脑瘫的穿脱衣物的训练方法（概述和穿、脱衣物的方法）

概述：

穿、脱衣物对于正常小儿来说都是非常复杂的课题，这一动作中需要相当多的功能，如坐位的平衡、眼与手良好的协调性、能伸展与屈曲上肢、能抓握物体并能松开、能一只手固定物品而另一只手活动的能力，还需要手的精细动作，如系扣、拉上与拉开拉锁、系鞋带等。除上述运动功能外，需要小儿理解前后、左右、上下的区别，识别衣服、裤子的开口部位等。脑性瘫痪患儿由于运动功能障碍、姿势异常以及不同程度智能方面的问题，穿、脱衣物的功能发育相当落后。所以对于脑性瘫痪患儿的穿、脱衣物的能力训练至关重要。家长应积极配合，不能为了节约时间或过于宠爱患儿，一切动作由家长自己代替，这样只会影响患儿自立能力的发育。

穿脱衣物的原则：

穿、脱衣物的功能发育是循序渐进的，正常的小儿在1周岁左右有穿、脱衣物的协同动作，在妈妈穿、脱衣物时可以自己伸出上肢，穿鞋时可以伸出脚。18个月时坐位平衡已经成熟，可以脱下袜子与鞋，摘下帽子。3岁时已经能脱下所有的衣物。4岁时除不能扣纽扣、系鞋带外，大体上能穿、脱衣物。大多数小儿需要到5岁左右才能完成独立地穿、脱衣物及穿鞋，但分左右脚仍困难。患儿自主地穿、脱衣物需具备的条件是：

1) 可以在扶持下取坐位，髋关节需有充分的可动性，两足能着床。

2) 可以自己注视自己所做的动作，能向周围各处看，会用眼睛诱导自己的手。

3) 在各种体位上可以活动上肢的同时调节平衡与维持平衡，这样才可以保证在两下肢离床时身体不向后倒，能在抬起上肢时保持姿势的稳定。

4) 肩要有充分的稳定性，上肢能至正中线，并能越过正中线做一些精细动作。

5) 无论上肢处任何肢位上手都可以抓握并松开物体，可以应用手指的细小动作。这样才能保证用一只手支持自己的身体，同时另一只手做推、拉动作。

6) 能理解衣裤开口部的关系及与自己身体的关系，知道开口部大小、方位的不同之处。

7) 理解上举、放下；上方与下方；前与后；内侧与外侧；左与右的区别。

8) 具有按顺序做事的能力，比如知道应该先穿袜子后穿鞋子，先穿内衣后穿外衣等。

9) 当患儿做动作时需用力或想说话时不会引起自己身体的其他部分的过剩运动。

特点：

患儿家长可以通过对患儿穿、脱衣物的观察，了解患儿在穿、脱衣服方面的功能状态，从中了解自己的孩子不能穿衣服或鞋袜是什么原因，哪一种障碍，是何种异常运动或异常姿势影响的，相互影响的因素是哪些。可以根据患儿穿、脱衣物的整体水平及粗大运动与精细运动的能力水平教给患儿穿、脱衣物的方法，提高患儿生活自理的能力。

穿、脱衣物的方法：

1、伸展模式、角弓反张的患儿：

患儿取仰卧位，将患儿头部支持面的一侧抬高或垫高成头高脚低位。这样可以促进患儿头、颈屈曲，且肩与上肢易于向前活动，同时也促进髋与膝关节的屈曲，这样的体位穿、脱衣物较为容易，同时抑制了伸展模式及角弓反张的异常姿势。患儿也可坐在母亲的膝盖上，让他取一稳定的坐位，髋关节屈曲，但不要使两下肢过度外展，如果过度外展反而会加重髋关节的内旋。在这种体位上，患儿的躯干可以回旋，肩部向前，易于穿、脱衣物。也可让患儿取侧卧位予以穿、脱衣物。

2、手足徐动型患儿：

手足徐动型患儿的主要特点是肌紧张处于变化状态中，且存在着不随意运动。此型患儿在婴儿期可能表现肌紧张低下。侧卧位上可见到上、下肢不同程度的屈曲及外展、外旋姿势。头部有经常只向一侧望的倾向，躯干与骨盆常呈现不对称姿势。由于手足徐动型患儿缺乏对抗重力的紧张度，仰卧位时手与足落向床面，穿、脱衣物时较为困难。因此最好选择侧卧位给患儿穿、脱衣物。随着年龄增长，手足徐动型患儿出现头的过伸展及肩部向后及上、下肢不自主运动，这时可让患儿俯卧在母亲的膝上来穿、脱衣物。年长的手足徐动型患儿，因为姿势的控制困难，不能一边维持着坐位平衡一边穿、脱衣物，他们一用力脚就会离开地面，两腿劈开而失去重心。这样的患儿可以尝试给他设定一个固定点，通过固定点控制全身的不随意运动，有利于穿、脱衣物动作的顺利进行。根据患儿自己控制坐位的能力来决定固定点及固定的范围与程度。固定点可以是髋关节、大腿、膝或脚。例患儿坐位上以骨盆为固定点，给骨盆加压，于是使躯干前倾于髋关节前方，这样在脊柱伸展状态下可以屈曲下肢，脱下袜子。以右大腿为固定点，扶持右侧大腿，使患儿体重负荷于右侧臀部，于是患儿可在体重向右移动的同时，抬起左侧的下肢，有助于穿袜子动作的完成。也可利用椅子与木箱固定患儿，让患儿倒坐于椅子上，一只手抓握椅背，另一上肢抬起伸入衣袖中，双足踏一木箱，作为固定点。这样会使患儿有安全感，消除因紧张而致的肌紧张增高。

