吞咽功能障碍的检查与康复

吞咽功能障碍的检查与康复

一、吞咽功能障碍的检查
       1.病史
（1）明确脑卒中的类型、病灶部位及卒中次数；
（2）了解饮食状况，包括营养补给的方法，
（3）有无发烧、咳嗽及频发肺炎，体重及尿量的变化。
       2.一般检查
（1）明确意识及智力状态。
（2）检查下颌、口唇、舌、软腭及颊肌的运动、齿的咬合、流涎及咽反射情况；咀嚼运动及力量；能否随意咳嗽及有无构音障碍。颈部关节活动度、肌力及能否保持头的各种姿势。
（3）肺感染、营养不良等方面的检查
（4）观察吞咽动作，模拟吞咽动作或咽唾液，咀嚼动作、口唇闭合情况、有无喉头上抬及时限和颈部的活动情况。
       3.反复唾液吞咽测试
       检查时被检查者取坐位，卧床者应取放松体位；检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽唾液，若口腔干燥无法吞咽时，可先在舌面上注1ml水再进行吞咽；观察喉结和舌骨随吞咽运动越过手指再下降的过程，记录30秒内的吞咽次数，30秒内能做3次即可。
       4.冷按摩引发吞咽测试
       方法为用冰冻的棉棒蘸上冰水充分湿润口唇、舌尖、舌面、舌后部及口腔粘膜；轻微刺激吞咽反射引发部位如腭弓、舌根、咽部后壁等；把食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，以甲状软骨越过手指作为判断有无吞咽活动。
二、吞咽功能障碍的处理
（一）间接吞咽训练
       由于间接训练法不使用食物，误咽、窒息等危险性很小，可用于各种程度的吞咽障碍患者。
       1.口腔周围肌肉的运动训练
（1）口腔、颜面肌训练 进行皱眉、闭眼、鼓腮、微笑等表情动作训练，可让患者面对镜子练习紧闭口唇；不能主动闭合者应先帮助患者进行被动闭唇，逐步过渡到主动闭唇、抗阻闭唇，增加肌力。
（2）下颌关节开闭训练 下颌关节开闭活动度训练有利于咀嚼运动。为强化咬肌肌力可让患者咬紧臼齿或用臼齿咬紧压舌板进行练习。
（3）改善舌运动的训练 舌做前伸、后缩、侧方按摩颊、清洁牙齿、卷动等主动活动，同时用压舌板在舌上进行压、滑动等刺激或舌抵压舌板练习抗阻运动可改善舌的运动。用纱布包住舌尖用手向各个方向运动舌，可降低舌肌肌张力。用勺子使舌中央凹陷以利于良好地保持食团。各种发音训练也能在相当程度上促进舌的运动。
       2.改善颈部关节活动度，进行颈部屈肌的肌力强化以及颈部放松训练
颈部屈曲位容易引起咽下反射，另外，在训练前和进食前放松颈部可以防止误咽。
       3.降低全身肌肉的痉挛
       4.改善吞咽反射的训练
       寒冷刺激法能有效提高软腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易发生。刺激方法：把耳鼻喉科用的小镜子浸在冷却水中10秒后，轻轻地压在软腭弓上或用冷冻的湿棉棒刺激软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，连续反复5～10次，与本法相似，让病人咽下小冰块，可使咽反射变快。让患者每日2～3次从口腔咽下胃管也有较好的效果。若患者已经开始经口腔摄食，进食前以冷刺激进行口腔清洁，既能提高对食块知觉的敏感度，
       5.闭锁声门练习
具体方法是：按住墙壁或桌子大声发“啊”或“憋气”，或两手在胸前交叉用力推压等训练随意闭合声带，可有效地防止误咽。
       6.声门上吞咽训练
       也称模拟吞咽训练，首先从鼻腔深吸一口气，然后完全屏住呼吸，吞咽唾液，最后呼气、咳嗽等一连串的活动。适用于咽下过程中引起的误咽，喉头上抬差时，可以被动上下活动甲状软骨，然后让患者发“ooh-aah”“eeh-ooh”音，进行喉头上抬训练。
       7.促进吞咽的方法
       用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。
       8.呼吸训练及咳嗽训练
       腹式呼吸练习既可以提高呼吸控制能力，强化腹肌，增强声门闭锁，促进随意咳嗽，进行咳嗽训练可以强化声门闭锁，有利于咳出误咽的食物。
       9.低、中频冲电治疗
       为了维持或增强吞咽相关肌肉的肌力，可通过皮肤进行低、中频脉冲电刺激治疗改善吞咽功能。
（二）进食训练
       一般在患者神志清楚，病情稳定，有咽反射、可随意充分咳嗽后，就可练习进食。
       1.进食的体位
       刚开始进食时，以躯干后倾、轻度颈前屈位进食为好。
       2.阶段性进食训练
       选择训练用食物既容易在口腔内移动又不易出现误咽的是胶冻样和均质糊状食物，例如软蛋羹及均质面糊、米粥等。一般先用上述种类的食物进行训练，逐渐过渡到普食和水。
       一口进食量应从少量（3～4ml）开始，逐渐摸索合适的量为宜。因为一口进食量过多，食块残留在咽部会加大误咽的危险；一口进食量过少时食物在口中操作困难，吞咽反射无法发生。容易误咽时应注意进食速度不宜过快。
       3.咽部残留食物的祛除方法
（1）反复空吞咽
       空吞咽指口中无食物时吞咽唾液。当咽部已有残留食物时若继续进食容易引起误咽。每次吞咽食物后反复进行空吞咽可以食块全部咽下，达到去除咽部残留食物的效果。
（2）交替吞咽
       即让患者交替吞咽固体食物和流食。当患者有食物残留时，可以在每次进食吞咽后饮极少量的水（1或2m1），既有利于引发吞咽反射，又能达到祛出残留的食物的目的。
（3）点头式吞咽
       会厌谷是食物容易残留的部位。当颈部后仰时会厌谷变窄小，可挤出该处的残留食物；然后颈部前屈、做低头的动作并进行空吞咽，可去除会厌谷的残留食物。
（4）侧方吞咽
       咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方。让患者分别向两侧转动下颏或倾斜颈部作侧方吞咽，会使同侧的梨状隐窝变窄，挤出残留物。同时，另一侧的梨状隐窝变浅，可去除梨状隐窝的残留食物。
（三） 注意事项
（1）尽量消除和减少误咽
经口腔摄取时，要充分了解患者状况并采取相应对策，摸索出最佳的吞咽方法；尽量选择安全的食品，酸性和含脂肪多的物质吸入易发生肺炎，应予以注意。
（2）保持口腔清洁，减少误咽细菌和胃液返流。为防止食道返流误吸，进食后上抬头部，保持数十分钟坐位。
（3）改善全身状态，防治肺炎发生。对摄入不足者应通过鼻饲和静脉点滴方式予以补充。
三、吞咽功能障碍的预后
       吞咽功能障碍经1个月左右的训练，90％以上可经口进食。病情迁延者几乎均为重度的球麻痹和假性球麻痹。此类患者多伴有不同程度的脱水和营养不良，易反复出现误咽性肺炎。肺感染和窒息是其常见的死亡原因。