周径增粗；X线检查可进一步了解脱位情况，有无合并骨折，陈旧性脱位者有无创伤性骨化。

4．治疗

（—） 手法复位   病人坐位或仰卧，臂丛或局麻下助手握上臂，术者一手握患肢腕部，顺原有畸形位方向行持续牵引；另一手进行复位。有侧方移位者，从侧方挤压，先予纠正，然后用手掌自肘前方将肱骨下端向后推压，余指在肘后将鹰嘴突向前提拉并同时屈曲肘关节，即能复位。合并肱骨内上髁骨折者，在对抗牵引下先让肱骨远端纳入半月切迹，然后再推挤肱骨远端矫正侧移位，常可同时将内上髁复位。如发现骨块仍夹在职关节间隙时，应将关节再脱位后重新复位，再复位时应注意将关节间隙挤紧，以免骨块再进入关节间隙。陈旧脱位者，关节内常有大量纤维瘢痕组织，需手术治疗。

　　肘关节极易发生异位骨化，因此，手法复位应尽量一次成功。在平时治疗中，也要避免反复揉捏等手法。

㈡固定  用超关节夹板或石膏后托固定肘关节于90°屈曲位，并用三角巾悬挂胸前2~~3周。

㈢ 功能锻炼  鼓励病人早期活动未被固定的各关节，解除固定后，练习肘关节主动伸、屈及前臂旋转活动并辅以理疗。严禁强行扳拉，以免发生周围骨化性肌炎。

第三节  月骨脱位1．概述

    腕骨中以月骨最易脱位。月骨的凸面与桡骨下端，凹面与头状骨，其内外侧分别与三角骨、舟状骨互相构成关节，所以月骨四周为软骨面。月骨与桡骨下端之间仅有背侧、掌侧韧带相连，也是营养血管进入处，维持其正常血液供应。

    月骨的前面相当于腕管，为屈指肌腱和正中神经通过，脱位的月骨可能压迫正中神经，复位后，神经症状即可消失。

    由于暴力的大小不同，月骨脱位程度和预后也不同，临床上有以下三种情况

1．桡骨和月骨之间仅有桡月背侧韧带撕裂，月骨向背侧翻转约90度，由于掌侧血液供应存在，故月骨一般不致发生缺血性坏死。

    2．侧月背侧韧断裂，而侧月掌侧韧带扭转，月骨血液供应受到一定障碍，少数情况可能发生缺血性坏死。

       3．月骨脱位后严重移位，侧月掌侧及背侧韧带均断裂，月骨失去血液供应，而发生缺血性坏死。

    脱位后，应及时进行复位， 月骨停留于脱位的位置越久，则整复越困难。

2．损伤机制

月骨侧面观呈半月形，背侧窄，掌侧宽，失跌手撑地时，腕部强烈背屈，月骨被挤压于桡骨下端和头状骨之间，而向掌侧移位，关节囊破裂，引起月骨向掌侧脱位。

3．临床症状及诊断

    1．腕掌侧明显肿胀， 皮肤皱折和凹陷消失。

    2．剧烈疼痛，关节屈伸严重受限。

    3．腕关节呈轻度屈曲畸形，中指不能伸直，握拳时，第三掌骨头处有明显凹陷。握拳对比：嘱患者两手握拳， 如第三掌骨有典型缩短畸形，提示月骨脱位。

    4．X线示：月骨前后位由四边形变成三角形；侧位其远侧凹形关节面与头状骨分离，而转向掌侧，头状骨接近桡骨关节面。

4．治疗

    1．手法整复：患者坐位，屈肘，前臂旋后，两个助手分别握住肘部和手指作对抗牵引（拉中指的力量稍大）。术者双手拇指放在掌侧月骨脱出部，其余四指环抱伤腕背侧，两拇指强力向背侧推压月骨，同时，助手将受伤手腕置于屈曲位，迫使月骨后角进入桡骨与头状骨关节间隙，感到月骨有滑动感受时，多数表明已经复位。