　

3、肌肉痉挛的患儿：

中度肌肉痉挛的患儿在8—10个月时，穿、脱衣物时与家长合作不好，在给他穿、脱衣服时可以感觉到患儿对此动作的抵抗，如在换尿布时很难将其双腿分开及双臂不易拉直和被拉入衣袖内。对这类患儿，家长要在矫正患儿不对称及异常姿势的同时为其穿衣服，一定注意不要使穿衣服的动作加重患儿的肌肉痉挛，如一头经常扭向左侧的患儿，正确的方式是先脱左侧袖，使患儿的头颈转向母亲，这样就可以防止加重患儿头向左侧的扭转，矫正了其异常姿势。幼小或运动障碍重的肌肉痉挛性患儿，家长为其穿、脱衣物不能予以协助时，家长一定要注意不要固定患儿的身体为他穿、脱衣物，应尽量减轻患儿的异常姿势，同时促通他的自律反应。较恰当的方式是将患儿的上部躯干回旋，保持髋关节的屈曲位，头颈竖直，在使患儿用伸展的上肢支持自己体重的同时，脱下患儿的衣服。这样可以诱发躯干的回旋、体重向侧方移动，上肢负荷体重及保护伸展反应等。此类型患儿在穿衣服伸手入袖及脱衣时从袖中褪出上肢时较为正确的方法是,首先使患儿呈坐位，负荷体重的力量要均匀分配到身体各部，要让髋关节屈曲，躯干前倾使肩部向前，两脚着床。否则，躯干后倾、髋关节伸展、肩在后时就难以向前伸出上肢。穿衣服时不要握住患儿上肢向袖中牵拉，这样会增强肌紧张。正确的方法是，首先将患侧上肢伸直，使肩外旋，然后使肘关节伸展后再将上肢伸入袖中或从袖中退出。此类患儿在穿与脱鞋与袜子时，首先使下肢屈曲、髋关节外旋、踝关节背屈，这样容易抬起脚，便于穿鞋袜。千万不要让患儿在下肢伸展、足趾屈位上穿脱鞋袜，这样会增加肌紧张，久而久之使踝关节屈曲困难，足趾跖屈。当小儿进行系鞋带等动作时，一定让他把脚放在一个支持面上，不能悬空进行，可让患儿坐于木箱上穿袜子，使髋、膝、踝关节屈曲，母亲在后面予以适当的协助。

4、  偏瘫患儿：

偏瘫患儿在进行各种动作时往往引起联合反应，将患手前置可抑制，这样就可以避免因联合反应而导致的患侧肌紧张的增强。这类患儿在穿、脱衣物时一般先穿、脱患侧，再穿、脱健侧。

5、重症患儿：

重症脑性瘫痪患儿随着生长发育体重增加，难度加大；且随年龄增长不随意运动与肌紧张的加重，常因不当的穿、脱衣物方式而进一步加重异常姿势与运动模式，甚至可致骨折。由于这类患儿不能取坐位，所以可在坚硬的床上侧卧位穿、脱衣物。因为在仰卧位上表现姿势肌紧张和异常姿势更为明显，故通常采用侧卧位，在穿、脱衣物的过程中可以左右侧卧位交换，尽可能地变换体位，不要长时间地处于同一体位，避免加重肌紧张与引起反张。有一部分重症患儿在坐位时髋关节不能充分地屈曲呈伸展状态，脊柱屈曲呈圆背，下颌与肩拉向前方，上肢屈曲压住自己的两腋窝。这类患儿穿衣服时，家长一定要让他身体在髋关节处向前屈曲，两上肢完全伸直并向前方伸出，前臂旋后（手心向上）。这样的坐位会使患儿脊柱自发地伸展、抬起头，可以较容易地穿衣。0

穿、脱衣物时注意事项：

1、  一般是先穿功能障碍重的一侧，先将患儿上肢伸直后再伸入袖中。在伸直肘关节时可能会遇到抵抗，这时也不要将患儿的上肢在屈曲状态穿入袖中或从袖中拉出。更不要强行拉者患儿的手指拉入袖中，这样做只会加重肘关节的屈曲。

2、在衣服之前一定要注意患儿左右是否对称，尤其是在仰卧时，若存在ATNR反射，会使头扭转的颜面侧上，下肢伸展难以屈曲，而后头侧肩与髋关节被拉向后方并屈曲，伸展困难，张开手更困难。这种情况下应采取坐位穿衣，取坐位对称的姿势就可以防治。

3、如果患儿的肩向后，这时屈曲患儿髋关节，肩与上肢向前就变得容易。

4、若患儿坐位时有前倾倾向，在为其穿衣服之前必须设法阻止头的前屈及上肢伸向下方。

5、当患儿膝与髋关节伸展时，踝关节与足变硬，足趾易跖屈，因此在穿鞋与袜时首先要让患儿屈曲膝关节和髋关节。

6、要选择穿、脱方便；质地柔软；易于清洗的衣物。

（作者：第三军医大学新桥医院儿科脑瘫康复中心）

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