康复工程学--假肢学（Prosthetics）总论

假肢学（Prosthetics）--假肢学总论
   

假肢是用于截肢者为弥补肢体缺损，代偿已失肢体部分功能而制造、装配的人工肢体。
一．假肢学发展史
    假肢有着悠久的历史。1858年意大利出土了一条公元三百年左右的膝上假肢。这条假肢主要是，由木材制成，用皮革、青铜和铁加固。第一只假手出现于公元前218-201年罗马与迦太基战争中，一个将军失去一支手。他装了一支铁手，能继续战斗。
历史告诉我们，战争在推动着截肢技术，假肢学及截肢者康复事业的发展。第一次世界大战后，成千上万的截肢者促使假肢制造成为一个行业。第二次世界大战后，由于众多的截肢者对假肢功能进一步提高的要求，现代科学技术的发展，社会对残疾人事业的关注，使假肢制造从一门古老的传统手艺逐步发展成为一门与许多工程学科（机械、电子、计算机技术、生物力学、高分子材料等），医学技术相结合的学科。成为截肢者康复工作中不可缺乏之重要组成部分。
二．理想的残肢
   (一) 残肢有适当的长度，以保证有足够的杠杆力，控制假肢。
   (二) 皮肤耐压、耐磨。切口瘢痕呈线状，与骨骼无粘连。皮肤感觉正常。
   (三) 皮下软组织适当。过去截肢多采用肌肉环形切断，任其自由缩回。待肌肉萎缩后残肢呈圆锥状。现代假肢技术强调残肢与接受腔全面接触，为此人们主张用肌肉瓣覆盖骨末端。以增加承重功能。
    (四) 局部无压痛。如果有，多为神经瘤或骨刺引起，应予切除。
(五) 残肢侧关节无畸形，有良好的功能和肌力。
(六) 残肢定型：一般截肢后，由于出血，淋巴、静脉回流障碍常引
起残肢肿胀，随着肿胀消失，肌肉萎缩使残肢体积变小。经过一段时间残肢体积停止变小，谓之残肢定型。临床上常以间隔二周，残肢同水平部位周长值相同时，做为残肢定形的标志，也做为订制永久性假肢的标志。残肢自然定型需半年以上。使用一些促进残肢定型的方法后可将残肢定型时间缩短为2-3个月。
三．假肢装配前的准备
    (一) 心理学治疗
截肢对截肢者精神上的打击往往超过身体上的打击。性格内向的截肢者多表现得孤独、忧郁、自悲、寡言、甚至轻生。外向的截肢者多表现出烦躁不安。
心理学治疗目的是使截肢者精神处于稳定，松弛状态，使其树立独立生活，回归社会的信心。主要方法是鼓励和实例教育。应当帮助他们尽早接触已使用假肢的人。加强社会交往，以克服心理上的障碍。
心理学治疗绝不只是心理学工作者的事，也是康复治疗组全体成员及其家属，亲友和社会的责任。
(二) 术后体疗
1．大腿截肢术后：
术后1-3天：开始呼吸练习；
术后4天：开始为残肢作柔和的被动运动（以被动髋关节内收，后伸运动为主）。健肢开始主动运动。
术后6天：开始练习残肢髋关节主动后伸运动。大腿截肢后由于髋关节运动肌肉肌力不平衡，残肢髋关节经常会出现屈髋，外展畸形。屈髋，外展畸形能严重地影响使用假肢。为了预防畸形，术后应注意切勿垫高残肢末端。另外，每日让截肢者至少俯卧2次，每次30分钟。
术后14天：残肢一般已愈合良好，可进行假肢装配前的专门的髋关
节伸肌及内收肌训练，同时应对躯干、健侧下肢、双上肢进行训练。截肢者在游泳池内训练不但能改善全身和残肢局部功能，而且会帮助残疾人克服心理方面障碍。
术后21天：可以开始残肢肌肉的阻抗性练习。训练不能过份，否则可以引起伤口裂开。
2．小腿截肢：体疗方法与上述相似。区别在于对小腿截肢者应以训练残肢膝功能为主。长残肢的截肢者屈膝成形超过150，将会影响使用假肢。
对老年小腿截肢者应注意术后加强残侧的髋功能的训练。这是由于老年人腰椎代偿功能减少，一旦出现严重屈髋畸形，既使膝关节可以伸直也不能用假肢步行。
    3．双大腿、双小腿截肢：除上述原则外都应注意加强双上肢（手、肘、肩）功能训练，为使用拐杖准备条件。
   (三) 减少残肢水肿和促进残肢定型的方法
    1、弹力绷带的使用：使用中应注意，
    1）必须有弹力。
    2）拉伸不宜过大，一卷不够时可以端对端缝合，连用。弹力丧失的需要更换。
    3）缠绕时要使残肢末端有足够压力，一定要避免环状缠绕所引起的止血带作用。
    4）内衬垫或套越少越好。
    2、有收缩能力的袜套：主要有二种。一种是国内通用的弹力尼龙残肢袜套。这种袜套弹力差，不吸汗，效果不如弹力绷带。另一种是棉纱包绕橡筋所组成的弹力袜套。效果较好，但较贵。
3、环境控制治疗法（Controlled Environment Treatment,CET)
    CET系统开发于英国，由一个空气消毒、空气压力、温度、湿度控制