    2．固定：在手心及腕掌侧衬棉垫，用40度弧形铁丝托板放在腕部掌侧。然后用绷带包扎，将腕关节在掌屈位固定约二周。

    3．用药：

    复位后第一周，内服铁弹丸。第二周外敷一号新伤药，内服铁弹丸。解除固定后，用四肢洗方熏洗，外贴活络膏，内服正骨紫金丹。

4．  按摩：

    整复后三、五日局部可进行抚摩、捏、推压，前臂可进行揉捏。固定期，腕部禁作背伸活动和摇搬手法，解除固定后，逐步加强腕关节的功能锻炼。

5．预后

单纯的月骨脱位如及时治疗，复位多无困难，预后良好：脱位后三、四周，手法复位常常失败，则需手术。

第四节  桡骨小头半脱位

桡骨小头半脱位多见于5岁以下的小儿。

1．解剖2．发病机理

  解剖学研究和小儿尸体上实验表明，5 岁以下小儿之环状韧带前下方的附着点较薄弱，桡骨小头关节面的平面略向后方远端倾斜关略呈卵圆形部。当小儿举臂穿衣，行走时跌倒或上阶梯，跨河沟等被大人握住其手于前臂旋前位用力向上牵拉时，桡骨小头部分离开尺骨的桡切迹，环状韧带上移，桡骨小头即易在环状韧带前下方之薄弱处滑出，形成半脱位。随着年龄增大，环状韧带的附着点逐渐增厚加强，则不易发生半脱位。

3．临床表现与诊断

  　有被牵拉史，患儿肘部疼痛呈半屈位，前臂旋前，拒绝他人触动，不肯用手取物和活动肘关节。一般局部无肿胀和畸形，X线检查阴性。

4．治疗

采用手法复位，效果甚佳。复位时不需麻醉，术者一物拇指放于肘关节之桡侧向后内按压桡骨小头；另一手握住腕部，屈曲肘关节至90°即为复位，前臂稍加牵引并作旋后活动。大多数会感到或听到复位的轻度弹响，疼痛立即消失，前臂及肘部即可活动自如，表示复位成功。复位后肘关节于屈曲位用颈腕吊带悬挂3天。注意避免再牵拉伤肢，以免复发。

第五节  髋关节脱位

髋关节脱位约占全身关节脱位的8~~9%，在全身关节脱位中居第3位。多见于青壮年。

1．解剖概要

  髋关节是杵臼关节，由髋臼和股骨头组成。髋臼深而大，能容纳股骨头之大部，且两者互相密合。关节囊坚固，其前后均有韧带加强，构成相当稳定的关节，故脱位发生率较低。宽关节囊前臂有坚强的髂股韧带，内上壁有耻股韧带，后上壁有坐股韧带加强，而内下壁和后下壁缺乏韧带，较薄弱，在强大暴力下，易从此两处脱位。

2．分类

   按脱位后股骨头所处的位置分前，后和中心性脱位3种，以后脱位最常见。

一．　髋关节后脱位

[发病机理]  多由间接暴力所致。当髋关节屈曲，内收时，股骨头的上外侧已超越髋臼后缘，如有强大暴力撞击膝前方，这种由前向后的冲击力，通过股骨干传达到股骨头，即可使其穿破关节囊后壁，脱出髋臼，形成后脱位。偶可因脱位股骨头的牵拉或撞击使坐骨神经损伤。

[临床表现与诊断]  除有明显外伤史，患部疼痛，关节功能障碍和患肢短缩外，还有髋关节屈曲，内收，内旋畸形，弹性固定和臀部摸到上移的股骨头等特有表现以及大转子上移征。X线检查可了解脱位情况和有无并发骨折等。

[治疗]  

