康复基础 | 骶髂关节相关源性下腰痛，评估特异性及其关...

骶髂关节是引起下腰痛的潜在原因之一，大约1/4的下腰痛可能源于骶髂关节。另有一些研究表明，在腰椎融合术后仍然有5%-30%患者存在下腰痛，而这些疼痛的来源也是骶髂关节。

发生原因 ①这种疼痛的潜在原因可能是外伤性或非外伤性，外伤性的原因包括：骨盆环骨折，跌落造成软组织损伤，间接碰撞造成的伤害和运动劳损。②外伤性的原因是骨关节病，韧带肌肉附着点的病理改变，骨关节炎，局部感染，腰椎融合术后，妊娠，脊柱侧弯等等，其中在腰椎融合术后，有限元分析显示骶髂关节处的应力增加，同时局部的退化几率增加了2倍。此外还包括局部髂骨取骨及融合术前误诊。

查体诊断
①骨盆分离试验（ Distraction test）：病人仰卧位，向后外侧施加压力于双侧髂前上棘，从而压迫骶髂前韧带，诱发阳性体征。


②骨盆挤压试验（ Compression test ）：患者侧卧位，患侧在上，髋关节屈曲45°，膝关节屈曲90°。医生站在病人身后，通过对骨盆施加压力。该试验可应用于仰卧位或俯卧位。



③推拉挤压试验（Thigh thrust test ）：患者处于仰卧位，髋关节屈曲，直接向检查台施加压力。如果在髋关节发生疼痛，则考虑骶髂关节的病变。疼痛刺激是通过髋关节屈曲和内收来建立的。


④床边试验（Gaenslen‘s test）：病人处于仰卧位，靠近床边。将病人一侧下肢拉向腹部，使膝盖和臀部屈曲。同时（离医生最近）固定在在检查台上，通过对另一侧下肢内侧（离医生最远）髂嵴和腿部加压力。疼痛表明测试侧骶髂关节的病变。


⑤骶骨推压试验（Sacral thrust test）：病人处于俯卧位，医生将一只手放在骶骨顶端，另一只手施加直接压力。



⑥4字试验（Faber (Patrick) test）：病人处于仰卧位，医生站在病人旁边，弯曲病人的膝盖，将脚后跟放置在另一侧的膝盖。另一方面，医生确保对侧髂前上棘保持在中立位置。医生对弯曲的膝盖施加轻微的压力。

•     试验诊断准确率研究：3个及以上阳性查体试验更具有诊断价值
  

• 影像学诊断准确率
  

因此，有文章表明，刺激试验诊断骶髂关节疼痛的证据是相对均衡的，而关于影像学诊断准确性的证据是有限的，利用局部麻醉阻滞进一步诊断骶髂关节疼痛的证据是良好。

01、解剖结构和生理功能
骶髂关节由骶骨与髂骨的耳状关节面构成，在结构上属于滑膜关节，在婴儿时期关节面平坦，成年后变得不规则，髂骨面被透明的软骨覆盖，到了老年，此关节可能纤维化，甚至骨化。骶髂关节是身体较为稳定的关节，由于其不规则的关节面，并且有强大的韧带进一步的加强和固定，使它的运动很小。主要是支持躯干的重量和来自下肢传递的冲击和震荡的缓冲。

对于骶髂关节的功能受限就是我们常说的关节的错位，这可能是某种外力或其他致病因素导致的骶骨和髂骨的相对的异位，这会造成周围韧带和肌肉等软组织出现损伤，导致不能自行复位，出现关节疼痛，关节活动受限等临床症状。

02、骶髂关节运动

骶髂关节运动很小，但它的运动是比较复杂的。骶髂关节由骶骨和髂骨构成，由于其特殊性，我们在评估运动，会考虑骶骨、髂骨单独运动以及两者共同运动。有对称性运动和非对称运动以及复杂的运动。对称的点头运动和反向点头，在此运动发生在矢状面，骶骨相对髂骨的前移，表现在骶骨岬的前移位，髂骨相对骶骨，表现为髂后上棘的向后移位，两者的同时运动也能发生。反点头正好相反。对于两侧不对成的，却两侧髂骨在此运动中运动相反。发生在关节的斜向轴（穿过关节面经过耻骨联合），以右侧髂骨向后旋转为例，右ASIS表现为向后、向上，向内侧移动，左侧的髂骨正好相反，而对于髂骨的骶骨运动，表现的沿轴的一定的转动。当然我们聊到的是最简单的运动模式，还有复杂的运动，需要我们去评估。