装置，软管和一个透明的PVC治疗袋构成。术后将没有包扎的残肢直接放入袋中。PVC袋有特殊的密封口，袋内气压交替地变化，使残肢在无菌环境下，改善血运，促进创口愈合。CET系统主要优点是消除残肢疼、水肿效果好，便于观察伤口，伤口周围无菌、干燥防止感染。缺点是使用了机械设备不利于早期下床。当皮肤有感染，急性期血栓形成或气压治疗出现疼痛时，禁忌使用。
    (四) 临时性假肢：是一种结构简单，制造容易，制造快，价格便宜的假肢。目前国内残肢接受腔多用石膏绷带制造。使用时残肢上套用残肢专用袜套。随着残肢水肿的减少，增加残肢套的层数以调节接受腔的容量。术后2-3周伤口愈合良好，即可装配临时性假肢。一般下肢临时假肢需使用到残肢定型，再订制永久性假肢（或称正式假肢）。早期使用下肢临时性假肢有如下好处：
1、早期训练站立，步行对截肢者是非常好的心理治疗。
    2、减少残肢肿胀，加速残肢定型。
3、在临时假肢使用中，选择假肢装配的最佳方案和了解个人的装配特点，以保证永久性假肢装配质量。
4、早期开始假肢使用训练，为永久性假肢训练使用奠定了良好的基础。
六十年代以来，国际上出现了手术后即刻安装临时性假肢，亦称为硬绷带技术。这种假肢，首先是在术后的伤口敷料处，残肢周围覆盖厚的软质的聚氨酯泡沫塑海绵，然后用石膏绷带包扎。待硬化后，以此石膏套为残肢接受腔，组装假肢。这种最早期，最积极的假肢安装使病人麻醉苏醒后，就发现已装好假肢，从而得到心理上的安慰。同时可避免残肢肿胀。但由于术后伤口观察难，增加了感染的机会。
四．假肢分类
(一) 按结构分：
1、壳式假肢，亦称外骨骼假肢（exoskeletal Prosthesis）。
2、骨骼式假肢（Endoskeletal Prosthesis）亦称内骨骼假肢。
(二) 按安装时间分：
1、训练用，临时假肢（Temporary Prosthesis）；
2、永久性假肢（Permanent Prosthesis）
(三) 按功能分：
1、上肢假肢
    (1) 装饰用上肢假肢
(2) 作业用上肢假肢
(3) 功能性上肢假肢
2、下肢假肢
(1) 作业用下肢假肢
    (2) 常用下肢假肢
(3) 运动专用假肢
    (四) 按截肢部位分：
1、上肢假肢
1）肩胛带离断
                 ————————肩离断假肢
   肩关节离断      
2）上臂截肢      ————————上臂假肢
3）肘关节离断     ————————肘离断假肢
4）前臂截肢      ————————前臂假肢
5）腕关节离断     ————————腕离断假肢
6）经掌骨截肢     ————————掌骨截肢假手
7）截指          ————————假手指
2、下肢假肢
1）半骨盒切除
2）髋关节离断     ————————髋离断假肢
3）大腿截肢
  （极短残肢）
4）大腿截肢      ————————大腿假肢
5）膝离断        ————————膝离断假肢
6）小腿截肢      ————————小腿假肢
    7）悉姆截肢      ————————悉姆假肢
8）比罗果夫截肢
9）包爱得截肢     ———————AFO假半脚  
                               （支架假半脚）
10）邵帕特截肢
11）利士弗兰克截肢
12）经跖骨截肢      ———————靴形假半脚
    13）截趾           ———————假脚趾
3、按驱动假肢的动力来源
1）        自身动力假肢
2）        外部动力假肢
    (1) 电动假肢
(2) 气动假肢
五、假肢制造主要用材
传统假肢是由钢制部件与皮革，木材或铝合金制成。按不同的用材假肢可分为皮腿、木腿、铝腿。现代假肢主要用材有：金属、木材、皮革、织物、塑料材料。各种塑料材料的广泛使用是假肢现代化的重要标志。广泛应用的有：尼龙、丙烯酸树脂、不饱和聚酯树脂、聚丙烯板、聚乙烯板、聚氨酯泡沫塑料、硅橡胶、增强纤维等等。
六．截肢者康复协作组
截肢者康复需要多方面康复技术的合作，这一概念是第二次世界大战以后发展起来的。目前，国际上截肢者康复多以协作组(Amputee Clinic Team)形式工作。协作组的主要任务是共同制订截肢者的全面康复治疗方案，假肢处方和进行初检、终检、随防。协作组成员应包括截肢者本人，熟悉假肢学和外科手术医生，有经验的假肢技师、物理治疗师、作业治疗师、社会工作者、职业顾问等专业康复治疗人员