    （—）复位  新鲜髋关节后脱位，应在椎管内麻醉或全麻下手法复脱位，常用复位方法有：

1：爱利斯法  地上铺一垫子，病人仰卧其上，助手按住双侧髂嵴固定骨盆，术者双手握住患侧腘窝部，徐徐屈髋及膝各90°，然后向上牵引；在此同时，徐徐向内，外旋转股骨干，使股骨头滑入臼内。如听到或感到明显弹响，患肢伸直后畸形消失，并可做内收，外展等活动即表示复位成功。此法简便，安全，较常用。  

2．毕格罗法   病员体位和骨盆固定法同上，术者一手握住伤肢踝部，另一手托住腘窝，在牵引下缓慢屈髋屈膝并内收，内旋髋关节，使膝部接近对侧髂前上棘和腹壁，维持牵引下继而将髋关节外展，外旋，伸直，其动作在左髋像画一个问号“？”，在右髋像一个反问号，使股骨头滑入髋臼。复位成功的标志如上述。并发髋臼后缘骨折，手法复位后骨折片未复位者，须切开复位，螺丝钉内固定。

㈡固定  用持续皮牵引或石膏固定于伸直轻度外展位3~~4周。

㈢功能锻炼  早期开始足，踝部功能锻炼和鼓励行股四头肌舒缩活动。除去牵引后，逐渐持双拐下地活动，但在3个月内患肢不宜负重，以免股骨头缺血坏死和其后的受压变形。需在X线摄片证实股骨头血供良好后，方可弃拐负重行走。

二．髋关节前脱位

[发病机理]  髋关节前脱位的机理以杠杆作用为主。当髋关节因暴力强度外展时，大转子顶端与髋臼上缘接触，在暴力继续作用下，患肢稍外旋，股骨头即可突破关节囊前下方的薄弱处而发生前脱位。脱位股骨头位于闭孔处者称闭孔脱位；股骨头向前上方移位至耻骨处者称耻骨脱位。后者有可能压迫股动、静脉引起循环障碍。

[临床表现与诊断]  有明显外伤史。患肢呈外展，外旋，屈曲畸形，有弹性固定，腹股沟下肿胀，在该处可摸到股骨头，X线检查可确诊。

[治疗]  

（一）复位  患者体位与麻醉方法同后脱位。一助手固定骨盆；另一助手握患肢小腿，屈膝90°，沿股骨纵轴顺外展方向牵引，徐徐屈曲髋关节并作轻度旋转摇晃；术者站于对侧，两手掌用力将股骨头自内向外朝髋臼处推压。若听到或感到复位的弹响，表示复位成功，即可将患肢伸直。

（二）固定   用持续牵引或石膏固定患肢于伸直及轻度内收内旋位3周。

（三）术后处理及功能锻炼同髋关节后脱位。

第六节  髋先天性髋关节脱位

先天性髋关节脱位是一种较常见的先天性畸形。女多于男，约6：1。左侧比右侧多一倍，双侧者较少。

1．　病因

  　有人认为先天性鹘关节脱位的主要原因是髋臼和股骨头先天性发育不良或异常，此外，胎儿在子宫内位置不正常，髋关节过度屈曲，也是形髋关节脱位的病因之一。也有人认为臀位分娩有关。

2．病理

主要发生在髋臼、股骨头、颈和关节囊四部分。其他如髋部的肌肉、韧带、神经、血管、骨盆和脊柱等可因长时间的脱位而引起继发性病理改变。

病儿在开始站立、负重以前为站立前期，病变较轻，若及早治疗，疗效较好。负重后即可出现半脱位，病变逐渐加重，疗效逐年下降。预后的好坏关键在于早期治疗。

表  先天性髋脱位的病理变化

站  立  前  期			脱位期
原  发  性  病  变	髋臼	髋臼前、上、后缘发育不良，平坦，髋臼浅	髋臼缘不发育，髋臼更浅而平坦，臼窝内充满脂肪组织和纤维组织。妨碍股骨头纳入臼窝
	股骨头	较小、圆韧带肥厚，股骨头可在髋臼内脱位或半脱位，但易回纳入髋臼	向髋臼后上方脱出，小而扁平或形状不规则，圆韧带肥厚妨碍复位
	股骨颈	前倾角略增大（正常25-30度）	前倾角增大，可增至45度甚至90度
	关节囊	松驰，结构改变不大	随股骨头上移而拉长，增厚呈葫芦形，中间狭长区妨碍股骨头还纳入臼窝
继发性病变			由于股骨头脱位，可引起腰脊柱侧凸或过度前凸，腰肌劳损和脊柱创伤性关节炎等。

