吞咽困难的全面康复治疗

卒中后吞咽困难的全面治疗 摘要 根据吞咽生理及吞咽病理的 特点总结归纳多种治疗、康复方 法，如代偿策略、直接和间接策 略、经皮内镜下胃造瘘术、针 灸、心理疗法、喉闭合及喉切除 术等。临床上常根据具体情况配 合使用各种方法来减少卒中后吞 咽困难导致的窒息、吸入性肺 炎、营养不良、脱水等，减少卒 中后合并吞咽困难患者的病死率 及病残率 关键词 卒中；吞咽困难；治疗 由于人类寿命的延长和疾病伤害 的增加以及一些药物的应用，包 括咽和食管功能异常及结构性病 变所致的吞咽困难（deglutition disorders,DD）的发生率日益增 高；同时随着人们生活质量的提 高，各种情况所致的吞咽困难及 因其可能导致的严重预后不良已 开始引起临床医务者的重视。我 们知道吞咽是一种需要有良好的 口腔、咽喉和食管功能协调的反 射性动作，而吞咽过程的协调一 致受制于脑干的吞咽中枢。临床 上常见的吞咽困难主要是舌咽、 迷走和舌下神经的核性和核下性 损害产生的真性球麻痹和/或双侧 皮质脑干束损害产生的假性球麻 痹，即多见于脑卒中后的患者的 延髓麻痹和假性延髓麻痹，其吞 咽障碍主要是随意性舌运动开始 时间延迟，与吞咽有关肌肉运动 协调性降低[1]。，单侧皮质脑干 束受损者也可出现一过性的吞咽 障碍[2,3]。吞咽困难是卒中后常 见并发症[4、5]，有报道30-65% 急性卒中患者可检出吞咽困难 [6]，还有报道57-73%卒中患者 发生吞咽困难[7]，其中小部分患 者临床上表现为“无症状”吸入食 物或液体即沉默性误咽（silent aspiration）[8]。 在美国吞咽困难已引起医学界和 社会学家的关注，为此，美国医 学界在1986年创办发行了专业杂 志《Dysphagia》，1992年成立 了国家级的吞咽研究学会 （Dysphagia Research Society）和专业诊疗中心。吞咽 困难的诊断及治疗已成为医疗和 社会的一项重大责任和医学中的 新热点。已有学者总结出治疗吞 咽困难的一般指南[9]，而且苏格 兰学院指南工作者也制定了吞咽 困难的评价和治疗指南[10]，但 不论是总体治疗方法还是具体细 节都还不统一。国内虽有一些文 章谈及于此但在临床治疗上尚未 引起重视而国外在此方面已进行 了大量研究。本文将有关卒中吞 咽困难治疗的进展综述如下同时 简述形成吞咽困难的生理病理基 础： 1吞咽生理 口腔期：通过牙齿、舌、唇、颊 肌的运动与感觉协调作用形成咀 嚼运动，使进入口腔的物质形成 食团或液体并推动至咽部。 咽期：腭帆提肌、腭帆张肌收缩 上提软腭，舌骨上肌群收缩将舌 骨前上提，喉结构上提并沿纵轴 向前旋转，声带关闭，杓状肌与 会厌接触封闭喉的入口，杓状软 骨内向运动关闭喉前庭。舌、咽 缩肌收缩加上重力使食团通过环 咽肌进入食管，咽肌收缩使长轴 缩短，喉前庭与梨状隐窝消失， 咽部括约肌顺序收缩推动食团或 液体向下并清除食物残渣。 食管期：食管上括约肌（UES） 通过抑制咽部周围与咽部括约肌 而舒张，从而使食物顺利通过食 道。 正常吞咽的基本特征可总结如 下：实现并维持对食团的控制； 通过产生不同的压力，推动食团 尽快通过咽部；最大限度缩短呼 吸暂停时间；防止食物或液体挤 入鼻咽或喉部；防止食管排空过 程中胃内容物反流；消除咽部和 食管内食物残渣。 2吞咽病理 口阶段异常：舌感觉丧失、舌肌 瘫痪和唇或面肌功能障碍可引起 唾液积聚、流涎、构音障碍；舌 前2/3运动异常可导致食物抬举、 塑形和推进障碍，舌来回做无效 运动；各种原因导致口腔唾液分 泌减少，口干燥症时均可引起吞 咽困难。 