胆结石如何治疗

胆结石是指胆囊内有一个或多个结石存在。胆结石可以无症状，最常见的症状是胆绞痛，但不会引起消化不良或高脂食物不耐受。较严重的并发症包括胆囊炎、胆管梗阻（通常是胆管结石引起），有时伴感染（胆管炎）和胆石性胰腺炎。通常根据B超作出诊断。如果胆石症引起临床症状或并发症，有必要行胆囊切除术。
胆结石的危险因素包括女性、肥胖、高龄、美洲印第安人、西方式饮食、迅速减体重和家族史。在美国，60岁至75岁的人群中有15%以上患有胆结石。大多数胆道疾病由胆结石引起。
胆结石的病理生理
胆泥通常是胆结石的前体。 它由胆红素钙（一种胆红素聚合物）、胆固醇微晶和黏蛋白组成。 胆囊内胆汁淤滞时可产生胆泥，如怀孕期间或接受全肠外营养（TPN）。 大部分胆泥没有症状，可随原发情况的缓解而消失。另外，胆泥可以演变为胆结石或移行到胆管，阻塞胆管引起胆绞痛、胆管炎或胰腺炎。
胆结石有几种不同类型。
胆固醇结石在西方国家中占所有胆石的>85% 。胆固醇结石的形成必须具备下列条件。

• 胆汁必须被胆固醇过饱和。通常情况下，不溶于水的胆固醇与胆汁酸盐和卵磷脂结合形成胶粒，变成水溶性。 胆汁被胆固醇过饱和最常见是由于胆固醇分泌过多（发生于肥胖或糖尿病），也可以由于胆汁酸盐分泌减少（如胆盐吸收不良导致的囊性纤维化）或卵磷脂缺乏（如少见的遗传性疾病造成进行性家族肝内胆汁淤积）引起。
• 过多的胆固醇必须从胆汁中沉淀出来形成固态的微晶。黏蛋白（一种糖蛋白）或胆汁中的其他蛋白可加速胆囊内的胆固醇的沉淀。
• 微晶必须能够凝聚和增长。促进凝聚的因素有黏蛋白的结合作用形成支架、胆囊收缩功能受损（胆汁中胆固醇过多造成）引起微晶的存留。
  

黑色的色素结石小而坚硬，含有胆红素钙和无机钙盐（如碳酸钙、磷酸钙）。加速其形成的因素有酒精性肝病、慢性溶血和高龄。
棕色的胆色素结石软而滑腻，含有胆红素盐和脂肪酸（钙的软脂酸盐或硬脂酸盐）。 在感染、炎症和寄生虫（如在亚洲由于肝吸 虫）时形成。
胆结石以每年1~2mm的速度增长，达到足以引起症状的大小需5~20年。大部分胆结石在胆囊中形成，但棕色素结石在胆管内形成。胆囊切除术后，结石可 移行到胆管中，或者尤其是棕色素结石，其淤滞于胆管引起感染造成随后胆管狭窄。
胆结石的症状和体征
80％的胆结石没有症状，其余者表现为特征性疼痛（胆绞痛）、胆囊炎或危及生命的胆管炎。胆绞痛是最常见的临床表现。
结石偶然可通过胆囊管而不引起症状。然而，多数胆结石的迁移可引起胆囊管梗阻，即使是暂时的，导致胆绞痛。疼痛可位于右上腹，也可在腹部其他部位。定位常不明确，尤其是糖尿病或老年患者。疼痛可放射至背部或上肢。
疼痛突然发生，初始15分钟至1小时剧烈，然后稳定在一定强度（非绞痛）可达12小时（一般<6h），经30～90分钟逐渐消失，仅残留钝痛。疼痛程度通常剧烈，致使患者至急诊就诊。常伴恶心呕吐，但一般无寒战发热，除非发生胆囊炎。可有右上腹或上腹部轻压痛，但没有腹膜炎体征。发作间期患者无不适。
尽管暴食可引起胆绞痛，但高脂饮食不是特异性诱发因素。非特异性的消化道症状，如嗳气、腹胀、饱胀感和恶心，归因于胆囊疾病是不准确的。这些症状很常见，在胆结石、消化性溃疡和功能性胃肠病中的出现率相同。
胆绞痛的严重度和发生频率与胆囊的病理变化之间不存在相关性。在没有胆囊炎时，也可发生胆绞痛。但是如果胆绞痛时间>12h，特别是伴呕吐或发热，则有急性胆囊炎或胰腺炎可能。
胆结石的诊断

• 超声检查
  

有胆绞痛的患者应怀疑胆结石。腹部超声是检测胆囊结石可选的 影像学检查 ，敏感性和特异性达95％。超声检查也可准确地发现胆泥。也可以选择CT和MRI。在其他检查不能确定时，需要进行超声内镜，其能准确发现小结石（<3mm)。
实验室检查通常没有什么帮助; 通常情况下，结果是正常的，除非发生并发症。
无症状的胆结石和胆泥通常在因其他原因进行影像学检查时偶然发现。约10％～15％的胆结石是钙化的，在X线平片上可见。
胆结石的治疗

• 对于有症状的结石：腹腔镜胆囊切除术或有时使用熊去氧胆酸溶石。
• 对于无症状的结石：期待疗法
  

大多数无症状的胆结石患者，权衡不适感、费用和择期手术的风险后，并不值得为了可能永远不会发作的疾病切除一个器官。然而，一旦出现症状，疼痛很容易复发，并可发生严重的并发症，有指征切除胆囊（胆囊切除术）。
手术
手术包括开放性或腹腔镜胆囊切除术。
开放性胆囊切除术，包括腹部切开和直接探查，是安全有效的。在无并发症时择期手术，总死亡率约为0.1％。
腹腔镜胆囊切除术是另一种治疗的选择。通过腹部的小切口使用视频内镜和设备进行操作，其创伤小于开放性胆囊切除术，它大大缩短了恢复期，减轻了术后不适，改善了腹壁美观，而不增加病残率和死亡率。腹腔镜胆囊切除术改为剖腹的发生率为4％～8％  ，主要原因是胆囊解剖难以辨识或出现并发症。高龄会增加任何手术的风险。
胆囊切除术可有效防止将来胆绞痛的发作，但对一些非特异性症状如消化不良无明显效果。胆囊切除术不会引起营养问题，术后没有特殊饮食限制。一些患者出现腹泻，通常是回肠胆盐吸收不良的表现。无症状的胆结石患者一般不需要行预防性胆囊切除术，除非有巨大结石（>3cm）或胆囊钙化（瓷化胆囊）；这些情况将增加胆囊癌的风险。
溶石
对于拒绝手术治疗或手术风险高者（如伴有其他内科疾病或高龄），可予胆酸口服数月以溶解胆囊结石。适合溶石治疗的条件是在一个有功能无梗阻的胆囊（ 胆管闪烁显像完全正常，或胆囊颈部无结石），结石小且可透光（多数为胆固醇结石）。
口服熊去氧胆酸可在6个月内溶解80%直径 <0.5厘米的微小结石。较大的结石（占绝大多数），即便使用更大剂量熊去氧胆酸溶石成功率仍低。然而，即使溶石成功，5年内也有50％患者会复发。 因此，大多数患者更喜欢腹腔镜胆囊切除术。 在病态肥胖患者通过胃旁路手术或极低热量饮食来快速减轻体重时，口服熊去氧胆酸可防止结石形成。
碎石（体外冲击波碎石术）帮助结石溶解和消除, 现在已很少应用。
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