3．临床表现

（一）站立前期  新生儿和婴儿的临床表现与较大儿童有所不同，主要特点是一部分为髋臼发育不良或不稳定髋，另一部分虽为半脱位或脱位，但临床症状还较轻。患肢可有下列表现：

1． 患儿的会阴部增宽，双侧脱位者较单侧更为显著、患侧股内收肌挛缩。

2． 患侧髋关切活动受限：健侧下肢活动灵活，伸屈自如，而患侧常处于屈曲位，不愿伸直，无力，牵拉时可以促直，当松手后又呈屈曲状，也可呈伸直外旋位，或两下肢呈交叉位。少数呈髋关节僵硬状态，在牵动患肢时，有哭闹史。

3． 肢体缩短：单侧髋脱位时，患侧下肢短缩。

4． 臀部、大腿内侧或￥窝的皮肤皱折加多、加深，与健侧不对称，阴*唇及臀裂斜向患侧，股骨大转子上移。

5． 牵动患侧下肢时，有弹响声或弹响感。

若发现有上述临床表现后，可作下列检查，以明确诊断。

4．诊断

1． 屈膝、屈髋外展试验：正常新生儿或2-9个月的婴儿两髋和两膝各屈至90度后，可外展两髋至70-80度左右，若不能达到上述外展度，应疑有先天性髋脱位。若只能外展至50-60度，则为阳性（+），40-50度为强阳性（++）。叵听到弹响声后，髋关节才能外展至90度者，表示脱位已复位，检查必须两侧同时进行，既固定骨盆，又便于对一侧者作对比。对髋活动受限和外展试验阳性，应认为是可疑病例，列为X线检查对象。

2． Galeazzi征：患儿仰卧，双髋双膝各屈曲90度时，因髋脱位使患侧大腿短缩，所以患侧膝关节低于健侧膝关节，称Galeazzi征阳性，该体征只适用于单侧患者，不知用于双侧。

3． “弹进、弹出”试验：具体操作分两步进行：

（1）“弹进”试验（即Ortolani试验）：婴儿仰卧，助手固定骨盆。检查者一手拇指置于股骨内侧正对大转子，其余四指置于股骨大转子外侧，另一手将同侧髋、膝各屈90度并逐渐外展，同时四指将大转子向前、内推压，可听到或感到一弹跳，这是脱位的股骨头通过杠杆作用滑入髋臼而产生，即为阳性。弹进试验阳性，即可诊断先天性髋脱位。但当小儿哭闹、乱动或内收肌挛缩时，虽有脱位但该体征可以表现为阴性。故阴性结果并不排除脱位的存在。本法只适用于3周内的新生儿，因3周后，软组织已较强壮，本法已不可靠。

（2）“弹出”试验（即Barlow试验）：体位同上，使髋逐渐内收理，检查者用拇指向外、后推压。若股骨头自髋臼内脱出，可听到或感到一弹跳。当解除推压力时，股骨头可滑回髋臼内去，所以诊断为不稳定髋。本法对大于3周的新生儿不能用，因有可能造成损害。

4． X线检查：对可疑的病儿，应于出生后4个月（因为在此之前髋臼的大部分还是软骨）摄包括双侧髋关节的骨盆正位片，检查髋臼的发育情况和股骨头的位置，即可确诊髋臼发育不良、半脱位或脱位。