咽阶段异常：软腭上提不能或咽 上括约肌收缩力弱、麻痹致咽部 食物滞留；舌后部力量减弱；咽 喉部感觉异常或咽肌运动紊乱 如：吞咽时喉关闭不良、UES舒 张不良及UES舒张与咽推进力不 协调即食道的失神经支配等均会 导致吞咽困难。 总之各种原因所致的有关参与吞 咽的横纹肌麻痹及不全麻痹、口 咽感觉延迟、皮质中枢及脑干吞 咽中枢病变所致吞咽反射延迟或 消失及吞咽运动协调障碍如延髓 中枢失去高位抑制出现UES反射 性过高等均可致吞咽困难。此 外，呼吸与吞咽的协调也是必须 的可预防食物渗入气道[27]。 3治疗策略 Logemann 将治疗策略总结分为 3类[11]：（1）直接策略（2）间 接策略（3）代偿策略 在做这三 种治疗策略前首先或同时要做的 也是最重要的是口腔护理和全身 状况的改善。 3.1直接策略 3.1.1进食体位 如患者为仰卧位应使其躯干上抬 30度，头颈前屈，偏瘫侧肩部以 枕垫起，减少鼻腔逆流的危险同 时也减少误咽；如为坐位使其躯 干前倾约20度，颈部稍向前屈 曲，使舌骨肌张力增高，喉上 抬，使食物易进入食道，防止误 咽易诱发吞咽反射；进食时身体 向健侧倾45度，使健侧咽部扩大 便于食物进入。另外，颈部向偏 瘫侧转90度，不但使健侧咽部扩 大而且可减少梨状隐窝残留食 物。 3.1.2冷刺激治疗 在吞咽前使用冷的喉镜触及前咽 弓或用冰冻的棉棒蘸少许水，轻 轻、长时间地触碰、刺激前、后 腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌 后部，在上、下午各进行20次， 使触发吞咽反射的区域变得敏 感，有效强化吞咽反射，然后做 空吞咽动作。在经口摄食前进行 冷刺激治疗，即能提高食块知觉 的敏感度又能通过刺激提高对摄 食、吞咽的注意力，从而减少误 咽。如出现呕吐反射则应中止， 以免呛咳、误咽。 3.1.3食团性质、入口位置、进食 环境 餐前30分钟休息，作好进食的准 备，环境宜安静，阳光及照明均 在明亮、舒适之中。选择患者易 接受的食物[12]如易吞咽、外观 有食欲的、温度适宜的能刺激吞 咽反射的食物，将其做成冻状或 糊状，有粘性，不宜松散，通过 咽部及食道时不在黏膜上残留。 可先确认患者吞咽能力，从米 糊、鸡蛋羹、粥等糊状食物开 始，逐渐增加烂饭、煮熟萝卜等 固体物，选择密度均一、不太 粘、不宜松散的爽滑食物；进液 体时果汁比水好。开始喂食时用 薄而小的勺子，进食量由少渐增 多。喂食时注意食团大小适宜， 放入口腔健侧，然后用匙背轻压 舌部以刺激吞咽反射，每次应反 复吞咽数次，使食物全部通过咽 部，食后要喂水冲洗口腔，避免 食物残留引起误咽。 3.2间接策略：即间接咽下训练。 首先对口腔段障碍者行颈、颊和 咽部的冰按摩，颈部关节活动范 围训练和放松运动，口腔周围的 主动和被动运动以及发音训练； 对咽段障碍者行空气或唾液咽下 训练、呼吸训练、咳嗽训练等 [13]，此外还有多种其他间接方 法[14]，如声门上吞咽也叫自主 气道保护法，要求患者在吞咽前 和吞咽过程中自主屏住呼吸，然 后关闭真声带；Mendelsohn 法，是吞咽时自主延长并加强喉 上举和前置运动来增强环咽肌打 开程度的方法，具体操作可于咽 头上升的同时用手托住喉头；经 皮电刺激（transcutaneous electrical stimulation ,TES） 是用电极置于颈部，每天电刺激 一小时；屏气发声运动 （pushing –exercise）:两手用 力推墙同时发声，或坐位，吸气 