心脏康复，牢记“五个处方”

心脏康复是治疗稳定期心血管疾病以及预防再发心血管事件的重要手段，获得了欧美指南的 I 级推荐。哪些患者需要进行心脏康复呢？心脏康复包括哪些内容？《中国心脏康复与二级预防指南2018精要》对这两个问题进行了解答。

心脏康复的适应证和禁忌证

传统心脏康复的标准模式包括3期：院内Ⅰ期康复、院外早期Ⅱ期康复和院外长期Ⅲ期康复。

Ⅰ期心脏康复（院内康复期)

适应证：符合适应证患者应尽早启动Ⅰ期心脏康复治疗。

住院患者开始心脏康复指征：过去8 h内没有新的或再发胸痛，肌钙蛋白水平无进一步升高，没有出现新的心功能失代偿表现（静息时呼吸困难伴湿啰音），并没有新的明显的心律失常或心电图动态改变，静息心率50~100次/min，静息血压90~150/60~100 mmHg，血氧饱和度>95%。

Ⅱ期心脏康复（院外早期康复或门诊康复期）

适应证：ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征、稳定性心绞痛、CABG后、PCI后、缺血性心肌病、慢性收缩性心力衰竭、心脏猝死综合征、下肢动脉闭塞症、心血管风险评估高危个体。

禁忌证：不稳定性心绞痛、安静时收缩压>200 mmHg或舒张压>110 mmHg的患者、直立后血压下降>20 mmHg并伴有症状者、重度主动脉瓣狭窄、急性全身疾病或发热、未控制的严重房性或室性心律失常、未控制的明显窦性心动过速（>120次/min）、未控制的心力衰竭、Ⅲ度房室传导阻滞且未置入起搏器、活动性心包炎或心肌炎、血栓性静脉炎、近期血栓栓塞、安静时ST段压低或抬高（>2 mm）、严重的可限制运动能力的运动系统异常以及其他代谢异常，如急性甲状腺炎、低血钾、高血钾或血容量不足。

心脏康复的“五大处方”

中国康复医学会心脏康复委员会根据心脏康复的内涵，提炼出5大康复处方概念，包括运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方。

1．药物处方

循证用药，控制心血管危险因素。心血管保护药物包括：阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素系统抑制剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂。

2．运动处方

对于一般人群，指南建议每周至少1 000 kcal运动量维持机体健康。对于心脏康复患者来说，心脏康复的目标是提高心肺运动耐量和阻止动脉粥样硬化的进展，每周至少消耗1 500 kcal能量。

另一种计算运动量的方法是计算运动过程中每分钟的代谢当量（Met-min）。例如，患者在3代谢当量（Met）的运动强度下运动10 min，总运动量为30 Met-min。研究显示，每周的运动量在500~1 000 Met-min，可对人体产生明显好处，如降低冠心病的发病率和早期死亡率。

美国心肺康复学会提出关于运动量渐进性方案的具体建议如下：

• 为每个患者制定个性化渐进性运动方案。

• 每周对运动方案进行1次调整。

• 一般来说，每次只对运动处方的1项内容（如时间、频率、强度）进行调整。

• 每次增加有氧运动的持续时间1~5 min,直到达到目标值。

• 每次增加5%~10%的强度和持续时间，一般耐受性良好。

• 建议首先增加有氧运动的持续时间至预期目标，然后增加强度和/或频率。

3．营养处方

心脏康复专业人员应掌握营养素与心血管疾病健康的关系以及营养评估和处方制定方案。对于患者的营养处方建议，应根据患者的文化、喜好以及心血管保护性饮食的原则制定。

定期测量体重、体重指数（BMI）和腰围。建议超重和肥胖者在6~12个月内减轻体重5%~10%，使BMI维持在18.5~23.9 kg/m2；腰围控制在男≤90 cm、女≤85 cm。

4．戒烟处方

戒烟是能够挽救生命的有效治疗手段。面对吸烟患者，需用明确清晰的态度建议患者戒烟。药物结合行为干预疗法会提高戒烟成功率。

基于戒断症状对心血管系统的影响，建议有心血管病史且吸烟的患者使用戒烟药物辅助戒烟（一线戒烟药物：盐酸伐尼克兰、盐酸安非他酮、尼古丁替代治疗），以减弱神经内分泌紊乱对心血管系统的损害。

建议所有患者避免暴露在工作、家庭和公共场所的环境烟草烟雾中。

5．心理处方

对于评估结果提示为重度焦虑抑郁（PHQ-9或GAD-7≥15分）的患者，请精神专科会诊或转诊精神专科治疗。

对于评估结果为轻度焦虑抑郁的患者（PHQ-9或GAD-7评分5~9分）或PHQ-9或GAD-7评分10~15分尤其伴有躯体化症状的患者，心脏康复专业人员可先给予对症治疗，包括正确的疾病认知教育、运动治疗和抗抑郁药物对症治疗，推荐首选5-羟色胺再摄取抑制剂、氟哌噻吨美利曲辛片和苯二氮䓬类药物。

来源：中国康复医学会心血管病专业委员会. 中国心脏康复与二级预防指南2018精要. 中华内科杂志, 2018,57(11) : 802-810. 医脉通综合整理。

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