（1）髋臼的发育：多用髋臼角即髋臼顶的倾斜度来测定。测量方法：通过髋臼软骨（亦称Y状软骨）中心丁，丁`划一联线甲、甲`；再从髋臼软骨中心（丁、丁`）与髋臼上缘（丙、丙`）连一直线丁丙与丁`丙`，二者成甲丁丙和甲`丁`丙`角。此角即为髋臼角，随年龄的增长而变小。正常新生儿为30-40度，一岁为23-28度，三岁为20-25度。凡大于此范围者，即表示髋臼发育不良，说明髋臼窝较浅，即使股头的骨化中心仍在髋臼内，日后仍有脱位的可能。

（2）股骨头的位置，临床常用颈闭孔线（Shenton线）及髋关节四区划分法来测定。颈闭孔线测定法：正常情情况下，闭孔上缘和股骨颈内缘可联成一完整的弧形曲线、髋关节半脱位或脱位此线不成一完整的弧形。  关节四区划分法：由髋臼外上缘（丙，丙`）向甲甲`线画一垂线丙乙和丙`乙`线（称Perkins线），将髋臼分为四个区。正常情况下，股骨头的骨化中心在内下区内，如超出此区，根据程度不同，分为半脱位或脱位。在新生儿和婴儿因股骨头骨骺多未出现，故无法测量。可观察股骨颈喙突与Perkins线的关系，正常时股骨颈喙突在Perkins线的内侧，髋脱位时在其外。

（3）股骨头骨化中心因发育常驻影响较健侧为小。

（4）患侧股骨颈前倾角加大。在正位X线片上与健侧对比，可见股骨上段阴影有差异。股骨颈越短，前倾角越大。

（二）脱位期  站立负重后的主要表现为：病儿开始行下次的时间较正常小儿晚，单侧脱位者，步态跛行，双侧脱位者，站立时骨盆前倾，臀部后耸，腰部前凸特别明显。病儿仰卧时，双侧屈髋屈膝90度，可见患肢缩短，双膝不在同一平面。患侧臀部在坐骨结节和股骨大转子之间有一凹陷，侧侧臀部圆而饱满。推拉患侧股骨时，股骨头如“打气筒”样可上下移动，会阴部加宽，双侧脱位者较单侧更为显著。患侧股内收肌紧张、髋关节外展受限。单足独站试验（Trendelenburg征）阳性，用一足站立时，在正常情况下，因臀中、小肌拉紧，对侧骨盆必须抬起，方能保持身体的平衡，若站侧有先天性髋关节脱位，因臀中、小肌松驰，对侧骨盆不但不能抬起，反而下沉。在步行时，为了防止下沉，骨盆必须过度倾向患侧，才能平衡，因而出现鸭步。

     X线摄片可确定脱位的性程度。

     本病的预后关键在于早期诊断。要求产科医护人员能对新生儿普遍进行检查，当发现有会阴部增宽的新生儿，应即采用屈膝、屈髋、外展检查法和髋关节“弹进、弹出”试验法检查。对可疑病儿应于出生后4个月摄骨盆X线片。以明确诊断。

5．治疗

   治疗越早，效果越好。年龄越大，病理改变越重，疗效越差。治疗方法也应随年龄的增长而不同。

    1岁以内：治疗原则是将两髋长期保持在外展位，保证股骨头复位，使髋臼后上缘和股骨头正常发育，达到关节稳定，不致再脱位，此期治疗简单，效果满意。只穿连衣袜套即可。穿用时间需4个月以上。也可在襁褓外另塑料壳使成外展位。