后屏气，此时胸廓固定，声门紧 闭，然后突然呼气发声，声门大 开，（此动作可训练声门的闭锁 功能，强化软腭的肌力而且有助 于除去残留在咽部的食物） [15]；促进吞咽反射手术法[16] （facilitating technique for swallowing ）目的是通过刺激 恢复吞咽肌群的感觉诱发吞咽反 射，方法是用手指沿甲状软骨到 下颌上下摩擦皮肤；喉内收训练 即声带闭合训练，发哼声以诱发 声门闭锁[17，18]；发音训练 （吞咽功能的基本训练）： 发“a”音并向两侧运动发“yi”然后 再发“wu”,再发“f”音或做吹口哨 动作，每次每音发3次，连续5-10次，每天2-3次，通过张闭口 动作促进口唇肌肉运动；面部、 下颌运动：做吸允动作以收缩颊 部肌肉和口轮匝肌，然后做张口 闭口鼓腮吐气动作，再做咀嚼动 作活动下颌，反复进行，每天三 次 [15]；以及舌肌训练即舌操： （1）让患者将舌向伸出，然后做 左右运动摆向口角，再用舌尖舔 下唇后转舔上唇，最后舌向上按 压硬腭，反复进行，每天三次。 （2）如患者舌不能运动，可用压 舌板或匙子在舌部进行按摩，也 可用纱布将舌缠裹轻轻的进行上 下左右口外运动 [19]。 3.3代偿策略：是吞咽时采用的姿 势与方法。通过改变食物通过的 渠道和特定的吞咽方法使吞咽变 得安全[14]。 3.3.1转头法即侧方吞咽： 将头转向咽肌麻痹一侧，使食物 绕过喉前侧，可除去咽部两侧“梨 状隐窝”的残留食物，经咽肌正常 的一侧通过食管上括约肌进入食 管；下颌下降姿势：（chin-down）能扩大会厌谷的空间，使 会厌向后移位，处于更加保护气 道的位置；交互吞咽即轮换吞咽 （cyclic ingestion ）不同形态 的食物交替吞咽如固体食物和液 体食物交替吞咽，有助于除去咽 部残留物； 点头样吞咽[28]：会厌谷是另一 处易残留食物的部位，当颈部后 屈（chin-up）会厌谷会变得狭 小，残留食物可被挤出，继之颈 部尽量前屈(chin-down)，形似 点头，同时做空吞咽动作，便可 去除残留食物；随意性咳嗽：使 进入气道内的食物被咳出来。 4胃肠营养 意识障碍、大量误吸或安静误吸 (无症状性误咽silent aspiration)致反复呼吸道感染 者、重度智力障碍、中至重度构 音障碍以及保护性咳嗽消失的严 重吞咽障碍者必须先禁食，采用 静脉营养[20]，补足液体，然后 采用鼻饲。插鼻胃管2周后(也有 讲4周后) [28]若患者机能障碍不 可能恢复时，应尽可能改为胃造 瘘术（PEG），因为鼻胃管的机 械性干扰、部分阻断了鼻腔气 流、迫使口呼吸致口腔黏膜干 燥，均可加重吞咽困难[21]，还 有在鼻饲的过程中因为喷门括约 肌始终处于开放状态，易发生 胃、食管返流引起误咽，加重肺 炎，及咽、食管处黏膜因受鼻胃 管刺激而分泌过量液体可引起沉 默性误咽[22]（无症状性误咽 silent aspiration），此外，鼻 胃管尚刺激病人的食欲，所以临 床上应尽量缩短鼻饲时间，且鼻 饲后要尽量抬高床头30-40度2小 时，同时还要避免过量喂食。 PEG即经皮内镜下胃造瘘术 （percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG）操作简便， 病情危重者也能耐受，在欧美发 达国家已经将PEG作为有吞咽困 难的卒中患者的主要管饲方法， 即在内镜引导下，新型胃造瘘管 可延伸到幽门远端达十二直肠， 既可以经肠管饲又保留了胃肠减 压功能，减少了鼻窦炎和与放置 鼻饲管有关的并发症，尤其是吸 入性肺炎的发生率[23]，PEG并 发症少但何时开始还有争议，一 般认为短期内不能恢复经口进食 者，插鼻胃管2周后应改为 PEG[24]。 