03、骶髂关节松动手法

治疗原理：矫正骶髂关节紊乱，恢复正常生物力学结构；松解被挤压的关节面，有助于为关节提供营养；刺激关节周围的机械感受器和本体感受器，有助于放松周围的肌肉；
髂骨前部功能障碍；
体位：患者双手抱于胸前端坐于治疗床边，双腿自由置于床下。治疗师站在患者健侧。治疗师用一手固定患侧骶骨，另一手抓住患侧髂前上棘。
操作手法：治疗师相对骶骨，使髂骨向后内侧持续滑动。同时提示病人做激惹性运动。

屈伸

侧屈

旋转

髂骨后部功能障碍体位：患者坐位下，治疗师位于患者健侧，治疗师一手固定健侧的耻骨支，一手放置患侧髂后上棘。
操作手法：治疗师持续推动髂后上棘向前外侧，提示病人作激惹性运动。

体位：患者俯卧下，治疗师位于患者健侧，治疗师一手放于髂后上棘处，另一手加强。
操作手法：治疗师向前外侧持续推动髂后上棘，同时提示患者伸展运动。

髂骨上滑动体位：患者无疼痛下站立，治疗师位于患者健侧，治疗师双手交叉置于患侧髂嵴上。
操作手法：治疗师用向下滑动患侧髂嵴，同时提示病人作激惹性运动。

髂骨前倾

体位：患者无痛下站立，双臂抱于胸前，治疗师位于患者健侧，治疗师一手放于患侧髂前上棘，一手置于患侧坐骨结节。
操作手法：治疗师推动髂前上棘向后，另一手推动坐骨结节向前，提示患者作激惹性运动。

体位：患者俯卧位，治疗师位于健侧，一手固定骶骨，另一手置于患侧髂前上棘。
操作手法：治疗师将髂骨沿骶骨方向滑动，同时作伏地挺身。

髂骨后倾
体位：患者无痛站立，双臂抱于胸前。治疗师位于患者健侧。治疗师一手置于患侧耻骨支，一手置于患侧坐骨结节。
操作手法：治疗师下推髂前上棘，上推坐骨结节。提示患者作激惹性运动。

体位：患者俯卧位，治疗师站在健侧，治疗师用同侧手臂的鱼际肌置于髂后上棘处，另一手加强。
操作手法：治疗师向前推动髂后上棘，患者同时作挺身后仰。

作者感悟

我们在操作关节松动手法时，我们需要对患者进行正确的评估，这非常重要，当然我们在出现操作某一手法时无效时，请不要作无效功，及时改变手法，再好的手法也不是适合所有症状。操作手法时，我们要在无痛的情况下进行手法操作，疼痛本身并没有错，能提示我们身体结构出现问题，也是我们治疗师治疗过程中的警戒线，如果你在对患者进行关节松动时，患者出现疼痛，你必须马上停止。寻找问题，因为关节松动的机制就是扩大受限关节活动度，降低疼痛。你可能需要调整治疗平面，按压力度，滑动方向等等。对于操作体位的选择，我们尽可能的选择患者在负重下操作，换一句话说，就是患者只有在站立下疼痛，我们尽量要求在站立下作松动，这样才能立即判断手法的有效性。我们追求的是解决患者的问题，这需要精确的评估诊断，规范的手法操作。对此我需要补充一下，我们选取的正确的治疗平面，合理的角度、关节加压强度等等，不可或缺的是病人的配合，这需要你提前和病人有效沟通，这会让你的效果更加完美，病人更加信任你。最后一定要保护好自己选取适合的操作体位，用人体重力或是最省力的原则进行操作。好了，停止观望，开始治疗吧。