   1~3岁：病儿多已站立负重行走，脱位多较明显，但病理改变尚未固定。大多数可采用手法复位和石膏固定达到治愈目的。在复位前必要时先采用双下肢持续皮牵引，使股骨头从髋臼后上方下降至髋臼水平，便于复位；也可使髋关节周围的肌肉、韧带松弛、减少复位后对股骨头的压力，以免日后发生股骨头缺血性坏死。在持续皮牵引时双下肢逐渐外展，一般需2~3周，经X线摄片证实股骨头已降至髋臼水平时，便可在全身麻醉下手法复位。复位进，病儿仰卧，助手固定骨盆，术者一手握住患侧大腿远侧端，以另一手的手指按于患侧股骨大转子上，将髋强度屈曲，直至大腿前面与腹壁接触方止。如此可将大腿屈肌完全放松，股骨头自高位移至髋臼后缘之后。然后将患腿适度外展、外旋，手法应轻柔似一弧状从矢面屈曲位转90度，转入一额面的外展位中，即可使股骨头接近髋臼后缘。当大腿转入额面外展位时，再在大腿直轴上加以牵引力及向下外展之压力，此两力应逐渐加强，勿用暴力；而另一按于股骨大转子上的手指，则加以向上之对抗压力，股骨头即可被迫跳过髋臼后缘而纳入髋臼中去。当股骨头滑过髋臼缘时，术者是能感觉到的。如复位困难，可作股内收肌肌腱切断术。复位后采用蛙形石膏固定，时间为3~6个月。同时鼓励病儿作屈伸髋关节活动，促进髋臼发育。待髋臼角恢复正常后，可以解除外固定。

    4岁以上：此时脱位明显，骨与软组织的继发性改变亦较明显，手法复位难于成功，可采用沙尔特（Salter）骨盆截骨术治疗，股骨颈前倾角超过45度者，应加作股骨旋转截骨术。

    成人男性病员也可考虑作查理（Chiari）骨盆内移截骨术，手术效果较好。成年人若一侧髋脱位股骨头上方移位较高，经牵引未能下移，髋、腰部疼痛较甚，影响生活者，可考虑作股骨转子下截骨术，改善负重力线，以减轻症状。成年人双侧髋脱位可不予处理。

第七节  下颌关节脱位

下颌关节脱位多见于中年及老年人，以双侧前方脱位最常见。

1．解剖概要

下颌关节由下颌骨髁状突与颞骨下颌关节窝组成。关节内有一软骨盘，将关节腔分为上下2部。下部司开口与闭口的绞链式动作；上部则控制下颌的前后滑动。关节囊松驰，稳定性较差。

下颌关节为联合关节，复位时应注意同时复位。

2．发病机理

  当口张大时，下颌骨两髁状突即向前滑动至关节结节，此处为一不稳定位置，如果髁状突继续向前滑动，越过关节结节的最高峰，即造成前脱位。尤其在大笑，打呵欠，呕吐等动作时，由于翼内外肌强力收缩，可致脱位。脱位多为双侧，亦可为单侧。

3．临床表现与诊断

脱位后病人呈半开口状，不能闭口，也是不能再加大，口涎外流，说话，吞咽均有困难。单侧脱位时，下颌骨偏向健侧；双侧脱位时，下颌骨向前移位。下齿槽伸至上齿槽的前方。检查时，耳屏前凹陷明显，在颧弓下可触及移位之髁状突。根据病史和临床表现多可做出诊断。如行X线摄片，可见髁状突从关节窝移位至关节结节之前上方，并可了解髁状突颈部有无骨折。

5．             治疗

复位  一般不需麻醉。复位前先向病人说明复位动作，使病人能密切配合，放松肌肉，精神紧张者，可给予适当的镇静剂。

复位姿势：病人端坐于矮凳上，头靠墙（或坐于矮靠背椅上），其下颌牙列的合面与术者肘关节同高，便于术者施力。

复位手法：术者两拇指裹纱布后伸入口内，分别按压于伤员两侧下颌磨牙上，其余手指在口外把握下颌骨之两侧。两拇指逐渐向下，向后加压；同时其余四指°把住颌部向上，向前托起，呈一弧形动作，使髁状突滑入关节窝，此时常可听到关节复位时的弹跳声，复位即告成功。其时术者应迅速将两拇指滑向两颊，以免因嚼肌反射性收缩而被咬伤。

   （二）固定  用四尾带或绷带包扎托住下颌骨于闭口位2--3周。绷带不宜过紧，只要能防止张口超过1cm即可。但固定时间要充分，以免因关节囊的损伤修复不良，后遗关节囊松驰，形成习惯性脱位。

谢谢~

谢谢楼主