5针灸、电针治疗 电刺激可兴奋咽喉部肌肉，防止 失用性萎缩，通过刺激受损部位 的脑神经，使其活性增加，反复 刺激兴奋大脑的高级运动中枢， 能帮助恢复和重建正常的反射 弧，促进新的中枢至咽喉运动传 导通路形成。中枢神经系统具有 强可塑性，持续刺激可使中枢突 触增强或重建，实现神经系统的 重新组合。反复电刺激可使休眠 状态的突触能被代偿使用。现代 研究认为：针灸刺激能使体内产 生红外辐射、微粒子流、电磁及 多种“内源性药物因子”等物质， 使人体线粒体的过氧化氢酶增 加，以增强细胞的新陈代谢；电 针能提高超氧化物歧化酶 （SOD）的活性[25]，使肌体有 效地清除自由基，提高机体免受 过量活性氧攻击能力，减轻脑组 织的损害，提高脑组织的代偿能 力，增加脑代谢营养，促进神经 递质传导功能恢复，修复损伤脑 组织。 6其他 6.1药物和手术治疗 包括抑制唾液分泌的药物如安坦 等……，缩短触发吞咽与食团通过 的延迟时间：如硝苯地平[26]。 气管切开利于通气与清理气道， 但气管插管时间不宜过长，因为 插管影响喉上举和环咽肌的松 弛。此外还有环咽肌切开术、会 厌重塑、部分或全部环状软骨切 除、喉部悬吊、喉气管分离术。 长期严重吞咽困难应施行喉闭合 术，甚至喉切除术，重建呼吸通 路。 6.2心理治疗[27] 中风伴有吞咽困难的患者，由于 本身有不同程度肢体瘫痪或失 语、语言不清、表达能力差等易 产生恐惧、自卑、紧张心理，因 此对进食有顾虑，对此医护人员 和家属要安慰和关心他们，耐心 开导和启发，患者要有战胜疾病 的信心，并努力消除不良心理， 积极配合医生，按时按量进食， 以增强体质，促进健康。 6.3药物所致吞咽困难 针对一些药物如镇静剂(延迟吞咽 反射)、安眠药（抑制中枢）、抗 胆碱能制剂（拮抗ACH释放）、 多巴胺能制剂及阻断神经-肌肉接 头的药物：肉毒毒素A等所致的口 面运动障碍导致吞咽困难，可减 少或停用[28]，在一定时间内可 缓解吞咽困难。 6.4注意事项 6.4.1呛咳处理 出现呛咳时，病人应低头弯腰， 身体前倾，下颌低向前胸，防止 残渣再次侵入气道，如食物残渣 卡在喉部危及呼吸，病人应再次 弯腰低头，康复师可在患者肩胛 下间快速连续拍打使残渣移出； 也可站在病人背后，手臂绕过胸 廓下，双手指交叉，对横隔施加 一个向上猛拉的力量，由此产生 的一股气流经过会厌，可排出阻 塞物[1]。 6.4.2防误吸 禁止吸管饮水，免误入气管，用 杯子引用白开水，水要加满，如 果水不及半杯，病人就会头向后 仰饮水，这种姿势增加了误吸的 危险。另一种防误吸的方法：进 食前先嘱患者吸足气，吞咽前及 吞咽时憋住气，这样可使声带闭 合，吞咽后咳嗽一下，将肺中气 体排出，以喷出残留在咽喉部的 食物残渣[29]。 综上所述，细化了国内外几乎所 有的吞咽困难康复策略。在具体 临床实践工作中，针对患者我们 选择一些具体的康复方法：无论 何种疾病导致的功能异常，均可 分为残损、残疾、残障3个层次， 分别采取治疗、代偿、适应的康 复方法；对于吞咽困难，治疗的 目的是促进功能的恢复，例如通 过吞咽肌训练提高吞咽肌的肌力 及协调性，代偿的目的是采取一 定的头位或吞咽策略减少误吸的 发生、促进食物的摄取。一般情 况下可同时采取各种层次的康复 方法[30]。

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