    

这里应强调的是截肢者参加协作组的重要性。截肢者不但应该是参与者而且应当是协作组工作凝聚力的核心，也只有在全心全意为截肢者着想，为截肢者服务的中心思想指导下，才能做好截肢者康复、假肢装配工作。
  七．假肢处方
  截肢者，经过一系列假肢装配前的准备训练，临时性假肢安装，残肢定型后，即可更换为永久性假肢。一个好的永久性的假肢处方，应该是由截肢者康复协作组与截肢者本人，及其家属共同商讨决定的。这里应该强调截肢本人参与的重要性。这样能帮助康复工作者深入了解截肢者的需要和可能，又能帮助截肢者了解现代假肢的技术局限性。
  假肢处方的讨论，应当从需要，还是不需要假肢开始。如果不安装对功能恢复更有利，则应劝病人服从这一决定。
  假肢处方的内容应该包括假肢品种，主要技术尺寸（如假肢长度，膝关节高度），主要部件选择，装配中特殊的技术要求。
  影响假肢处方的因素很多。包括：截肢者的全身情况，性别，年龄、残肢条件、关节功能、生活环境、交通条件、文化程度、将来职业可能、假肢费用来源，假肢更换与维修条件等因素。这些因素，应当给予统一考虑。
  八．假肢产品质量检查   
  假肢的检查、评价工作有三个方面：
      (一) 工程学检查、评价：
      假肢作为一类工业产品，由我国国家技术监督局同民政部、中国残联共同组成有康复工程产品国家级标准化检测委员会制定了工业质量标准，由检测站负责检测各种假肢部件。
      (二) 生物力学检测：
  我国目前做得不多，中国康复研究中心生物力学室已开始此项工作。
  (三) 临床适合检查和评价：
  这一检查分初检和终检二个阶段。检查内容二者相似。初检是假肢初步组装、试样、调整后的检查，初检时的假肢是半成品，便于修改，费用损失少。只有通过初检的假肢才能交截肢者进行训练性使用。终检是全部完成产品的临床使用检查，通过后方可交付截肢者使用。只有截肢者，医生、假肢技师、PT、OT、密切合作，经过反复、仔细、耐心地试样，调整、检查、修改才能把假肢装配好。
  九．假肢的使用训练
      (一) 上肢假肢的使用训练
      1、教会病人自行穿脱假肢：双侧上肢截肢者，自行穿脱比较困难，但经过训练仍是可能的。   
      2、假肢基本功能的操作训练：使前臂截肢者能在不同的屈肘位控制开手，闭手。使上臂截肢者能正确地、熟练地通过牵引线控制屈肘，伸肘，开手，闭手。
  3、日常生活和工作能力的训练：包括握取、捏取、钩取各种日常生活用品。使病人自己能穿衣、拿杯喝水、执笔写字、刷牙、吃饭、划火柴、大小便等。训练用假肢手配合健手工作，可以逐步扩大假肢使用范围。
      (二) 下肢假肢使用训练
  1、        正确地穿戴假肢：小腿截肢者，应注意残肢穿入接受腔后使股骨
  内髁中心与膝关节铰链中心相对应，残肢的承重部位与接受腔相符合。大腿截肢者，应注意使残肢穿入接受腔，立时能坐骨结节部位承重，然后再固定悬吊装置。
      2、站立平衡训练：通常是从扶着双杠或双拐练习假肢与健肢均衡承重开始，然后练习身体重心移动和单侧肢体站立而保持平衡。
      3、步行基本功能训练：应强调步态。正常的步态应当是：步幅、节奏均匀；身体重心摆动对称；沿着直线前进时，两足跟落地的横向间距不应大于10公分。初装假肢的病人，开始练习步行时，可扶双杠或双拐练习。熟练后则自己面对镜子，沿着地上划好的步行直线，按拍节器的节奏进行练习。训练中，步幅可以由小逐渐加大，节奏可以由慢逐渐加快，逐步接近正常步态。
  4、各种不同地面上的步行训练：如上、下台阶或楼梯；上、下公共汽车；在斜坡道路、砂地。碎石路面上行走，以适应不同的生活工作环境。  

  

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